Inloggen
Laatste nieuws
Caren Velink Klaas Meersma
7 minuten leestijd

Het lot van de geneeskundige behandelovereenkomst

Advocaten: De juridische verankering van de relatie met de patiënt verandert

Plaats een reactie

Als per 1 januari 2015 het zelfstandig declaratierecht vervalt, raakt dat volgens advocaten Meersma en Velink ook de geneeskundige behandelovereenkomst. Sluit u als medisch specialist straks nog wel een behandelovereenkomst met de patiënt? En zo niet, is dat erg?

Door de geneeskundige behandelovereenkomst verbindt de hulpverlener zich om handelingen te verrichten op het gebied van de geneeskunst voor een opdrachtgever, de patiënt. In ruil voor de zorg is de patiënt aan de hulpverlener loon verschuldigd. Op grond van de wettelijk geregelde zorgverzekering zal de zorgverzekeraar in de regel het verschuldigde loon rechtstreeks aan de hulpverlener voldoen.

Voor het bestaan van een behandelovereenkomst moet onderscheid worden gemaakt tussen de medisch specialist in loondienst en de vrijgevestigde specialist die in een ziekenhuis werkzaam is op basis van een toelatingsovereenkomst.

Ten onrechte wordt nog wel eens aangenomen dat medisch specialisten in loondienst een behandelovereenkomst sluiten met de patiënt; er komt alleen een behandelovereenkomst tot stand tussen het ziekenhuis en de patiënt. De medisch specialist is geen hulpverlener in de zin van de wet omdat hij niet zelfstandig zijn praktijk uitvoert. De verplichtingen die voortvloeien uit de behandelovereenkomst worden door de specialist in loondienst wel nagekomen doordat het ziekenhuis aan de specialist de nodige instructies geeft en toeziet op naleving daarvan.

Is een specialist vrijgevestigd, dan bestaan er twee behandelovereenkomsten: één tussen de patiënt en de specialist en één tussen de patiënt en het ziekenhuis.7 Zowel de vrijgevestigde medisch specialist als het ziekenhuis mag een declaratie versturen. In de regel declareert de specialist via het ziekenhuis.

Vanaf 1 januari 2015 mag alleen het ziekenhuis een tarief declareren voor de medisch-specialistische zorg. Eén van de gevolgen is dat de behandelovereenkomst tussen vrijgevestigde specialist en patiënt vervalt.

Ongelijkheid

Het inkopen van zorg door het ziekenhuis bij het ‘medisch-specialistisch bedrijf’ levert in juridische zin een overeenkomst van opdracht op: het ziekenhuis is opdrachtgever, de medisch specialist is opdrachtnemer.

De Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Zorgautoriteit noemen de toekomstige relatie tussen ziekenhuis en specialist een ‘samenwerkingsovereenkomst’. Die benaming doet ons inziens geen recht aan de feitelijke relatie. Samenwerking suggereert een gelijkheid die er tussen opdrachtgever en opdrachtnemer niet is. De ongelijkheid komt het best tot uitdrukking door het feit dat de opdrachtgever de opdrachtnemer aanwijzingen kan geven voor de uitvoering van de opdracht. Die wettelijke aanwijzingsbevoegdheid is niet beperkt tot de onderwerpen die volgens de huidige toelatingsovereenkomst vatbaar zijn voor een aanwijzing.

De verhouding tussen het ziekenhuis, de opdrachtgever, en de vrijgevestigde specialist, de opdrachtnemer, sluit vanaf 2015 meer aan bij een arbeidsrelatie, dan bij de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist zoals die nu geldt onder de toelatingsovereenkomst. Biedt dat nog ruimte voor een afzonderlijke behandelovereenkomst tussen specialist en patiënt? In de literatuur is erop gewezen dat indien een medisch specialist in opdracht van het ziekenhuis werkt, er net als bij het dienstverband geen aparte behandelovereenkomst tot stand komt. Die constatering lijkt ons juist.

Loon

Vanaf 2015 is er geen betalingsrelatie meer tussen de patiënt of zijn zorgverzekeraar en de vrijgevestigde specialist. De specialist ontvangt honorarium van het ziekenhuis op grond van een overeenkomst van opdracht. Ook dat wijst erop dat er geen behandelovereenkomst tot stand komt tussen specialist en patiënt.

De wet laat overigens ruimte om over het loon voor de verleende zorg in de behandelovereenkomst te bepalen dat de specialist het loon ontvangt van het ­ziekenhuis. Denkbaar is dat de vrijgevestigde specialist ook een behandelovereenkomst sluit met de patiënt en dat in deze overeenkomst (stilzwijgend) wordt overeengekomen dat de patiënt geen loon is verschuldigd, omdat de specialist reeds honorarium ontvangt van het ziekenhuis. Daarmee wordt echter het uitgangspunt van de wetgever verlaten die deze mogelijkheid in de wet heeft opgenomen als vorm van schuldoverneming. Dat laatste kan niet bestaan bij integrale tarieven: de medisch specialist kan nooit een vordering op de patiënt krijgen, dus het ziekenhuis kan die ook niet overnemen.

Onderlinge dienstverlening

Tot slot wijzen ook de nieuwe beleidsregels van de NZa erop dat er geen behandelovereenkomst tot stand komt tussen patiënt en vrijgevestigde specialist. De declaratie van de medisch specialist aan het ziekenhuis wordt straks beschouwd als onderlinge dienstverlening.18 Onderlinge dienstverlening is de overeenkomst tussen twee of meer zorgaanbieders over het leveren van zorg aan een patiënt tegen een onderling overeen te komen tarief, waarbij één van de zorgverleners optreedt als eigen zorgverlener voor de patiënt en uitsluitend deze zorgverlener gerechtigd is om voor de geleverde zorg een tarief bij de patiënt of zorgverzekeraar in te dienen.

Als straks alleen het ziekenhuis gerechtigd is het tarief in rekening te brengen bij de patiënt of zorgverzekeraar, moet het ziekenhuis worden aangemerkt als de ‘eigen zorgverlener’ en degene met wie de patiënt een behandelovereenkomst sluit.

Autonomie

Wij hebben de indruk dat specialisten hechten aan een juridische verankering van hun relatie met de patiënt om daarmee in vrijheid te kunnen beslissen over de zorgverlening aan de patiënt. Ze vrezen wellicht dat zij zonder eigen behandelovereenkomst met de patiënt hun professionele autonomie verliezen en verplichtingen en regels omtrent de zorgverlening opgelegd kunnen krijgen door het ziekenhuis. Deze vrees lijkt ons ongegrond, althans het ziekenhuis krijgt door het ontbreken van een behandelovereenkomst niet méér invloed op de behandeling dan nu het geval is.

De medisch specialist is immers ook zonder behandelovereenkomst gebonden aan de professionele standaard op grond van zijn tuchtrechtelijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid. Hij blijft verantwoordelijk voor de door hem te verlenen zorg aan de patiënt. Het gaat daarbij om de eigen verantwoordelijkheid van de specialist die door wensen van de patiënt of een derde niet opzij kan worden gezet. De medisch specialist zal bij het aangaan en naleven van een overeenkomst van opdracht met het ziekenhuis zelf moeten bewaken of hij zich niet verbindt tot zaken die hem in conflict kunnen brengen met zijn professionele verantwoordelijkheid.

Rechtspositie patiënt

De patiënt ondervindt geen nadeel door het ontbreken van een behandelovereenkomst met de behandelend specialist. De rechtspositie van de patiënt bij een arts in loondienst is immers ook niet in het geding. Het ziekenhuis zal via de opdrachtrelatie met de specialist ervoor zorgen dat deze aanspreekbaar is op levering van de medisch-specialistische zorg waartoe het ziekenhuis verplicht is.

In het wetsvoorstel Wet kwaliteit klachten en geschillen in de zorg is afzonderlijk de verplichting voor de zorgaanbieder opgenomen om de rechten van de patiënt in acht te nemen en zorg te verlenen conform de professionele standaard. De professionele verantwoordelijkheid van de specialist, ook als er geen behandelovereenkomst bestaat met de patiënt, ligt daarmee straks expliciet vast in de wet.

De wetgever heeft bij de totstandkoming van de behandelovereenkomst niet expliciet rekening gehouden met de integrale tarieven die in 2015 gaan gelden. Alles wijst erop dat de geneeskundige behandelovereenkomst tussen vrijgevestigd medisch specialisten en patiënt verloren gaat bij de invoering van integrale tarieven. De professionele verantwoordelijkheid in de relatie tot de patiënt blijft echter onveranderd, en dat is maar goed ook.

auteurs

Klaas Meersma, advocaat bij AKD advocaten & notarissen, Amsterdam

Caren Velink, advocaat bij Velink & De Die advocaten, ­Amsterdam

contact

velink@velinkdedie.nl

cc: redactie@medischcontact.nl


Voetnoten


1. Artikel 7:446 BW; de behandelingsovereenkomst is een species van de overeenkomst van opdracht.
2. Artikel 7:461 BW.
3. Stolker 2011, (T&C Gezondheidsrecht), vierde druk, art. 7:461 BW, aant. en Kamerstukken II, 1989-1990, 21 561, nr. 3, p. 42.
4. Voor het gemak wordt steeds gesproken van ziekenhuis. Een andere instelling voor medisch-specialistische zorg is uiteraard ook denkbaar.
5. Zie onder meer CTC 18 november 2004, zaaknr. 2004/008, GJ 2005, 19, m.nt. M.C.I.H. Biessaart. Vgl. HR 25 mei 2012, ECLI:NL:HR:BV8508 en Leenen, Gevers en Legemaate, Handboek gezondheidsrecht, Deel I rechten van mensen in de gezondheidszorg, vijfde druk, Bohn Stafleu van Loghum, p. 186.
6. Kamerstukken II, 1989-1990, 21 561, nr. 3, p. 27.
7. Zie Kahn, De juridische relatie ziekenhuis - medisch specialist en kwaliteit van zorg, reeks gezondheidsrecht, Koninklijke Vermande, 2001, p. 18-19 en Leenen, Gevers en Legemaate, Handboek gezondheidsrecht, Deel I rechten van mensen in de gezondheidszorg, vijfde druk, Bohn Stafleu van Loghum, p. 186.
8. NZA beleidsregel, Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten (BR/CU-2106).
9. NZa beleidsregel, Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg (BR/CU-2125) en de nadere regel Regeling Medisch Specialistische Zorg (NR/CU-249), zie ook de NZa circulaire CI-14-28c van 17 juli 2014.
10. De overeenkomst van opdracht is de overeenkomst waarbij de opdrachtnemer zich verbindt jegens de opdrachtgever anders dan op grond van een arbeidsovereenkomst werkzaamheden te verrichten, zie artikel 7:400 BW. Loon is verschuldigd op grond van artikel 7:405 BW.
11. Zie concept modellen samenwerkingsovereenkomst van de OMS van 1 mei 2014, het Witte boek V, Modellen 2015 van de OMS en Discussienota Positionering 2015 van de OMS.
12. Advies Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 van de NZa van 28 juni 2013, via www.nza.nl.
13. Zie artikel 7:402 BW.
14. E Tjong Tjin Tai, Asser 7-IV Opdracht, 402: ‘De hulpverlener in de zin van art. 7:466 lid 1 BW is derhalve de contractspartij. De feitelijke hulpverlening geschiedt door individuen die veelal in dienst zijn van of in een opdrachtrelatie staan tot de contractuele hulpverlener.’
15. Verdedigbaar is dat de vrijgevestigde medisch specialist die niet verbonden is aan een collectief en thans aan het ziekenhuis declareert ook geen behandelovereenkomst sluit met de patiënt.
16. Artikel 7:461 BW; ‘behoudens voor zover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit.’
17. Hierover Kahn, De juridische relatie ziekenhuis - medisch specialist en kwaliteit van zorg, reeks gezondheidsrecht, Koninklijke Vermande, 2001, p.155.
18. Advies Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 van de NZa van 28 juni 2013, via www.nza.nl, p. 15 en NZa beleidsregel BR/CU-2125 Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg.
19. NZa beleidsregel, Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg (BR/CU-2125), onderdeel 7.11 en 7.23.
20. Zie ook Kamerstukken II 1991-1992, 21 561, nr. 11, p. 40-41.
21. Leenen, Gevers en Legemaate, Handboek gezondheidsrecht, Deel I rechten van mensen in de gezondheidszorg, vijfde druk, Bohn Stafleu van Loghum, p. 186, zie ook Leenen, Dute en Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, Deel II gezondheidszorg en recht, vijfde druk, Bohn Stafleu van Loghum, p. 37 e.v.
22. Vgl. TK II, 2010-2011, 32 402, nr. 6, p. 72.
23. Zie artikel 2 Wkkgz.

Dit artikel als PDF
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.