Inloggen
Laatste nieuws
ouderengeneeskunde

Het ziekenhuis uit, en dan?

Ontslagplanning moet al bij opname beginnen

2 reacties
Getty Images
Getty Images

Een eerstelijnsverblijf? Geriatrische revalidatiezorg? Een verpleeghuis? Of toch naar huis met wat meer hulp? Ervoor zorgen dat een patiënt na ziekenhuisopname tijdig op de juiste plek belandt, blijkt nog steeds een uitdaging. Hoe organiseer je dat?

Een 87-jarige man wordt vanaf de Spoedeisende Hulp opgenomen op de afdeling Geriatrie vanwege een achteruitgang van de nierfunctie na een val. Er is geen familie of professionele hulp betrokken in de thuissituatie. De patiënt ontwikkelt tijdens opname een delier. Vanwege slikstoornissen krijgt hij sondevoeding. De fysiotherapeut komt in consult vanwege deconditionering. Na ongeveer twee weken is de patiënt voldoende hersteld en heeft hij geen ziekenhuiszorg meer nodig. Waar moet hij naartoe na de ziekenhuisopname en hoe kan dat het beste georganiseerd worden?

Hogere druk

‘De doorstroming van ziekenhuispatiënten naar een verpleeghuis blijft onvoldoende.’ Het had zo een citaat uit de afgelopen coronapandemie kunnen zijn, maar het staat in een artikel uit 1990.1 De toegenomen levensverwachting in combinatie met de toegenomen zorgvraag, de bezuinigingen en personele tekorten in thuiszorg, verpleeg- en revalidatiehuizen leiden tot hogere druk op de ziekenhuisbedden. Ondanks dat de doorstroom enorm verbeterd is door allerlei initiatieven de afgelopen dertig jaar, blijft de uitdaging van effectieve samenwerking in de keten actueel.

Om continuïteit van zorg in de gehele zorgketen te bieden zijn sinds 2000 transferverpleegkundigen actief. Transferzorg is als expertise­gebied opgenomen in de landelijke beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland.2 Kennis van de verschillende opties voor vervolgzorg in het complexe zorglandschap met bijbehorende financiering en wet- en regelgeving is essentieel voor iedere zorgverlener. Aan de hand van een analyse van onze eigen afdeling bieden we een overzicht en handvatten om goede en tijdige uitplaatsing te organiseren.

Gegevens verzameld

In oktober en november 2021 zijn de gegevens verzameld van alle patiënten die gedurende deze periode werden opgenomen op de afdeling Klinische Geriatrie van het UMC Utrecht. In totaal ging het om 39 opnames, verwezen door 34 verschillende specialisten met een regiospreiding van 90 kilometer. Zes patiënten werden geëxcludeerd vanwege overlijden (vijf) of overname binnen het ziekenhuis (één). De gemiddelde ligduur van de overige patiënten betrof 9,6 dagen (1-55 dagen). Dit is representatief voor heel 2021. De periode tussen medisch klaar en daadwerkelijk ontslag was gemiddeld 3,1 dagen (0-22 dagen). In het kader van passende zorg, beddendruk en kostenbeheersing is het wenselijk om deze periode zo kort mogelijk te houden.

Zeven patiënten gingen met ontslag op de dag dat zij medisch klaar waren. Bij vijf van deze patiënten was er geen aanpassing van de thuiszorg nodig en bij de overige twee was tijdige communicatie met huisarts en familie een belangrijke factor voor tijdig ontslag.

Oorzaken voor langere ziekenhuisopname bleken de opname-indicatie (n = 6, ‘het zorgprobleem zonder acute somatische problemen’), commu­nicatie (n = 12, verwachtingsmanagement met patiënt en familie, overdracht tussen zorgverleners) en beperkte capaciteit bij partners in de keten (n = 12).

Ontslagplanning

Voor duurzame oplossingen voor deze problemen is het essentieel dat zorgverleners al bij opname beginnen met ontslagplanning. Ontslag pas in gang zetten op het moment dat de patiënt medisch gezien ontslagklaar is, leidt tot onnodige verlenging van ziekenhuisopnames.

Het gebeurt regelmatig dat de familie bij ziekenhuisopname aangeeft dat het thuis niet meer gaat. Men verwacht dan dat er vanuit het ziekenhuis een instelling voor langdurige zorg of andere oplossing georganiseerd wordt. Vaak gaat het om oudere patiënten bij wie de familieleden of andere mantelzorgers steeds meer problemen ervaren in de thuissituatie en het SEH-bezoek de laatste druppel is. Een inventarisatie van betrokken zorg (zowel mantelzorg als professionele zorg) direct bij presentatie geeft tijdig inzicht en helpt om passende zorg te organiseren. In steeds meer regio’s kan de arts direct op de SEH een transferverpleegkundige inschakelen of contact opnemen met een zorgcoördinatiecentrum, zodat wanneer opname niet nodig blijkt, gezocht kan worden naar een tijdelijk verblijf, zoals een eerstelijnsverblijf of crisisbed in een verpleeghuis.

Ontslag naar huis is vaak mogelijk, waarbij in sommige gevallen uitbreiding van zorg nodig is. In veel regio’s zijn er afspraken over thuiswonende ouderen met complexe problemen, om laagdrempelig een specialist ouderengeneeskunde of een mobiel geriatrisch team in te kunnen schakelen. Een mobiel geriatrisch team bestaat onder andere uit een verpleegkundige, een verpleegkundig specialist of physician assistant, een specialist ouderengeneeskunde, geriater of internist ouderengeneeskunde al dan niet aangevuld met een psycholoog en fysiotherapeut. Op deze manier probeert men tijdig te interveniëren en een (nieuwe) ziekenhuisopname te voor­komen.

Als ontslag naar huis na opname in het ziekenhuis niet kan, zijn er verschillende mogelijke trajecten, afhankelijk van de zorgbehoefte en het te verwachten herstel (zie kader en figuur). Een goede en tijdige inschatting hiervan vraagt nauwe samenwerking tussen hoofdbehandelaar, paramedici en transferverpleegkundige.

Het gebeurt regelmatig dat de familie bij ziekenhuisopname aangeeft dat het thuis niet meer gaat

Niet naar huis: wat zijn de mogelijkheden?

Tijdelijke zorgvormen

Wanneer er tijdelijk een medische noodzaak is voor opname in een verpleeghuis, zonder multidisciplinaire revalidatiedoelen, kan een eerstelijnsverblijf aangevraagd worden. Hiervoor moet de verwachting zijn dat de patiënt op korte termijn zal herstellen en weer zelfstandig thuis kan functioneren. De medische zorg in een eerstelijnsverblijf bestaat uit zorg zoals huisartsen die plegen te bieden en wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Ook een zorghotel kan dan een oplossing bieden.

Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) is revalidatie in een verpleeghuissetting. Om hiervoor in aanmerking te komen dienen multidisciplinaire behandeldoelen met betrokkenheid van minimaal twee para­medische disciplines te zijn opgesteld. Voorwaarde is dat de patiënt na afronding van de GRZ weer naar huis kan, maar wanneer dit ondanks langdurige revalidatie (streven binnen drie, te verlengen tot maximaal zes maanden) niet mogelijk blijkt, is uitplaatsing naar een verpleeghuisplek een optie. GRZ-instellingen worden getoetst op het percentage patiënten dat na GRZ met ontslag naar huis kan. Als zij daar niet aan voldoen, heeft dit financiële consequenties voor de organisatie. Hier ligt een grote verantwoordelijkheid voor het multidisciplinaire team om helder en transparant de verwachtingen van het revalidatieproces in kaart te brengen, zodat de zorgketen niet onnodig verstopt raakt door onjuiste inschattingen aan het begin. De transfer­verpleegkundige heeft de expertise om in deze fase de juiste vragen te stellen aan betrokkenen.

Medisch-specialistische revalidatie vindt plaats in een revalidatiecentrum of poliklinisch. Een revalidatiearts stelt de indicatie hiervoor. Het gaat om intensieve multidisciplinaire revalidatie, voornamelijk gericht op patiënten jonger dan 65 jaar, gebaseerd op het niveau van functioneren vóór opname.

Permanente zorgvormen

Als er onplanbare zorgvragen zijn (bijvoorbeeld vallen, toiletgang) en de patiënt niet zelf kan alarmeren of wanneer er sprake is van gevaarscriteria die niet door uitbreiding van zorg in de thuissituatie te ondervangen zijn, is het zaak een instelling waar 24 uur per dag toezicht is te overwegen.3 Voor opname in een verzorgings- of verpleeghuis is een toekenning van een zorgzwaartepakket door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) nodig. Het CIZ is een onafhankelijke organisatie en gebruikt objectieve criteria om te toetsen of de patiënt in aanmerking komt voor langdurige zorg. De medische diagnose en mate van zorgafhankelijkheid bepalen welk zorgzwaartepakket geschikt is.

Verzorgingshuizen bieden een combinatie van wonen en lichte zorg, bijvoorbeeld hulp bij dagelijkse handelingen. Vaak biedt een verzorgingshuis ook activiteiten en gezamenlijke maaltijden. Tegenwoordig is de zorg gescheiden van de woning; de huur is voor eigen rekening en de zorg wordt vergoed vanuit de zorgverzekering of de Wet langdurige zorg. Verzorgingshuizen worden tegenwoordig meestal een woonzorgcentrum of woonzorgcomplex genoemd.

Verpleeghuiszorg is bedoeld voor mensen die intensieve verzorging en medische zorg nodig hebben. Deze zorg wordt vergoed vanuit de Wet langdurige zorg, die verschillende zorgzwaartepakketten kent. De medische diagnose (somatiek, cognitie) en mate van zorgafhankelijkheid bepalen welk zorgzwaartepakket geschikt is.

Als de verwachting is dat er nog enig herstel mogelijk is, maar ontslag naar huis niet meer haalbaar is, kan een Wlz-indicatie met zorgzwaartepakket 9b worden aangevraagd. Dan vindt er in verpleeghuissetting laagintensieve revalidatie plaats, met de verwachting dat de patiënt verpleeghuis­behoeftig zal blijven. Andere criteria voor herstelzorg met 9b-indicatie zijn problemen in regie- en regelvermogen en een bekende diagnose op basis waarvan de verwachting is dat de patiënt permanent verblijf nodig zal gaan hebben.

Denkt u weleens na over hoe het met de patiënt gaat vier weken na overplaatsing?

Zorglandschap

Juiste plaatsing begint al voorafgaand aan de ziekenhuisopname door proactieve zorgplanning. Bij voorkeur worden opnames voorkomen door tijdig ingrijpen van familie, huisarts of het mobiel geriatrisch team. Bij verwijzing naar het ziekenhuis geldt dat langer bestaande zorgvragen niet in het ziekenhuis worden opgelost. Er wordt wel meegedacht met de verwijzer over reeds bestaande problemen, maar dit staat ontslag niet in de weg.

De eerste voorwaarde is kennis van het zorglandschap, de bijbehorende wet- en regelgeving en de financiering. De expertise op dit gebied ligt bij de transferverpleegkundigen. Helaas komt het nog regelmatig voor dat een behandelaar heeft ingestemd met de familie dat een patiënt ‘echt niet meer naar huis kan’, terwijl de patiënt niet voldoet aan criteria voor ontslag naar een instelling. Dit leidt tot wrijving bij transferverpleegkundige, patiënt en familie en vervolgens weer bij de behandelaar. Scherp formuleren van het doel van de opname – voor patiënt, familie én zorgverleners, een volledige zorginventarisatie binnen 24 uur na opname door de verpleegkundige en tijdig overleg met de transferverpleegkundige kunnen juiste en tijdige uitplaatsing faciliteren.

Vertrouwen

Daaruit volgt rechtstreeks de volgende voorwaarde: vertrouwen tussen behandelteam, ketenpartners en transferverpleegkundige. We noemden al eerder de capaciteit in de keten als oorzaak voor langere ziekenhuisopnames. Stagnatie in de ene schakel zorgt voor stagnatie in de voorliggende schakel. Proactieve zorgplanning kan stagnatie voorkomen of beperken. Het bieden van zorg kan immers ook tot extra zorgvraag leiden, wanneer een ziekte tot functionele achteruitgang leidt die voor de patiënt misschien onwenselijk is. Gedeeld vertrouwen en tijdige communicatie met de verwijzer en met de volgende zorgverlener voorkomt onnodige lange opnames met een ontbrekende of onjuiste indicatie. Naar aanleiding van de resultaten van ons onderzoek is bij ons op de afdeling het multidisciplinair overleg aangepast. Patiënten worden op het eerstvolgende multidisciplinair overleg besproken, ook wanneer dit de dag na opname is. Doel hiervan is tijdige inschatting van de zorgvraag en nagaan welke informatie nog nodig is om deze vraag te beantwoorden. Paramedici en transferverpleegkundige worden op die manier tijdig betrokken. Ook zijn er afspraken gemaakt over communicatie met verwijzer en familie. Sinds deze nieuwe werkafspraak is een ligduurreductie van bijna 15 procent behaald.

Verantwoordelijkheid

De derde voorwaarde voor succesvolle uitplaatsing is verantwoordelijkheid. Dit ligt namelijk niet bij één persoon of orgaan, maar bij de gehele keten. Door onze gezamenlijke verantwoordelijkheid te nemen en niet te wijzen naar een andere zorgverlener komt de patiënt weer centraal te staan en leveren we tijdig passende zorg, met winst voor patiënt, ziekenhuis en maatschappij. Denkt u weleens na hoe de aanloop naar het ziekenhuis was of hoe het met de patiënt gaat vier weken na overplaatsing? Als we zo over patiënten gaan denken, is er nog hoop in het huidige versnipperde zorglandschap. Dat noemen we niet geneeskunde maar geneeskunst. 

auteurs

Laura Noshirwani, klinisch geriater, UMC Utrecht

Robert van den Broek, internist ouderengeneeskunde, UMC Utrecht

Geert Lefeber, klinisch geriater, UMC Utrecht

Wilma Bijsterbosch, programmamanager ziekenhuisverplaatste zorg, UMC Utrecht

contact

l.c.sijtsma-4@umcutrecht.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. https://www.ntvg.nl/artikelen/verkeerde-bedden-een-blijvende-misstand

2. https://www.venvn.nl/afdelingen/transferverpleegkundigen/over-ons/

3. https://www.dwangindezorg.nl/wzd/onvrijwillige-opname/rechterlijke-machtiging

Lees ook:
ouderengeneeskunde revalidatie thuiszorg ouderenzorg geriatrie organisatie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • E.B. Smit

    Specialist Ouderengeneeskunde, Amsterdam

    Reactie op “Het ziekenhuis uit, en dan?

    We waarderen de inzet van onze collega’s om de “black box” van uitstroom van kwetsbare patiënten uit het ziekenhuis in kaart te brengen. Er zijn verschillende oorzaken te benoemen van doorstroomproblemen in ...de zorg waaronder vergrijzing en personeelstekort. Het gevolg is dat patiënten in het ziekenhuis moeten wachten op overplaatsing naar een juiste vervolgplek, wat in de praktijk vaak negatief geduid wordt als “verkeerd bed” problematiek of opname “op sociale indicatie”. Een belangrijke reden om gezamenlijk na te denken over efficiëntere oplossingen.

    Het schema wat gepresenteerd werd in het artikel van Noshirwani en collega’s (MC: Het ziekenhuis uit, en dan? – 1 december 2022) kan helpen bij triage voor nazorg, waarbij een inschatting moet worden gemaakt van functionele prognose en het revalidatievermogen. De daadwerkelijk indicatie, en daarmee de juiste plek, is in de praktijk ingewikkelder vast te stellen dan het schema doet vermoeden: hoe bepaal je of iets van tijdelijke aard is en wat maakt bijvoorbeeld het onderscheid tussen medisch-specialistische revalidatiegeneeskunde (MSR) en geriatrische revalidatie (GR)? In het artikel wordt het beeld geschetst dat leeftijd een belangrijk onderscheidend criterium is, hetgeen niet juist is. Voor het indiceren van de juiste vorm van revalidatie of opname in het verpleeghuis zijn de functionele prognose, het pre-existente functioneren, de train- en leerbaarheid van de patiënt leidend.

    Wij delen de mening dat de transferverpleegkundige een belangrijke sleutelrol kan vervullen tussen het ziekenhuis en de nazorg. De daadwerkelijke indicatie voor MSR, GR of verpleeghuiszorg kan echter het best gesteld worden door de medische experts op dit gebied, de revalidatiearts en specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast kan betrokkenheid van een geriater of internist ouderengeneeskunde gewenst zijn. Er zijn al veel landelijke initiatieven om de in- en uitstroom van kwetsbare patiënten in het ziekenhuis goed te laten verlopen door intensieve samenwerking.
    In het HaaglandenMC werken internisten ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde in een team samen op de Spoedeisende Hulp. Het team Ouderengeneeskunde, ondersteund door geriatrie verpleegkundigen, voert een consultatie uit op de Spoedeisende Hulp, waarbij adviezen worden gegeven over diagnostiek, behandeling, opname, nazorg mogelijkheden en waar mogelijk directe doorplaatsing naar de Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT) instellingen. In de eerste 6 maanden van deze nieuwe werkwijze werden bijna 1500 kwetsbare ouderen op de Spoedeisende Hulp gezien door het team Ouderengeneeskunde, waarvan 13% (dagelijks gemiddeld 2 patiënten) zonder ziekenhuisopname op een GR of ELV plek geplaatst konden worden.

    In het Flevoziekenhuis zijn revalidatieartsen en specialisten ouderengeneeskunde intensief betrokken bij het natraject van de kwetsbare patiënt en het behoud van fysiek functioneren tijdens de ziekenhuisopname. Daarnaast is er de mogelijkheid om patiënten op te nemen met een ELV/MSR constructie. Dit gaat om medisch complexe patiënten, die eveneens een indicatie hebben voor specialistische revalidatie.

    We zien als ketenpartners een gedeelde verantwoordelijkheid om de zorg rondom kwetsbare patiënten goed te organiseren. Dit betekent een juiste ligduur in het ziekenhuis, een goede en tijdige verwijzing voor nazorg, maar ook het voorkomen van een toekomstige ziekenhuisopname. Het combineren van kennis tussen eerste lijn en tweede lijn specialisten op de Spoedeisende Hulp kan hierin veel betekenen, zoals genoemd. Beter nog zou zijn om dit eerder in de keten te ondervangen. Toevoegen van kennis over ouderengeneeskunde en ondersteuning van huisartsen in de zorg en behandeling van kwetsbare ouderen thuis, zou ook een belangrijke bijdrage kunnen leveren in het voorkomen van spoedzorg. We stellen dan ook voor om de gedachten te veranderen in: “het ziekenhuis in, en dan?”. Dit kan in samenwerking met de specialisten die een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de juiste zorg op de juiste plek voor deze kwetsbare patiënten, waarbij de transferverpleegkundige kan functioneren als spin in het (ingewikkelde) web.

    Namens,

    Dhr. Dr. E.B. Smit | Specialist ouderengeneeskunde, Vivium-zorggroep & senior onderzoeker/ epidemioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc

    Mevr. S.P. Meuleman | Revalidatiearts, Merem Medische Revalidatie (locatie Flevoziekenhuis Almere).

    Mevr. Dr. L.J. van Meer | Internist Ouderengeneeskunde, HaaglandenMC, Den Haag

    Mevr. Dr. M. van Eijk | Specialist Ouderengeneeskunde, HaaglandenMC, LUMC

  • H.H.D. Idzerda

    Cardioloog, Delden

    Reeds meer dan 10 jaar geleden hebben we in ons ziekenhuis een project uitgevoerd waarbij bij opname of overname naar een afdeling de voorlopige ontslagdatum werd vastgesteld. Het bleek dat louter het vaststellen de ligduur significant verkortte, omd...at iedereen er naar toe werkt. Bij ons krijgt dus vrijwel iedere patiënt die van de CCU naar de afdeling gaat zo’n “VOD” en dat werkt in de praktijk prima.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.