Het timmermansoog van de geriater

Over oude mensen en een jong specialisme

Oud worden gaat gepaard met een verhoogde kwetsbaarheid of frailty. Bij meer dan driekwart van de mensen boven de 75 versterkt de aanwezigheid van een of meer chronische ziekten deze kwetsbaarheid. Als de geriater ouderen behandelt, neemt de evaluatie van hun algemene toestand een prominente plaats in. Dit gebeurt met een ‘timmermansoog’. De uitkomst van een behandeling is voor de patiënten in hoge mate afhankelijk van hun draagkracht of kwetsbaarheid. De reservecapaciteit is afgenomen, waardoor relatief kleine veranderingen in het lichaam of de omgeving grote gevolgen hebben voor hun lichamelijk en geestelijk functioneren.

Voor een oudere patiënt het beloop voorspellen en daarmee de optimale behandeling vaststellen, is moeilijker dan voor een jonge volwassene. Zo is de kans om na een heupfractuur weer te kunnen lopen niet in de eerste plaats afhankelijk van de kenmerken van de fractuur. De mobiliteit vóór de fractuur en de aanwezigheid van een dementiesyndroom voorspellen beter hoe het de patiënt zal vergaan. Bij ouderen met een verhoogde kwetsbaarheid is het behandelen van de primaire ziekte alléén niet voldoende om hun lichamelijk en geestelijk functioneren op peil te houden of te verbeteren.

Mobiliteit neemt in de geriatrie een centrale plaats in als voorspellende variabele: beter in staat zijn tot lichamelijke activiteit is altijd gecorreleerd met een betere uitkomst. Echter, ook psychische factoren zijn relevante determinanten bij het voorspellen van het beloop en deze zijn lang onderbelicht gebleven.

Hoewel het begrip ‘kwetsbaarheid’ niet uit de geneeskunde voor ouderen is weg te denken, is het opvallend dat hieraan op onderzoeksgebied nog zo weinig is gedaan. Prospectief onderzoek waarin kwetsbaarheidsvariabelen op een consistente wijze worden benaderd, ontbreekt. Het definiëren en meten van kwetsbaarheid kan helpen de risicogroepen op te sporen die baat hebben bij geriatrische interventie.

Op grond van hun leeftijd lopen mensen soms het risico een minder goede behandeling te krijgen. Dit is niet acceptabel. Het is ook een paradox binnen onze gezondheidszorg: hoe ouder de patiënt, en meestal hoe complexer de gezondheidstoestand, hoe kleiner de kans is op topgeneeskunde. Maar ook geriatrische patiënten zijn eersterangs patiënten voor wie eersterangs geneeskunde moet komen. Dat kan overigens ook betekenen dat van bepaalde behandelingen moet worden afgezien. Het gaat erom met welke argumenten die beslissing wordt genomen.

Loketten

Hier wreekt zich het lokettensysteem in onze gezondheidszorg. Zeker de hooggespecialiseerde geneeskunde is verspreid over veel kleine loketten die voor oude mensen slecht toegankelijk zijn. Er is veel deskundigheid op kleine eilandjes zonder bruggen. Dat leidt tot sub-optimale geneeskunde voor de oudere patiënt met drie chronische ziekten en negen verschillende geneesmiddelen. Is dan de oplossing om er nog maar een loket bij de maken? Geriatrie is op zijn best wanneer geriater, internist, psychiater, neuroloog, psycholoog en verpleegkundigen hun kennis en creativiteit bij elkaar brengen om de problemen van complexe patiënten zo goed mogelijk te behandelen.

Als gevolg van de toenemende vraag en de hogere kwaliteitseisen in de zorg voor ouderen moet een nieuwe oriëntatie op de verschillende vakgebieden en opleidingen plaatsvinden. Wij hebben nu los van elkaar staande opleidingen voor artsen die actief zijn op het gebied van de geriatrie: de klinisch geriater, de algemeen internist, de sociaal-geriater en de verpleeghuisarts. Deze verzuiling is niet wenselijk.

Veel oudere patiënten worden op grond van een acute ziekte of acute verslechtering van een chronische ziekte opgenomen in het ziekenhuis. Afhankelijk van de leeftijd en de mate van veroudering gaan veel van deze mensen door dit acute incident sterk achteruit in lichamelijk en geestelijk functioneren. Als we ons verplaatsen in de belevingswereld van deze patiënten is het soms verbijsterend wat we ze aandoen tijdens een ziekenhuisopname.

Complexe zorgvraag

Geriatrische patiënten hebben veelal een complexe zorgvraag als gevolg van comorbiditeit, polyfarmacie en problemen in allerlei andere domeinen. De symptomen kunnen aspecifiek zijn, de marges voor behandeling beperkt. Het gaat echter niet alleen om internistische problemen. Uit onderzoek blijkt dat eenderde van de patiënten ouder dan 75 jaar een psychiatrische diagnose heeft, voornamelijk depressie, angststoornis, delier en dementie. Het is de taak van de geriater ervoor te zorgen dat ook geriatrische patiënten die acuut worden opgenomen in een ziekenhuis optimaal worden behandeld. Dat vraagt om integrale en multidisciplinaire geneeskunde. Er zijn dus internisten nodig die zijn bijgeschoold in de geriatrie. Eigenlijk zou iedere internist in opleiding enkele maanden geriatrie moeten doen. Trouwens, iedere dokter zal in toenemende mate worden betrokken bij geneeskunde voor ouderen met complexe pathologie. In het verleden heeft de interne geneeskunde de geriatrie links laten liggen en heeft de klinische geriatrie de interne geneeskunde niet bepaald omarmd.

Internisten kunnen geriaters als bedreigend ervaren, omdat die een patiëntencategorie vertegenwoordigen die het ‘normale’ werk op een interne afdeling langzaam maar zeker onmogelijk maakt. De zorgzwaarte van geriatrische patiënten is hoog en daar is de verpleegkundige staf niet op berekend. De opnameduur is langer en daar zijn de productieafspraken niet op berekend. De wachttijden voor verpleeghuizen zijn lang, waardoor bedden geblokkeerd blijven en de doorstroming van de afdeling verstopt raakt. Deze argumenten zijn zeker reëel, maar oplosbaar. Zij zouden in de discussie over de organisatie van de acute geriatrie secundair moeten zijn aan argumenten die direct te maken hebben met de kwaliteit van de geneeskunde. In de algemene ziekenhuizen werken meer dan 1.500 internisten tegenover 50 geriaters. De internisten en afdelingen Interne geneeskunde zullen een belangrijke rol blijven spelen in de behandeling van geriatrische patiënten.

Het belang van geriatrische expertise in de zorg voor oudere patiënten is wisselend. Bij sommige patiënten kunnen geriaters maar heel weinig toevoegen aan de kwaliteit van de zorg ten opzichte van een standaardbehandeling. Er zijn ook patiënten voor wie van optimale geneeskundige zorg niet veel terechtkomt als geriatrische expertise ontbreekt.

Goede geriatrie is dus meer dan goede interne geneeskunde. Empirisch onderzoek heeft aangetoond dat het toevoegen van geriatrische expertise de geneeskunde voor ouderen op een interne afdeling aanzienlijk kan verbeteren. Ieder algemeen ziekenhuis zou moeten kunnen beschikken over geriatrische expertise. Of die zorg nu wel of niet wordt gerealiseerd op een klassieke geriatrische afdeling, de GAAZ, is van ondergeschikt belang.

Bruggen bouwen

De medische mogelijkheden, die vaak juist voor oudere patiënten relevant zijn, nemen zo snel toe dat ze voor de klinisch geriater alléén niet te overzien zijn. Uitstekende zorg met aandacht voor zelfredzaamheid en kwaliteit van leven mag niet ten koste gaan van het niveau van de medisch-specialistische geneeskunde in engere zin. De geriater zou de eerste moeten zijn om in te zien dat er bruggen moeten worden gebouwd ten dienste van onze patiënten. Geriaters hebben wel, veel beter dan internisten, geleerd samen te werken met andere niet-medische disciplines. Iedere geriatrische afdeling heeft een goed functionerend multidisciplinair overleg.

Interne geneeskunde en geriatrie hebben een domein waar ze elkaar overlappen en gebieden waar ze elkaar synergetisch kunnen aanvullen ten dienste van een optimale patiëntenzorg. Dat vergt een andere wijze van denken over de organisatie en samenwerking tussen de interne geneeskunde en de geriatrie. Medisch specialisten hebben nog wat te leren als het gaat om multidisciplinair werken. Ook in de samenwerking met verpleegkundigen en paramedici, die we vaak opdrachten geven in plaats van echt met ze samen te werken.

Het aantal complexe, oudere patiënten in de ziekenhuisbedden zal toenemen en daarmee de behoefte aan multidisciplinaire behandelingen. Hoe vroe- ger in het traject we de patiënten kunnen vinden die baat hebben bij een geriatrische behandeling, hoe doelmatiger de geneeskunde wordt. Geriaters zien patiënten meestal te laat. Soms gaan dan kansen om patiënten een betere kwaliteit van leven te geven voorgoed verloren.

Revalidatie

Kwetsbare ouderen hebben na een acuut internistisch, heelkundig of neurologisch incident een bijzondere vorm van geneeskunde nodig. Immers, het risico op blijvend functieverlies is bij deze categorie groot. Voor deze revalidatiepatiënten is de ziekenhuisinfrastructuur ongeschikt, het tempo is veel te hoog en de ziekenhuiszorg is onnodig duur. Op de specifieke geriatrische afdelingen na leveren de ziekenhuizen slechte zorg voor deze patiënten. Twee mogelijke oplossingen liggen hierbij voor de hand.

Ten eerste: de klinische geriatrie zou de revalidatie van ouderen expliciet tot haar domein kunnen beschouwen. De geriatrische afdelingen zijn daar goed in, dat is ook empirisch vele malen aangetoond. Er moeten dan wel veel meer geriatrische bedden komen in de algemene ziekenhuizen.

De tweede mogelijkheid is de revalidatie in het verpleeghuis te laten plaatsvinden. Steeds vaker worden tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen bilaterale afspraken gemaakt over snelle overplaatsingen van bijvoorbeeld neurologische en orthopedische patiënten. Ziekenhuiscapaciteit wordt ondergebracht in de verpleeghuizen, maar die hebben daar geen extra productiecapaciteit voor. Er zijn in Nederland te weinig verpleeghuisbedden. De praktijk van alle dag laat daarover geen misverstand. Met het verplaatsten van ziekenhuiszorg naar het verpleeghuis leggen wij een extra claim op een toch al krappe verpleeghuiscapaciteit. Dat wordt pijnlijk zichtbaar in de verzorgingshuizen en in de thuissituatie waar mogelijkheden voor adequate zorg vaak ontbreken.

Aangezien de medisch-specialistische kennis voor deze revalidatie steeds groter wordt, dient in het verpleeghuis rekening mee te worden gehouden. De samenwerking tussen ziekenhuis en verpleeghuis dient dus meer in te houden dan een productieafspraak. Er zal ook een inhoudelijke samenwerking tot stand moeten komen. Geen medisch specialist is beter in staat deze brug te slaan dan de klinisch geriater.

Thuiswonende ouderen

Ook de zorg voor thuiswonende ouderen kan beter. Veel thuiswonende dementerenden en hun partners ontvangen geen enkele vorm van professionele zorg. Dit heeft niet alleen gevolgen voor deze patiënten, maar ook voor de gezondheid en de kwaliteit van leven van de familieleden die de informele zorg leveren.

Stemmingsstoornissen worden in de eerste lijn, in de verzorgingshuizen en in de algemene ziekenhuizen bij oude mensen maar zelden adequaat behandeld. Niet alleen depressies in engere zin, maar ook andere stemmingsstoornissen die bij ouderen veel meer voorkomen, hebben een negatief effect op de kwaliteit van leven en op de mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van somatische ziekten. In de classificatie van disability-adjusted life years (DALY’s) zijn depressies belangrijker voor de volksgezondheid dan ischemische hartziekten en cerebrovasculaire ziekten.

Wanneer steeds meer oude mensen met een complexe zorgvraag thuis blijven wonen, zal de vraag naar deskundig case management toenemen. Gespecialiseerde verpleegkundigen kunnen in samenwerking met huisartsen en geriaters een belangrijke taak vervullen in de transmurale zorg.

Geriaters moeten vanuit de ziekenhuizen een veel betere service verlenen aan de huisartsen, vooral tijdens het traject vóór een ziekenhuisopname. De huisarts is door zijn brede blikveld en centrale positie de geschiktste persoon om kwetsbare oude mensen te begeleiden in het doolhof van onze gezondheidszorg. Een goede afstemming in het somatisch en psychiatrisch zorgaanbod is hierbij onontbeerlijk. Dat kan ook binnen de bestaande structuren en daaraan wordt op veel plaatsten gewerkt in de vorm van multidisciplinaire poliklinieken en geriatrische dagobservatiecentra.

Interventies op maat

Het is denkbaar voor de geriatrie in het ziekenhuis, de transmurale sector en de intermediate care één basis medisch-specialistische opleiding met een aantal differentiaties te ontwikkelen. De care in het verpleeghuis, de dagopname in het verpleeghuis en het nu sterk onderbelichte werkveld in het verzorgingshuis zullen waarschijnlijk het terrein van de verpleeghuisarts blijven.

Voor de acute geriatrie in het ziekenhuis is het wenselijk dat de geriater en de internist samenwerken of dat er specialisten werken met de dubbele aantekening. Aangezien geriatrische patiënten vaak ook psychiatrische stoornissen hebben, is een goede samenwerking met de ambulante, klinische en consultatieve psychiatrie aangewezen. Het is een illusie om te denken dat het handjevol geriaters deze problemen wel zal oplossen. Iedereen zal een bijdrage moeten leveren en dat stelt hoge eisen aan multidisciplinair werken, ook in het wetenschappelijk onderzoek.

Op het gebied van de kwaliteit van leven en het welbevinden komen ook de psychische en sociale domeinen nadrukkelijk in beeld. Alle dokters die met oudere patiënten te maken hebben, zullen beter moeten leren alle dimensies te laten meewegen in het samenstellen van interventies ‘op maat’. De klinische geriatrie kan daarin de belangrijke rol vervullen de kennis op dit gebied te vermeerderen en over te dragen en de verworven inzichten te helpen implementeren. <<

Aangepaste en bewerkte versie van de door prof. dr. J.P.J. Slaets uitgesproken oratie bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de klinische geriatrie aan de Rijksuniversiteit Groningen op 26 oktober 1999.