Het zesde jaar als schakeljaar

De onnatuurlijke grenzen van de medische opleiding

De basisopleiding tot arts en de specialistische vervolgopleidingen hebben te weinig relatie met elkaar. De artsenopleidingen zijn universitair, door de overheid gefinancierd, en van gelijke duur en globale inhoud op alle acht locaties in Nederland. De specialistenopleidingen zijn talrijk, verschillen van inhoud en duur, vinden plaats op veel locaties, hebben geen universitaire of facultaire onderwijskundige co

rdinatie en vallen onder de wetenschappelijke verenigingen. Landelijke afspraken over doelen, programma en toetsing in de specialistenopleiding komen pas sinds kort op gang, onder meer door de sturende rol van het Centraal College Medische Specialismen (CCMS). De verantwoordelijken voor de artsenopleidingen en de specialistenopleidingen spreken elkaar zelden over het medisch onderwijs. Dat is jammer, want zij zouden veel van elkaar kunnen leren en samenwerking zou een soepele aansluiting tussen beide opleidingen bevorderen. Zo beweegt de Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs zich voornamelijk op het terrein van de artsenopleiding. Over onderwijskundige onderwerpen die voor beide opleidingsfasen relevant zijn, werd voor het eerst gemeenschappelijk van gedachten gewisseld op een het afgelopen najaar gehouden studiedag van het CCSM.

Nu er behoefte is aan een visie op de structuur, inhoud en lengte van het gehele medische opleidingscontinum

, is de tijd rijp om na te gaan hoe compartimenten van dit continu

m effici

nter op elkaar kunnen aansluiten.

Veranderingen

Sinds de start van het universitaire model voor de artsenopleiding in 1865, door het samenvoegen van een theoretische universitaire opleiding en een klinische chirurgijnsstage, kent de opleiding een theoretische preklinische en een praktische klinische fase, gescheiden door een doctoraalexamen. Dat verandert nu echter in hoog tempo.⁴ Het klinisch onderwijs manifesteert zich steeds meer in de vroege jaren van de medische opleiding en overal vindt integratie plaats tussen klinische en preklinische vakken. Van vakken als anatomie, biochemie en fysiologie worden zelden meer eigen collegecycli en tentamens gehouden. Het samenwerken in multidisciplinaire thematische blokken is hiervoor in de plaats gekomen. Ook het doctoraalexamen als grens tussen theorie en praktijk heeft zijn langste tijd gehad. De nieuwe medische curricula kennen niet meer zoín strikte scheiding. Zo vinden de eerste co-schappen in Utrecht al in het derde studiejaar plaats en wordt tot in het vijfde jaar aandacht besteed aan basisvakken. In dezelfde richting verandert het curriculum in Leiden.

Het besef is allang doorgedrongen dat het 'behandelen' van alle voor de arts relevante kennis in de opleiding geen haalbare zaak is. Dit brengt een versnippering van het onderwijs, een onwaarschijnlijk grote studielast en een gebrek aan overzicht mee. Belangrijker is dat studenten worden toegerust met de vaardigheid om in de context waarin zij hun beroep gaan uitoefenen hun expertise te ontwikkelen. In alle medische opleidingen wordt daarom aandacht besteed aan actieve studiemethoden, aan samenwerking met andere studenten in kleinschalige vorm, en wordt de stof aangeboden in samenhang met klinische vraagstellingen. De opleiding is niet meer de optelsom van een groot aantal losse vakken.

Kenmerkend voor de medische opleiding is ook de geleidelijke overgang van theorie naar praktijk, met een gedegen onderwijskundige begeleiding aan het begin en grote zelfstandigheid en verantwoordelijkheid aan het eind van de opleiding. Deze curriculumverandering kan worden weergegeven als de overgang van een H-model naar een Z-model (figuur).⁵

Ook de co-schappen zijn niet langer een optelsom van losse stages, waarin de student op iedere locatie opnieuw begint als de onervaren, jongste co-assistent. In verschillende faculteiten ziet men het model van een coherente opbouw van stages die op elkaar aansluiten. Gelijksoortige stages komen soms later terug, maar dan meer gericht op tempo, routine en verantwoordelijkheid.^6-8

Het zesde jaar van de artsenopleiding wordt al in enkele faculteiten afgesloten met een 'oudste co-schap': een co-assistentschap waarin de student enigs- zins de rol heeft van zaalarts, met een beperkt aantal bedden.6 Dit co-schap biedt een goede gelegenheid om kennis te maken met de ins and outs van het vak, uiteraard onder goede supervisie. De student kan zich op een vakgebied profileren en de opleider kan zo een potentiële assistent-in-opleiding heel wat beter beoordelen dan in een sollicitatiegesprek.

Bij andere medische opleidingen liggen plannen klaar voor het verder uitbouwen van dit model in de vorm van een lang eindco-schap of als een juniordokter (judo-stage) of aanstaand collega (asco-stage).^{9 10} Het ligt dan ook voor de hand dit laatste jaar van de artsenopleiding meer te bezien vanuit het perspectief van het onderwijs dat daarop volgt. Anderzijds is het belangrijk dat ook de vervolgopleiding zich meer richt op de eindtermen van deze laatste fase van de artsenopleiding.

Overbodige ballast

Gesuggereerd wordt soms dat de artsenopleiding veel korter kan. Een vroege specialisatie in de artsenopleiding zou veel overbodige ballast in het onderwijs besparen en een soepele overgang naar de specialistenopleiding zou in het verschiet liggen. Waarom is dit vooralsnog geen goed idee?

Hoewel ook vanuit de artsenopleiding moet worden meegedacht over verkorting van het continu

m,

is domweg reduceren van deze basisopleiding geen verstandig perspectief. De 'arts' is nu een erkende en herkenbare kwalificatie met een breed scala aan vervolgtrajecten. Dat is in Nederland zo, en in het buitenland is dat het geval met de MD-graad. Waar nu de Europese regelgeving dit beroep internationale bevoegdheden toekent (na een opleiding van zes jaar), zal eenzijdig het verlaten van dit artsendiploma ten gunste van een vroege specialisatie tot verwarring leiden. We kunnen niet zomaar de 'arts' afschaffen. Want iemand die zich vanaf het vijfde studiejaar alleen maar richt op de psychiatrie of op de oogheelkunde is geen 'arts' met een brede achtergrond en BIG-bevoegdheden. 'Arts' is een in de wet vastgelegde hoedanigheid die niet zonder meer kan verdwijnen.

Een ander argument is de ervaring van de medische faculteiten met onderwijsontwikkeling en de centraal gecoördineerde zorg voor het onderwijs; ook de co-schappen profiteren daarvan steeds meer. Verkort men de artsenopleiding, dan gaat die zorg verloren zolang de medisch-onderwijskundige traditie zich in de specialistenopleiding niet meer heeft gevestigd dan nu.

Zelfstandigheid

Er is een goed alternatief dat toch tegemoetkomt aan de wens om de overgang tussen basis- en vervolgopleidingen te versoepelen en de efficiëntie te vergroten. De essentie is dat het laatste jaar van de artsenopleiding - in lijn met de ontwikkelingen die reeds plaatsvinden - sterk is gericht op het verkrijgen van klinische ervaring en groei van zelfstandigheid op een beperkt, zelfgekozen terrein. Dit schakeljaar-model kan de volgende kenmerken hebben:

- Het artsendiploma wordt verstrekt na zes jaar universitaire studie. Ook het schakeljaar valt dus geheel onder de universitaire verantwoordelijkheid.

- Het laatste jaar van de opleiding is (onder meer) gericht op training in klinische verantwoordelijkheid in een beperkt aantal gebieden of profielen. De student heeft keuzevrijheid bij de invulling van het laatste jaar.

- Over de inhoud van het zesde jaar wordt overlegd met de verantwoordelijken voor vervolgopleidingen (specialisaties, huisartsenopleiding en eventueel anderen) ten aanzien van te bereiken vakspecifieke eindtermen.

- In de vervolgopleidingen zelf wordt nagegaan welke eigen onderdelen en te behalen onderwijsdoelen al in een dergelijk schakeljaar aan de orde kunnen komen.

- Studenten die een profiel hebben gekozen dat voldoet aan nader te stellen eisen, kunnen opteren voor een vrijstellingsregeling in een specialistische vervolgopleiding waarvoor dit profiel voorbereidend is. Deze vrijstelling bedraagt minimaal een halfjaar en in voorkomende gevallen een jaar. Voor deze studenten heeft het laatste jaar het karakter van een schakeljaar.

- Een kandidaat die na het schakeljaar besluit een andere vervolgrichting dan zijn 'schakelprofiel' in te slaan, beschikt nog over het hele scala aan mogelijkheden, waarbij uiteraard in de regel geen sprake zal zijn van een vrijstellingsregeling. De breedte van het artsendiploma is dus niet in het geding.

- Er is voor de student geen verplichting noch een recht om in de gekozen richting door te gaan. Evenmin is de opleider verplicht een kandidaat aan te nemen. Er zal steeds sprake moeten zijn van sollicitatie. Wel moet worden gestreefd naar een korte periode tussen het artsendiploma en de start van de vervolgopleiding. Denkbaar is dat al vÛÛr het artsendiploma wordt gestart met solliciteren.

Experiment

Dat de faculteit van meet af aan over het schakeljaar overleg pleegt met de verantwoordelijken voor de vervolgopleidingen is van groot belang. Vroegtijdig overleg met de specialistencolleges, registratiecommissies en concilia voorkomt dat achteraf bij toetsing van de inhoud van het schakeljaar verschil van opvatting ontstaat. Het is wellicht verstandig te starten met toestemming voor een experiment van eindige duur en met een heldere evaluatieprocedure. Daarna kan verdergaande besluitvorming plaatsvinden. Interfacultair tussen de artsenopleidingen overleg is eveneens zinvol, gezien het landelijke karakter van de eisen die de Colleges stellen.

Wat de inhoud van het schakeljaar betreft kan worden gedacht aan algemene profielen, zoals algemene snijdende en algemene niet-snijdende specialismen, de eerste lijn (huisarts- geneeskunde en/of verpleeghuisgeneeskunde), en sociale geneeskunde. Een accent zou kunnen liggen op algemene klinische ervaring: vaardigheid op routinebasis met verslaglegging, contact met de huisarts, algemene spoedeisende hulp, overzicht van diagnostische mogelijkheden en meest voorkomende indicaties, receptuur, ervaring met het poliklinische spreekuur en communicatie- vaardigheid met de patiënt en diens omgeving. Ook moet worden bepaald of de klinische ervaring op een of op meer locaties moet plaatsvinden. Dat er ruimte wordt geboden voor wetenschappelijke verdieping in een zelfgekozen onderwerp, en misschien zelfs voor onderwijservaring, is goed denkbaar. Kortom, de agenda voor het overleg tussen opleiders en verantwoordelijken voor het medisch curriculum is snel gevuld.

Gewaakt moet worden voor verwording van de 'schakelassistent' of ' schakelarts'

tot gewone arbeidskracht. Het verschijnsel 'agnio' verdwijnt geleidelijk door de dynamiek van de arbeidsmarkt; in ieder geval achten velen het ongewenst.

Het zesde jaar van de artsenopleiding kenmerkt zich weliswaar door een grotere verantwoordelijkheid, maar toch moet goed in het oog worden gehouden dat hier sprake is van een uitdrukkelijke onderwijssituatie. De student betaalt collegegeld en krijgt studiefinanciering. Ook is de nieuwe Regeling Positie Co-assistenten op deze groep van toepassing, eventueel met een aan te passen reglementering voor het laatste jaar. Deze schakelassistent heeft recht op intensieve supervisie. Misschien is er zelfs financi

le ruimte om in de begeleiding te investeren; immers, agio-salarislasten verminderen door de vrijstellingsregeling. Om optimaal rendement uit klinisch onderwijs te halen is zien en gezien worden cruciaal. De arts in opleiding moet ervaren clinici aan het werk zien, moet zelf worden geobserveerd en gericht feedback over het eigen handelen ontvangen.

tantaluskwelling

Het voorgestelde model biedt enkele evidente voordelen. Zowel de artsenopleiding als de vervolgopleidingen zullen profiteren van een onderwijskundig sterk zesde jaar van de artsenopleiding. Verwacht wordt dat er bij studenten veel belangstelling zal bestaan voor de schakeloptie. Natuurlijk zal niet altijd aan ieders wensen kunnen worden voldaan. Studenten die het laatste jaar een bepaalde richting op gaan, zullen teleurgesteld zijn als zij toch niet worden aangenomen voor de opleiding. Deze tantaluskwelling bestaat thans echter ook zolang de belangstelling voor opleidingen niet naadloos aansluit bij de wensen van studenten. Het is wel zaak om studenten vroeger in de artsenopleiding - vanaf het vierde studiejaar - voor te lichten over schakelassistentschappen en opleidingen.

De optie van een schakeljaar is slechts mogelijk als het voorafgaande curriculum hierop is aangepast, zoals in Utrecht en Leiden. Faculteiten met een ander type curriculum kunnen dit schakeljaar nog niet aanbieden. Dat is op zich echter geen groot probleem: het voorgestelde model biedt immers de mogelijkheid om op kleinere schaal te experimenteren. Niet alle faculteiten, niet alle vervolgopleidingen en niet alle locaties van de deelnemende vervolgopleidingen hoeven mee te doen. Met de meest in aanmerking komende universitaire medische centra zou kunnen worden gestart. <<

prof. dr. Th.J. ten Cate,
wetenschappelijk directeur Onderwijsinstituut UMC Utrecht

dr. M.B. Lagaaij,
voorzitter Projectgroep Vernieuwing Klinisch Onderwijs LUMC

prof. dr. G.H. Bijham,
voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht

Correspondentieadres: prof. dr. Th.J. ten Cate, Onderwijsinstituut UMC Utrecht, Postbus 85060,

3508 AB Utrecht, e-mail:

t.j.tencate@med.uu.nl

 

SAMENVATTING

l Gepleit wordt voor vormgeving van het zesde jaar van de artsenopleiding als schakeljaar naar de specialisatie.

l Dat jaar zou gericht moeten zijn op grote zelfstandigheid met goede supervisie in ÈÈn of meer zelfgekozen specialistische gebieden.

l Hiermee verwerft de student een profiel dat de mogelijkheid zou moeten bieden aanspraak te maken op vrijstelling van een gedeelte van een specialistische vervolgopleiding, mits deze opleiding in het verlengde ligt van het gekozen profiel.

 

Referenties

1. Centraal College Medische Specialismen. Modernisering van de medisch specialistische opleidingen - nu ter zake! Studiedag CCMS 2000, Rapport CCMS 01-601. Utrecht, 2000. 2. Hermans LMLHA, Borst E. Brief van 9 november aan de voorzitter van de Tweede Kamer als reactie op de motie Melkert c.s. 3. Lagaaij MB. ContinuÔteit in basis- en vervolgopleiding. Medisch Contact 1999; 45 (4): 129. 4. Cate ThJ ten. Valide Medisch Onderwijs. Oratie Universiteit Utrecht, 1999. 5. Vleuten CPM van der, Scherpbier AJJA, Dolmans DHJM, Schuwirth LWT, Verwijnen GM. Het artsexamen getoetst. Bulletin Medisch Onderwijs 1998; 17 (2): 78-93. 6. Cate ThJ ten, Danner SA, Swinkels JA, red. Blauwdruk Vernieuwing Co-assistentschappen AMC. Amsterdam: Onderwijsinstituut Geneeskunde AMC, 1997. 7. Commissie Inrichting Co-assistentschappen (CIC). Uitgangspunten voor de inrichting van de co-schappen. Amsterdam: Intern rapport faculteit geneeskunde VU, 1996. 8. Splinter TAW et al, red. Erasmus-arts 2007. Voorstel voor een nieuw curriculum. Rotterdam: Opleidingsinstituut geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1999. 9. Scherpbier AJJA et al. Voorstel voor het Nieuwe Maastrichtse Curriculum. Onderwijsinstituut Faculteit der Geneeskunde, Universiteit Maastricht, 2000. 10. Plan van Aanpak Herziening Klinische Praktijkfase Opleiding Geneeskunde LUMC, juli 2000. 11. Crommentuyn RJH, Wildevuur SE. Zitwerk of loopbaan. KNMG-congres 1998. Medisch Contact 1998; 53 (45): 1434-6. 12. Heintz APM. Meester-gezel, werkt dat nog wel? De opleiding tot gynaecoloog nader bezien. Medisch Contact 1998; 53 (48): 1543-5. 13. Molenaar JC. Geneeskundige opleiding moet op de helling. Medisch Contact 1998; 53 (49): 1569-70. 14. Huisjes HJ, Rossum HJM van. Een kortere opleiding tot arts? Medisch Contact 1998; 53 (49): 1570-1. 15. Meer JWM van der, Stuyt PMJ. Medische specialist moet kortere opleiding krijgen. NRC-Handelsblad 4 december 1998. 16. Verbeek HA. Een kortere opleiding tot arts. Medisch Contact 1999; 54 (4): 128-9. 17. Bleker OP, Blijham GH. Te oud, te knap, te duur. Opleiding tot medisch specialist kan veel korter. Medisch Contact 1999; 54 (36): 1201-3. 18. Blijham GH, Bleker OP. Van roeping naar beroep. Plan voor een andere artsenopleiding. Medisch Contact 2001; 56 (1): 15-8. 19. Het kan nuttig zijn een heldere aanduiding te hanteren voor deze 'beroepsbeoefenaar', met name ook voor de patiënt. Elders zijn alternatieve benamingen geopperd als co-arts, loco-arts, juniordokter en aanstaand collega. 20. Toekomstige ontwikkelingen in de interne geneeskunde. Rapport Nederlandsche Internisten Vereeniging, augustus 2000.