Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Rowell John Michiel Marlet Sander Verhoef Hajo de Wit
06 maart 2019 6 minuten leestijd
levenseinde

Het vergeten alternatief voor euthanasie

Stoppen met eten en drinken kan de doodswens toch in vervulling laten gaan

9 reacties
Getty Images
Getty Images

Stoppen met eten en drinken, STED, is een weinig toegepaste methode voor een ‘goede dood’. Ten onrechte, laten vier artsen zien aan de hand van praktijkvoorbeelden.

Geconfronteerd met patiënten met een weloverwogen euthanasieverzoek die wij om verschillende redenen niet konden helpen binnen de kaders van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl), gingen wij op zoek naar een andere manier om onze patiënten te begeleiden naar een zachte dood. Medisch begeleid SToppen met Eten en Drinken (STED) bleek een goed alternatief. Onze ervaringen met STED, waarvan we er vier hieronder beschrijven, zijn zo goed dat we dit als een te overwegen optie bij mensen met een euthanasiewens willen aanreiken. STED kan de dood bespoedigen zonder (juridische) voorwaarden, op een humane manier en zeer in eigen regie.

Casus 1

Een 91-jarige weduwe, wonend in een zorgcentrum, en zich nog verplaatsend met een rollator en een scootmobiel, had al maanden een consistente doodswens. Zij leed aan de gevolgen van een CVA: de functie van haar rechterarm was beperkt en drukte kon ze niet meer aan. In haar jeugd was zij affectief verwaarloosd; mogelijk was sprake van een hechtingsstoornis.

Mevrouw had een dochter met wie het contact spaarzaam was, als gevolg van misbruik van die dochter door een van mevrouws partners. De SCEN-arts vond het een moeilijke casus en schatte in dat euthanasie niet kon binnen de kaders van de Wtl. Mevrouw is in overleg met haar huisarts thuis gestopt met eten en drinken. Er is goede mondzorg gegeven. Op dag vier is haar dochter afscheid komen nemen en op dag zes is zij rustig overleden.

STED kan de dood bespoedigen op een humane manier en in eigen regie

CASUS 2

Een 82-jarige vitale man kreeg een toenemende moeilijke gang als gevolg van parkinsonisme aan zijn benen. Hij vreesde zijn hobby, fietsen, binnenkort te moeten afzweren. Een neuroloog zag geen behandelopties. In zijn jeugd was de man jarenlang mishandeld, en recentelijk deed hij tweemaal een suïcidepoging.

De man was gescheiden van zijn eerste partner, met wie hij kinderen had.

De psychiater kon geen psychiatrische aandoening vaststellen en suggereerde euthanasie. De huisarts schatte echter in dat de medische grondslag voor een euthanasie te mager was en een SCEN-arts bevestigde dat. Daarop drong meneer aan op opname in een hospice om daar te stoppen met eten en drinken. In het hospice kreeg hij een nieuwe (huis)arts zonder ervaring met STED. Een boeiende intensieve kennismaking volgde, waarbij de nieuwe behandelaar ondersteuning kreeg van de vorige huisarts en de kaderarts palliatieve zorg. De handreiking van de KNMG gaf veel informatie. Na vijf dagen kreeg de heer het moeilijk en wilde snel dood. Met lichte sedatie voor de nacht en pijnstilling bleef hij toch comfortabel. Zijn toenemend drogemond sprayde hij regelmatig met water. Op dag elf is wegens toenemende zwakte en vermoeidheid, en na overleg met zowel de patiënt als het palliatief consultatieteam, gestart met palliatieve sedatie. Ruim een etmaal later is de man in alle rust overleden.

Refractaire symptomen kunnen voor de arts reden zijn om palliatieve sedatie in te zetten

Rol van de arts

De intentie bij STED is om de patiënt zoveel mogelijk de eigen regie te laten voeren over zijn levenseinde. Daarbij kan de rol van de arts, zoals uit bovenstaande casussen blijkt, zeer steunend zijn. Deze moet er dan om te beginnen van overtuigd zijn dat de keuze van de patiënt voor STED duidelijk en overtuigend is, en dat de alternatieven goed doorgesproken zijn maar hier niet aan de orde.

Vervolgens zal de arts ruim tijd moeten besteden aan de voorbereidende gesprekken en aan de vastlegging hiervan in het medisch dossier. Ook aan uitleg over het uitvoeringstraject geeft hij uitvoerig aandacht. Met de patiënt wordt duidelijk afgesproken hoe en wanneer er tijdens de uitvoering nog een weg terug is, en op welk moment dat niet meer kan en sterven onvermijdelijk is geworden.

De rol van de arts in het uitvoeringstraject is verder het toetsen of de uitvoering conform de afspraken verloopt en waar nodig symptoomverlichting toe te passen.

Daarnaast overlegt hij, net als bij euthanasie, met de patiënt over de informatie voor en de rol van derden, te weten familie, vrienden en betrokken hulpverleners.

De arts kan ook bijdragen aan een zachte dood door de inzet van palliatieve zorg.

In casus A bleek dit overigens maar heel beperkt nodig: STED kan in principe ook zonder palliatieve sedatie. Maar er kunnen refractaire symptomen optreden die voor de betrokken arts reden zijn om wel palliatieve sedatie in te zetten.

Wij vinden dat artsen in gesprek met patiënten met een doodswens STED als mogelijkheid serieus moeten overwegen. De handreiking van de KNMG en V&VN – ‘Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen’ – uit 2014 geeft hierover waardevolle informatie voor arts, verpleegkundige, verzorgende en ook patiënt.1Daarnaast kan de KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie waardevol zijn voor het goed begeleiden van patiënten bij STED.

Het is denkbaar dat de onderzoeken die het OM heeft ingesteld naar aanleiding van onzorgvuldige beoordelingen door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, behandelaren terughoudender maken om aan een euthanasieverzoek te voldoen. STED kan de doodswens toch in vervulling laten gaan. 

CASUS 3

Een 80-jarige man met een eindstadium van de ziekte van Parkinson, wonend op een somatische afdeling van het verpleeghuis, leed ernstig aan zijn fysieke en (angst voor) mentale aftakeling. Hij had zich, sinds de diagnose acht jaar daarvoor was gesteld, al uitgebreid verdiept in euthanasie en de voorwaarden daarvoor. Hij wilde niet wachten tot hij geestelijk zo ver achteruitgegaan zou zijn dat hij het niet goed meer kon verwoorden, en vroeg om euthanasie. Na een aantal gesprekken had de huisarts de indruk dat hij wel voldeed aan de voorwaarden hiervoor. Een complicerende factor was echter dat zijn vrouw euthanasie en hulp bij zelfdoding niet kon accepteren vanuit haar geloofsovertuiging. Na een gesprek hierover tussen man, vrouw en huisarts, besloot de man het standpunt van zijn vrouw te respecteren, en vroeg naar alternatieven. In de daaropvolgende gesprekken gaf hij steeds duidelijker aan niet meer te willen leven; hij ging met name fysiek achteruit, en vond het genoeg geweest. Langzaam leefde hij toe naar een besluit om te stoppen met eten en drinken. De week erna is hij daadwerkelijk gestopt. Op de derde dag gaf hij aan dat de dorst niet meer draaglijk was en vroeg om slaapmedicatie. Er werd gestart met palliatieve sedatie. Op de achtste dag is hij heel rustig overleden. Na afloop had zijn echtgenote vrede met de wijze waarop het was gegaan.

CASUS 4

Een vrouw van 72 jaar, getrouwd en met kinderen, leed al vele jaren aan een complex pijnsyndroom, met sinds lange tijd een hoge dosering morfine als onderhoudsbehandeling.

Ondanks de hoge dosering morfine bleef de pijn ondraaglijk. Een SCEN-arts vond de medische onderbouwing te gering om euthanasie binnen de kaders van de wet te adviseren.

Patiënte wilde een spoedig en menswaardig einde en koos voor STED. Zij is naar een hospice verhuisd en op dag vijf na het starten met STED was ze dusdanig beroerd dat sprake was van een refractair symptoom onder hoge doses oxycodon subcutaan. Er is daarom gestart met palliatieve sedatie met midazolam.

Omdat patiënte niet comfortabel werd op dag zeven is levomepromazine toegevoegd met goed effect. Patiënte overleed rustig op dag twaalf.

Aantallen onbekend

Het is niet bekend hoe vaak in Nederland mensen het einde van hun leven versnellen door bewust te SToppen met Eten en Drinken (STED). In 2007 beschreef Chabot dat tussen 1999 en 2003 ongeveer 2 procent van de sterfgevallen bespoedigd waren door STED.3 Registratie van STED vindt niet plaats. Het CBS registreert bij STED als doodsoorzaak de onderliggende aandoening die waarschijnlijk tot de dood geleid zou hebben.

auteurs

Rowell John, huisarts, Hoogezand

Michiel Marlet, arts, Warnsveld

Sander Verhoef, huisarts, Zutphen

Hajo de Wit, specialist ouderengeneeskunde, Warnsveld

contact

hkwit@outlook.com

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. Handreiking van KNMG en V&VN: Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen. 2014

2. KNMG Richtlijn Palliatieve Sedatie 2009

3. Chabot B.E. Auto-euthanasie: Verborgen stervenswegen in gesprek met naasten. Amsterdam, Uitgeverij Bert Bakker, 2007.

Download dit artikel
euthanasie levenseinde
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Haijo Wit, Specialist ouderengeneeskunde, kaderarts palliatieve zorg, Warnsveld 18-03-2019 08:18

    "
    Collega Wielenga stelt terechte vragen.
    Een aantal aspecten over STED zijn niet of onvoldoende bekend en/of onderzocht.
    We menen dat STED meer plaats zou moeten krijgen naast euthanasie.
    En minder als vergeten alternatief.
    We ondersteunen de behoefte aan meer onderzoek.


    "

  • Jenne Wielenga, Medisch manager Levenseindekliniek; tevens SCEN-arts, Rotterdam 14-03-2019 15:14

    "Het artikel over STED roept vragen op. De auteurs stellen dat STED vergeten is en weinig toegepast wordt. Ze vermelden echter niets over de frequentie. Wat bedoelen ze met ‘vergeten’ en ‘weinig toegepast’? Door wie vergeten? Hoe vaak? Hoe weten de auteurs dit? Mijn indruk is dat er vaak aan gedacht wordt, ook bij patiënten met een contra-indicatie (< 60 jaar en zonder ernstige ziekte).
    De volgende vraag is wanneer STED een goed alternatief is voor euthanasie. Uit het artikel blijkt niet, dat bij alle patiënten euthanasie onmogelijk was. Een negatief SCEN-advies is geen verbod op uitvoering, maar een reden tot heroverweging. Kan STED ook aangeboden worden, als een euthanasieverzoek gehonoreerd zou kunnen worden?
    We weten niet goed met hoeveel lijden STED gepaard gaat. Bij drie van de vier beschreven patiënten was dit lijden blijkbaar zo groot dat palliatieve sedatie nodig was. Het lijkt er dus op dat STED voor deze patiënten meer lijden en meer verlies aan regie geeft dan euthanasie. Er wordt niet uitvoerig beschreven waaruit dit lijden bestond, hoe erg dit was en hoe snel een effectieve palliatieve sedatie gerealiseerd was. In het artikel lezen we niet, dat patiënt en/of zijn naasten het overlijden na STED als een waardig sterfbed hebben ervaren. Toch stellen de auteurs dat hun ervaringen ‘goed’ zijn. Wat bedoelen ze daarmee? Uit eerder onderzoek (Chabot 2009) blijkt dat er in zeventien procent van de gevallen geen sprake is van een door de patiënt als waardig ervaren sterfbed. De vraag is dus: hoeveel lijden en verlies aan regie geeft STED?
    Er is casuïstiek bekend waarbij de patiënt STED niet volhield. Hoe vaak mislukt STED en is dat te voorkomen door ‘op tijd’ palliatieve sedatie in te zetten? Zodra de patiënt zegt dat hij dorst heeft? Nader onderzoek lijkt nodig. Samenvattend is er zó weinig bekend over STED, dat het de vraag is of het verantwoord is dit voor te stellen aan patiënten met een euthanasieverzoek dat misschien nog gehonoreerd zou kunnen worden.
    "

  • haijo wit, SO kaderarts palliatieve zorg, Warnsveld 11-03-2019 21:58

    "Misschien is het goed om de oordelen van de SCEN artsen te vermelden:

    Casus 1: de SCEN arts vond dat de casus niet aan de criteria van de WTL voldeed, omdat de medische grondslag te mager was.
    Casus 2: de 1e SCEN arts vond de medische grondslag te mager, de 2e S arts vond dat psychologische begeleiding nog een optie was.
    Casus 3: nvt.
    Casus 4: de SCEN arts vond dat de medische grondslag niet voldoende onderbouwd was, de patiënte is daarop verwezen naar de levenseinde kliniek, de begeleidend arts daar vond de medische onderbouwing ook te mager en adviseerde een consult bij een specialist, de patiënte wilde daar niet aan meewerken en had een sterke doodswens.
    "

  • A G Vink, Filosoof, VELP GLD 10-03-2019 18:48

    "Het ‘bewust stoppen met eten en drinken’(STED) is een van de varianten van zelfeuthanasie (een goede dood onder eigen regie). Daarbij hoort de rol van de arts ondersteunend te zijn en niet beslissend zoals bij artseneuthanasie (een goede dood onder regie van de arts). STED is alleen geschikt voor mensen op gevorderde leeftijd en/of met een zeer zwakke gezondheid.
    November vorig jaar verscheen mijn boekje "Onder eigen regie. Zelfeuthanasie belicht" (Klement) met 20 voorbeelden van het proces van zelfeuthanasie. Daaronder twee voorbeelden van STED: ‘Bert’, een kort verslag, en ‘Herbert’, een uitgebreid verslag, door de familie per dag van de 11 dagen van het proces.
    Hieronder daaruit enkele van de slotregels, aangeleverd door de naasten, zonder verder commentaar.
    De naasten van ‘Bert’: “Vorige week donderdag is Bert gestopt met eten en drinken en vannacht, tien dagen later, is hij heel stilletjes overleden. Wij hebben hem met een aantal mensen nabij kunnen zijn, en dat was fijn. Dank voor uw bijdrage aan dit proces, wij zijn voor hem blij dat er een eind gekomen is aan zijn lijden; zijn lichaam stond in de weg aan wat zijn creatieve, oorspronkelijke en eigenwijze geest nog aan plannen had, en hij kon dit niet verdragen.”
    De naasten van ‘Herbert’: “Als kinderen kijken we, hoe triest en verdrietig het ook is, terug op een prachtige periode. Een soort dood, waar je eigenlijk allemaal voor zou tekenen. Vredig, pijnloos, rustig, zonder angst, met superverzorging en met je kinderen om je heen. En dat in je eigen vertrouwde omgeving, op een zelfgekozen moment en op een zelf gekozen manier. Een geleidelijk en organisch proces, waar wij als kinderen zeer nauw bij betrokken konden blijven.”
    "

  • menno oosterhoff, psychiater, THESINGE 10-03-2019 12:53

    "De vier beschreven patiënten zijn allen 70plus. Ik heb begrepen dat voor jongere mensen STED een behoorlijk langdurige en nare manier van overlijden kan betekenen. De enige 70 jarige van de vier bovenbeschreven patiënten leek ook de meeste palliatieve sedatie nodig te hebben.
    Begrijp me goed. Als STED inderdaad een humane mogelijkheid is dan zou het een goed alternatief zijn voor euthanasie, maar ik betwijfel dus of dat voor alle leeftijden geldt. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.