Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Udo Reijnders
03 juni 2002 7 minuten leestijd

Het voordeel van de twijfel

Plaats een reactie

Bij lijkschouw minderjarigen altijd een deskundige inschakelen

Jaarlijks sterven er meer minderjarigen aan de gevolgen van mishandeling dan officieel door artsen wordt gemeld. De forensische geneeskunde trekt aan de bel. 

In 1999 gaven de ministeries van Justitie en VWS gezamenlijk opdracht tot een vervolgonderzoek naar de wijze waarop in ons land wordt omgegaan met vermoede gevallen van niet-natuurlijke dood van minderjarigen. Dit onderzoek moet uiteindelijk leiden tot een protocol waarin forensisch geneeskundigen een belangrijke rol dienen te gaan vervullen.

Onvoldoende


Vanuit de forensische geneeskunde wordt al jaren gestreefd naar en aandacht gevraagd voor correcte afhandeling van sterfgevallen in het algemeen en verdachte sterfgevallen in het bijzonder.


Het is nog steeds zo dat behandelend artsen onvoldoende kennis hebben aangaande postmortaal onderzoek. Zij hebben er weinig ervaring mee en in de opleiding wordt er niet veel aandacht aan besteed.1 Bovendien ontbreekt het in de opleiding aan aandacht voor traumatische gebeurtenissen, met name geweld en mishandeling, en daarmede ook voor letselbeoordeling. Op een kortgeleden gehouden symposium kwam naar voren dat 75 procent van de artsen in onvoldoende mate de sporen van geweld en mishandeling herkent.2

Omstandersdilemma


Als artsen bij een levende de mogelijke gevolgen van geweld en mishandeling al sporadisch herkennen, zullen ze dat bij een overledene zeker niet doen. De lijkschouw bestaat voor de meeste artsen immers nog steeds uit slechts het constateren van de dood en het invullen van de overlijdensverklaringen. 


Het wel of niet herkennen van vormen van mishandeling lijkt nogal persoonsgebonden te zijn: de ene arts ziet nooit een vorm van mishandeling, de andere verschillende keren per jaar. Dit wordt het ‘omstandersdilemma’ genoemd: men kan, durft en/of wil het niet zien.


Van de gevallen van kindermishandeling wordt slechts 1,3 procent door artsen gemeld (en van seksueel misbruik bij kinderen maar 2 procent).3 Oorzaken van het niet herkennen of het niet melden van kindermishandeling zijn: onvoldoende kennis, angst om het mis te hebben, geen politieman willen spelen, je niet vrij voelen om datgene wat je ziet ook op papier te zetten, tijdgebrek, niet kunnen omgaan met de emotionele aspecten, en bang zijn voor het beschadigen van de vertrouwensrelatie.4 Met name dit laatste is ernstig, want in een onderzoek bleek dat toen artsen de mishandeling wel aan de orde stelden, slechts bij 4 procent van de gevallen de vertrouwensrelatie slechter werd en bij 74 procent deze juist verbeterde; bij 88 procent van de gevallen ging het in ieder geval het kind beter.5

Ernstige fouten


Al in 1993 concludeerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in haar rapportage ‘Gerechtelijke geneeskunde geschouwd’ dat het artsen ontbreekt aan deskundigheid op het gebied van forensische geneeskunde en dat het welhaast onontkoombaar is dat er af en toe ernstige fouten worden gemaakt.6 Ook de Recherche Advies Commissie kwam dat jaar tot die conclusie.7 Evengoed wordt er nog steeds gewacht op een Algemene Maatregel van Bestuur op basis van de Wet op de lijkbezorging (WLB) die regelt dat alleen opgeleide forensisch geneeskundigen justitiële schouwen mogen uitvoeren. Ook de implementatie van de forensische geneeskunde als onderdeel van de opleiding geneeskunde laat op zich wachten.


Het verrichten van een lijkschouw is een wettelijke taak van artsen, die momenteel ongeveer 140.000 maal per jaar wordt verricht. De schouw dient te bestaan uit: onderzoek van in principe het gehele lichaam, onderzoek naar de omstandigheden waaronder de dood intrad, onderscheid maken tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood, en invullen van de overlijdensverklaringen.


De ongeschooldheid van artsen leidt ertoe dat er fouten worden gemaakt in de beoordeling of een overlijden natuurlijk of niet-natuurlijk is, soms gebeurt dat ook opzettelijk. In een onderzoek naar de oorzaak van plotse dood bij honderd kinderen werd ontdekt dat er in drie gevallen sprake was van dood door (vermoede) mishandeling en eenmaal door een val op een stenen vloer. In al deze gevallen was er een verklaring van natuurlijke dood afgegeven.8

Schrijnend


Kuijvenhoven stelt dat jaarlijks rond de veertig minderjarigen (0-18 jaar) overlijden ten gevolge van geweld en mishandeling.9 Uit een groot Amerikaans onderzoek blijkt dat zo’n 10 procent van letsels bij kinderen het gevolg is van mishandeling en dat als er niet wordt ingegrepen de mishandeling zich in 50 procent van de gevallen herhaalt. Van die groep zou zo’n 10 procent het met de dood bekopen.10 De stichting RAAK (Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling) heeft berekend dat in Nederland jaarlijks tussen de 50.000 en 80.000 kinderen het slachtoffer zijn van mishandeling.11 Er zou dus eerder kunnen worden gedacht aan een aantal dodelijke slachtoffers van tussen de 40 en 250 per jaar.


Uit de statistieken betreffende de doodsoorzaken van het CBS zijn deze gegevens niet te achterhalen. Als ze juist zijn, in welke aantallen dan ook, is dat schrijnend. Zeker omdat de betrokken ouders niet kunnen worden gestraft, maar ook niet geholpen. Andere of toekomstige kinderen in het gezin kunnen daarvan het slachtoffer worden.

Onderzoek


Een goed gefundeerd aselectief onderzoek dat duidelijkheid verschaft over de doodsoorzaken bij minderjarigen is gezien bovenstaande gegevens van groot belang.


De meest eenvoudige oplossing voor het probleem zou zijn iedere minderjarige - dus tot 18 jaar - die overlijdt te laten schouwen door een forensisch geneeskundige. Dat zou echt aselectief zijn. Van in de kliniek overleden kinderen is echter meestal bekend waaraan ze leden. Onderzoek door een forensisch arts is hier dus overbodig, tenzij er sprake is van een evidente niet-natuurlijke dood.


Bij overlijden in extramurale situaties, welke dan ook, zou afhandeling van overlijdensgevallen door een forensisch geneeskundige wel op zijn plaats zijn. Dan vindt er echter toch weer een selectie plaats en voelt de groep waarbij de forensisch geneeskundige wordt geconsulteerd, zich gestigmatiseerd.

 

 

Foto:

Madchen Wasser

Misverstanden


Ten aanzien van het optreden van de forensisch geneeskundige heerst een aantal misverstanden, die ik met het volgende uit de weg wil ruimen:


- een forensisch geneeskundige komt in geval van overlijden in principe alleen, dus zonder politie of recherche;


- een schouw is geen obductie, dus het lichaam van het kind blijft ongeschonden;


- forensisch-geneeskundig onderzoek leidt in veruit de meeste gevallen niet tot strafrechtelijk onderzoek. In Amerika bestaan al sinds jaar en dag multiagency death review teams, evenals in Canada en Engeland (het coronersystem). Iedereen kent het bestaan ervan en hecht er geen bijbetekenis aan.

Recentelijk vernam ik dat (kinder)artsen aan de hand van de heteroanamnese in zo’n 80 procent van de gevallen wel weten wat een kind mankeerde voor het overleed. In situaties van geweld, mishandeling en ongevallen is de (hetero)anamnese echter onbetrouwbaar en komt het juist neer op uitgebreid uitwendig onderzoek van het lichaam en van de omgevingsfactoren. Tevens moet men onderscheid kunnen maken tussen accidenteel en niet-accidenteel letsel, wat ook weer de deskundigheid is van een daartoe opgeleide forensisch geneeskundige.

Explicieter


Eigenlijk is de wet duidelijk: alleen bij overtuiging van een natuurlijke dood aan de hand van een persoonlijk onderzoek, mag door de behandelend arts een verklaring van natuurlijke dood worden afgegeven conform art. 7 lid 1 WLB (15). In art. 7 lid 2 WLB staat dat als de behandelend geneeskundige meent niet tot afgifte van een verklaring van overlijden te kunnen overgaan, hij of zij dit onverwijld dient mede te delen aan de gemeentelijk lijkschouwer.12 Dan moet er dus sprake zijn van een onbekende doodsoorzaak, van twijfel aan een natuurlijke doodsoorzaak, of een niet-natuurlijke dood. Het merendeel van de artsen is hiervan echter niet op de hoogte c.q. handelt er niet naar. Misschien zou de wetstekst toch zodanig moet worden gewijzigd dat een en ander explicieter naar voren komt.


In zowel de basisopleiding als


de vervolgopleiding moet veel meer


aandacht worden besteed aan forensisch-geneeskundige aspecten en in het bijzonder aan afhandeling van overlijdensgevallen, aan de herkenning van allerlei vormen van mishandeling, en de behandeling en verwijzing daarvan.


Bovendien moet men accepteren dat er deskundigen zijn die de oplossing van dit probleem, dat een ernstig maatschappelijk gezondheidszorgprobleem vormt, helpen ondersteunen.


Gun het kind, boven de ouders, het voordeel van de twijfel.13 n

dr. U.J.L. Reijnders,
forensisch geneeskundige, GG&GD Amsterdam

 

 


Correspondentieadres:

ureijnders@gggd.amsterdam.nl

SAMENVATTING


l Behandelend artsen weten onvoldoende van postmortaal onderzoek door gebrek aan ervaring en omdat er in de opleiding te weinig aandacht aan wordt besteed. Ditzelfde geldt voor de kennis aangaande lestselbeoordeling.


l Wellicht worden daardoor dodelijke slachtoffers van kindermishandeling over het hoofd gezien. De daders, in casu de ouders, worden dan niet gestraft, maar ook niet


geholpen, zodat andere of toekomstige kinderen in het gezin onnodig risico lopen.


l Goed gefundeerd wetenschappelijk, maar bovenal aselectief onderzoek moet duidelijkheid verschaffen of alle overlijdensgevallen van minderjarigen door forensisch geneeskundigen dienen te worden beoordeeld.

Literatuur


1. Reijnders UJL, Das C, Soethout MBM, Wal van der G. Artsen herkennen niet-natuurlijke dood onvoldoende. Medisch Contact 1999; 54 (49): 1704-7. 2. Het herkennen van kindermishandeling op de afdeling Spoedeisende Hulp. Minisymposium VUmc 1999. Trouw maart 1999.  3. Rensen B. Kindermishandeling. Voor het leven beschadigd. Utrecht: A.W. Bruna uitgevers BV, 1990.  4. Young M. A comparison of physician responses to child abuse, Tulsa County, Oklahoma; 1969 and 1974.  Okla State Med Assoc 1976; 69: 125-7.  5. Harper G, Irvin E. Alliance formation with parents: limit-setting and the effect at mandatory reporting. Am J for Orthopsychiatry 1985; 55: 550-60.  6. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Rapport ‘Gerechtelijke geneeskunde geschouwd’, 1993.  7. Recherche Advies Commissie. Rapport ‘Forensische geneeskunde: een vak apart’, 1993.  8. Huber J. Persoonlijke mededeling, 2002.  9. Kuijvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn Th B. Overlijdensgevallen onder 0-18-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting


40 gevallen in 1996 gebaseerd op een enquete onder huisartsen en kinderarten. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (46): 2515-8.  10. Johnson CF. Inflicted injury versus accidental injury. Physical child abuse defined: what is an accident? Child abuse program, Children’s hospital Columbus, Ohio. 1990.  11. Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling (Stichting RAAK). NRC Handelsblad 2000.  12.  Wet op de lijkbezorging. Lelystad: Koninklijke Vermande, 2000.  13. Bilo RAC. Vroegtijdige signalering van kindermishandeling. Lochem: De Tijdstroom, 1989.

kindermishandeling
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.