Hoe de coronacrisis leerde dat samenwerken loont

Op de afdeling waren daarom de twee ziekenhuisartsen en een bijna klare ziekenhuisarts het aanspreekpunt voor organisatorische, logistieke en ­generalistische zorgproblemen. Op deze manier werd op fysieke consulten aan het bed bespaard, van belang gezien de schaarste in persoonlijke beschermingsmiddelen. Bij de stijging van het aantal artsen op de cohortafdelingen zorgden zij voor de juiste informatievoorziening bij noodzakelijke aanpassingen in protocollen, vastgesteld door het BET. Daarnaast regelden zij in overleg met het BET, Medisch Inzet Team (dat zorgt voor voldoende geschoolde artsen voor de coronazorg) en de corona-artsenpool, een evenwichtige artsenbezetting tijdens iedere dienst, omdat zij goed zicht hadden op de benodigde zorg. Ook waren ze betrokken bij het selecteren van patiënten voor overplaatsing.

Voortzetten

Vanuit de betrokken vakgroepen werd de intensieve samenwerking als erg positief ervaren. Gezamenlijk op specialisten­niveau direct kijken naar de casuïstiek leidt tot sneller acteren en schakelen door de korte lijnen. Op onderlinge consulten kon worden bespaard. Het is gebruikelijk dat zeker bij oudere patiënten met multimorbiditeit, die worden opgenomen voor één specialisme, meerdere specialisten en zorgverleners worden geconsulteerd. Consulten worden vaak uitgevoerd door een arts-assistent die dit overlegt met het staflid, waarna terugkoppeling volgt aan de consult vragende arts-assistent, die dit weer overlegt met diens supervisor. Een ‘normaal’ consult bevat dus vaak meerdere overlegmomenten.

Als positief neveneffect resulteerde de samenwerking tijdens de coronaperiode in meer waardering voor elkaars vak en in efficiëntere tijdsbesteding.

Om dit alles na de coronacrisis voort te kunnen zetten, ontstond het idee voor een nieuwe multidisciplinaire afdeling waarin de vier vakgroepen gezamenlijk zorg leveren en waarbij de ziekenhuisarts als generalist de zorg coördineert en uitvoert. Het plan voor deze Intensieve Samen­werking Afdeling (ISA) werd uitgewerkt en een maand na het sluiten van de laatste cohortafdeling is dit gerealiseerd.

Het streven is om binnen 48 uur een behandelplan te hebben

Meer dialoog

Op de ISA liggen patiënten met beschouwende multiproblematiek waarbij het duidelijk is dat er meerdere behandelaren nodig zijn. Bijvoorbeeld de benauwde patiënt, die naast een exacerbatie COPD zich ook presenteert met decompensatio cordis en ontregeling van de diabetes. Of de patiënt die is gevallen en ook koorts zonder duidelijke focus heeft en een delier. De dag van de ziekenhuisarts begint met het lopen van spoedvisite langs instabiele patiënten. Vervolgens vindt vroeg in de ochtend aansluitend aan de overdracht van de betrokken specialismen tussen 9.00 en 10.00 uur (in de weekends om 11.30 uur) een behandelteamoverleg plaats. De ­ziekenhuisarts brengt hierbij de patiënten in en de ­cardioloog, internist, klinisch geriater en longarts geven elk ­vanuit hun eigen expertise inbreng voor het behandelplan. De patiënt wordt opgenomen voor het specialisme dat hem op de SEH, veelal op verzoek van de huisarts, ontvangt. Op de ISA wordt laagdrempelig van hoofdbehandelaar gewisseld tijdens het behandelteamoverleg, afhankelijk van de problematiek die op de voorgrond staat. Er is meer ruimte voor dialoog dan voor discussie. Als er een behandelplan is, wordt besproken of de patiënt op de ISA blijft of wordt overgeplaatst naar een andere afdeling. Er wordt naar gestreefd om binnen 48 uur een behandelplan te hebben.

Na het behandelteamoverleg, start de visite door de ziekenhuisarts. Indien nodig vindt beoordeling van patiënten samen met de specialisten plaats. Nieuwe opnames worden altijd samen met de specialist gezien.

Doordat in het behandelteamoverleg direct overleg met de ­specialist plaatsvindt, worden consulten bespaard. Tevens wordt aanvullende diagnostiek al vroeg op de ochtend aangevraagd, wat resulteert in een snellere doorstroom. Driemaal per week vindt er een multidisciplinair overleg plaats onder leiding van de ziekenhuisarts. Paramedici, diëtetiek, transfermedewerkers en verpleging participeren ook in dit overleg. Iedere patiënt komt kort aan de orde om te inventariseren of bespreking van de patiënt geboden is. Redenen om de patiënt te bespreken zijn bijvoorbeeld: bepalen welke zorg het meest geschikt is na de ­ziekenhuisopname en adequate informatieoverdracht naar de eerste en derde lijn. Daarnaast heeft de verpleging iedere ochtend een kort overleg met het nazorgteam. Hierdoor wordt de nazorg snel opgepakt en voorkomen we dat patiënten langer in het ­ziekenhuis moeten blijven omdat de nazorg nog niet rond is.

Uniek

De visie van de ISA is dat de patiënt centraal staat en dat de zorg om de patiënt heen wordt georganiseerd. Natuurlijk bestaan er al langer afdelingen die multidisciplinair samenwerken, zoals de acuteopnameafdeling in ziekenhuis Bernhoven, waar ook ­ziekenhuisartsen een centrale rol spelen en geriatrische trauma-units. Hierbij kijkt de orthopeed/chirurg naar het snijdende deel en de geriater naar het beschouwende deel. Maar het unieke aan de ISA is dat het een volwaardige interprofessionele afdeling is waarbij de zorg rondom de patiënt is vormgegeven. Daarvoor is er een uitgebreid behandelteam gevormd, bestaande uit artsen van verschillende disciplines, paramedici en verpleegkundigen met diverse achtergronden, die structureel overleggen. Zij werken over de grenzen van het eigen vakgebied heen. Deze afdeling functioneert vanuit de gedachte dat de wens en de behoefte van de patiënt de koers bepalen, waarbij management en regels deze koers ondersteunen, in plaats van andersom.

Werklast

Momenteel zijn er twee ziekenhuisartsen werkzaam op de ISA, samen met wisselend een ervaren aios van de betrokken specialismen, als ‘floormanager’. Ook kunnen ouderejaarsaiossen worden ingeschakeld voor het aanleren van supervisie door deel te nemen aan het behandelteamoverleg. Daarbij lijkt de ISA een ideale plek voor interprofessioneel opleiden. Momenteel wordt dit project financieel mogelijk gemaakt door een subsidie. Voor de continuïteit is het van belang dat er structurele financiering komt voor meerdere ziekenhuisartsen.

Uit de tussentijdse evaluaties kwam naar voren dat de verpleegkundige werklast een probleem is. De patiëntenpopulatie bestaat hoofdzakelijk uit ouderen met multimorbiditeit met vaak cognitieve problemen, die mede vragen om de nodige nazorg, te regelen middels frequente overlegmomenten met nazorgteams en mdo’s. Daarom is besloten om tijdens de dagdienst en avonddienst de verpleegkundige bezetting uit te breiden en te werken met een buddysysteem.

Patiënten waar­deren de snelle diagnostiek en de duidelijke communicatie

Meerwaarde

De medewerkers die betrokken zijn bij de ISA, zijn erg enthousiast, en patiënten zeggen dat ze de snelle diagnostiek, de duidelijke en eenduidige communicatie waarderen. Op de langere termijn zal de mogelijke meerwaarde van deze pilot zowel kwalitatief als kwantitatief worden geëvalueerd. Dit door middel van enquêtes en interviews en daarnaast aan de hand van kwantitatieve maatstaven zoals ligduur, heropnames en het aantal overige intercollegiale consulten.

Bij een tussentijdse analyse van de 167 ISA-patiënten (longziekten 38, interne 58, geriatrie 61 en cardiologie 10) die de afgelopen maanden opgenomen zijn geweest, lijken de eerste resultaten op doelmatigheid positief. De ligduur van de patiënten op de ISA is mediaan vijf dagen, tegenover zeven dagen voor de controlegroep bestaande uit patiënten voor wie geen plaats was op de ISA (p < 0,05). Het totaalaantal intercollegiale consulten nam eveneens significant af. Het aantal patiënten zonder intercollegiaal consult steeg van 60 naar 79 procent en het aantal patiënten met twee of meer consulten daalde van 18 naar 6 procent. Voor het aantal her­opnames werd (nog) geen significant ­verschil gevonden.

De ISA richt zich op een specifiek thema, namelijk ‘onbegrepen probleem beschouwend’, maar een dergelijk model kan ook van toepassing zijn op andere thema’s, zoals buikproblematiek of oncologische zorg. Als het een relatief prevalent probleem is dat vaak vakoverstijgend is, leent het zich voor een samenwerkingsmodel waarbij ‘naast elkaar’ wordt omgezet in ‘met elkaar’. 

Tijdens de eerste covid-19-golf werkten in het Jeroen Bosch ­Ziekenhuis specialisten van allerlei disciplines nauw samen, waarbij de ziekenhuisarts een centrale rol speelde. Een waardevol model, dat ook na de pandemie voortzetting verdient.

auteurs

dr. Annemarie den Harder, ziekenhuisarts KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis

Margot van Ingen, ziekenhuisarts KNMG, Jeroen Bosch Ziekenhuis

dr. Karen Keijsers, klinisch geriater en klinisch ­farmacoloog, Jeroen Bosch ­Ziekenhuis

Paetrick Netten, internist-opleider ziekenhuisgeneeskunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis

contact

p.netten@jbz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl