Hoe zinvol is longkankerscreening?

Het Erasmus MC coördineert een nieuwe studie (‘4-in-the-lung-run’) naar de effectiviteit van het screenen van (ex-)rokers op een vroeg stadium van longkanker. Er is ook kritiek op het onderzoek. ‘Dit is dweilen met de kraan open als er niet gelijktijdig krachtig op echte preventie wordt ingezet’, zegt arts maatschappij + gezondheid Catrien Schimmelpenninck.

De studie is een vervolg op het Nederlands-Leuvens longkankerscreeningsonderzoek (Nelson) dat in 2003 startte en waarvan de resultaten begin 2020 in NEJM verschenen. Van de ruim dertienduizend mannen die meededen, tussen 50 en 75 jaar, kreeg de helft in ruim vijf jaar vier keer een long-CT-scan, met intervallen van één, twee en tweeënhalf jaar; de andere helft werd niet gescreend. Een van de conclusies van Nelson was dat screening bij matige en zware rokers de sterfte door longkanker onder mannen met bijna 25 procent kan reduceren. Na minimaal tien jaar follow-up stierven in de gescreende groep namelijk 160 mannen aan longkanker en in de contro

legroep 210. Een van de kritiekpunten op de studie was dat de sterfte aan andere ziektes dan longkanker, de ‘all-cause-mortality’, in de gescreende en ongescreende groep gelijk was: 868 versus 860. Hoogleraar evaluatie van vroegopsporing van ziekten Harry de Koning (Erasmus MC) gaf als reactie dat de steekproefomvang dan vele malen groter had moeten zijn en dat de sterfte aan longkanker wel degelijk afneemt.

Kosteneffectiever

De nieuwe studie onderzoekt primair of deelnemers aan longkankerscreening na een eerste negatieve CT-scan verantwoord toe kunnen met een tweejaarlijks interval voor de volgende CT-scan (interventiegroep) of dat toch een jaarlijks interval beter is (controlegroep). In Nederland ontvangen 400 duizend mannen en vrouwen van 60 tot 79 jaar een vragenlijst aan de hand waarvan bepaald wordt of zij voldoen aan de criteria van zware (ex-)rokers, met als doel om zevenduizend mensen te includeren. ‘Het doel is om te beoordelen of het met minder intensieve screening veilig genoeg is om voordelen te behouden, maar tegelijkertijd nadelen voor het individu en de kosten van longkankerscreening te verminderen’, aldus Carlijn van der Aalst, onderzoeker van de studie. ‘De Nelson-studie liet al zien dat screening effectief kan zijn, maar we verwachten op deze manier te laten zien dat het kosteneffectiever kan.’ De Gezondheidsraad heeft de studie beoordeeld, omdat proefbevolkingsonderzoek valt onder de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo).

Schadelijk

Yolanda van der Graaf, emeritus hoogleraar epidemiologie (UMC Utrecht), vindt deze vervolgstudie onnodig, aangezien al duidelijk is dat screening niet zinvol en wel schadelijk is. ‘De Nelson-studie was op zich een mooie studie, maar de conclusies waren teleurstellend en de deelnamebereidheid was zeer laag. Slechts vijftig minder overlijdens aan kanker, terwijl er 600 duizend mensen zijn uitgenodigd voor de studie. En nu geeft de Gezondheidsraad de wetenschappers het voordeel van de twijfel, terwijl ze zelf ook vraagtekens zetten bij de steekproefomvang en de haalbaarheid van deze nieuwe studie.’ Van der Aalst reageert: ‘De bereidheid om mee te doen aan een wetenschappelijk onderzoek of aan een bevolkingsonderzoek, als dat op termijn zou worden ingevoerd, is niet hetzelfde. Uit pilots in onder andere het Verenigd Koninkrijk blijkt dat de bereidheid wel degelijk acceptabel is en vergelijkbaar met andere studies. En ook verwachten we dat doordat mensen zich online kunnen aanmelden de bereidheid hoger is.’

Daarnaast vindt Van der Graaf dat het aantal foutpositieven in de Nelson-studie te hoog was. Van die ruim 22 duizend CT-scans testten er uiteindelijk 467 positief (2,1%), wat leidde tot 203 langs deze weg ontdekte gevallen van longkanker; 264 gevallen waren dus foutpositief. Van der Aalst: ‘Foutpositieven zijn helaas niet te voorkomen, maar eerst wordt altijd een extra CT-scan gedaan en daaruit blijkt dat een deel dan ook weer direct gerustgesteld kan worden.’

Collectieve maatregelen

Catrien Schimmelpenninck (arts maatschappij + gezondheid) is geen tegenstander van deze studie, maar zou vooral willen zien dat gelijktijdig wordt ingezet op échte preventie. ‘Met vroegopsporing alleen blijft het dweilen met de kraan open. De overheid moet collectieve maatregelen nemen om te voorkomen dat mensen überhaupt starten met roken. Dat is pas echt preventie. De overheid heeft zelf een rol in het veranderen van de acceptatie van tabak, in plaats van preventie vooral te zien als een individuele verantwoordelijkheid of een taak van huisartsen. Verboden en prijsverhogingen zijn effectief. Zo zagen we ook dat het rookverbod in de trein, de horeca en rondom ziekenhuizen bijvoorbeeld wel degelijk effect heeft op acceptatie en daarmee het aantal rokers. Maar helaas worden dat soort maatregelen vaak als betuttelend gezien.’ Van der Aalst vindt dat die maatregelen óók genomen moeten worden. ‘Maar ook dan kan screening nog steeds iets betekenen, zeker aangezien blijkt dat de helft van de te screenen groep al wel gestopt is. Bovendien zal screening gepaard moeten gaan met individuele rookstopondersteuning, wat we in deze studie ook gaan onderzoeken.’

Goede lobby

Van der Graaf pleit ervoor dat het geld aan deze studie anders besteed gaat worden. ‘We hebben zoveel problemen in de zorg, denk aan de wachtlijsten in de ggz of tekorten in de ouderenzorg.’ Ze vreest echter dat over een paar jaar deze screening wel degelijk ingevoerd gaat worden, ongeacht de uitkomsten. ‘Heel vaak gaat het er meer om wie een goede lobby kan voeren, in plaats van wat de wetenschappelijke uitkomsten precies zijn. Er is in de wetenschappelijke wereld zoveel belangenverstrengeling, dat is echt een groot probleem. Vaak legt een wetenschapper zich jarenlang toe op een onderwerp, ook omdat je anders geen subsidie krijgt bijvoorbeeld, en kijkt niet naar het grote plaatje. Screening wordt gezien als: dan doe je tenminste iets. Maar de nadelen zijn zo groot.’ Van der Aalst bestrijdt dit: ‘Er is een duidelijke tabakslobby, maar wij als onderzoeksteam voeren geen lobby. Wij willen vooral goed onderzoek doen en tot nu toe laten studies zien dat screening wel degelijk de gezondheidswinst kan vergroten.’