Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
A. Visscher
19 juni 2007 8 minuten leestijd

Het gevecht met de malariamug

Plaats een reactie

Het resultaat blijft achter bij de mogelijkheden



Aan de bestrijding van malaria wordt meer geld en aandacht besteed dan ooit. Toch neemt het aantal slachtoffers niet af. Malaria-expert Nick White: ‘We hebben één kans om malaria eronder te krijgen. Daarvoor zijn duurlopers nodig, geen sprinters.’


Malaria is ‘in’. Er was nog nooit zoveel aandacht voor de infectieziekte. Het onderwerp staat hoog op de internationale agenda sinds onder andere de Wereldgezondheids­organisatie WHO, de Wereldbank, Unicef en het United Nations Development Program (UNDP) besloten samen te strijden tegen malaria. In 1998 lanceerden zij ‘Roll Back Malaria’. Het doel is het aantal dodelijke malariaslachtoffers, momenteel tussen de 1 en 3 miljoen per jaar, in 2010 te hebben gehalveerd.



Een ander ambitieus initiatief komt van de Verenigde Naties. Zij lanceerden in 2000 acht concrete doelstellingen om de (gezondheids)problematiek in ontwikkelingslanden aan te pakken. ‘Millenniumdoel zes’ betreft de bestrijding van malaria, tbc en hiv. In 2015 moet de verspreiding van deze infectieziekten zijn gestopt en moet zijn begonnen met het terugdringen ervan.



Nick White, professor in de tropische geneeskunde aan de universiteit van Oxford en Mahidol (Thailand), is blij met alle aandacht voor malaria. White, die ook de WHO adviseert over richt­lijnen voor malariabehandeling en betrokken is bij malariaonderzoek, plaatst wel een kanttekening: ‘We moeten actie ondernemen voordat de aandacht weer verslapt en de geldstroom voor malaria opdroogt vanwege een nieuwe humanitaire ramp, de klimaatverandering of een andere infectieziekte. Na de eerste successen zijn sponsoren vaak geneigd af te haken. We moeten erop hameren dat we alleen met continuïteit duurzaam resultaat kunnen behalen. We hebben toezeggingen nodig voor de lange termijn. Duurlopers, geen sprinters.’



Resistentie


Of de internationale plannen om malaria terug te dringen nu haalbaar zijn of niet, het malariaonderzoek profiteert ondertussen wel van alle publiciteit. Er is nu meer geld voor het ontwikkelen van nieuwe bestrijdingsmethoden dan in de jaren negentig. Tegelijkertijd is er behoefte aan een alternatief voor het huidige antimalariamiddel van eerste keus, de artemisinine-combinatiethera­pie (ACT). Als er resistentie optreedt tegen ACT, is er geen opvolger voorhanden.


Professor Robert Sauerwein, hoog­leraar medi­sche parasitologie aan het UMC St Radboud in Nijmegen: ‘De ACT’s zijn gebaseerd op artemisinine, afkomstig van het plantje Artemisia annua. Artemisinine is op zichzelf al uiterst effectief tegen malaria, maar vanwege het risico van resistentie wordt het gecombineerd met andere antimalariamedicatie. Dat werkt, maar eigenlijk stoppen we oude medicijnen in een nieuw jasje door al die slimme combinaties. Echt nieuwe middelen zijn er niet.’



Het ontstaan van resistentie wordt versterkt door overbehandeling. Sauerwein: ‘Slechts 20 procent van de diagnoses wordt met de microscoop gesteld. Kinderen die binnenkomen met koorts, krijgen eerst antimalariamedicatie en pas daarna kijkt men verder.’ Sauerwein is betrokken bij het ontwikkelen van een alternatief. Zijn onderzoeksgroep richt zich op de ontwikkeling van een malariavaccin tegen Plasmodium falciparum, de dodelijke variant van de malariaparasiet (zie kader 1).



Vaccin


Resistentie is geen nieuw fenomeen. Tegen chloroquine, tot 2003 volgens de WHO-richtlijnen het middel van eerste keus bij de behandeling van falciparum-malaria, deden de eerste gevallen vanresis­tentie zich eind jaren zestig al voor. En met het verstrijken van de tijd werd het probleem groter. Sauerwein: ‘Al vanaf de eerste resistentiegevallen besefte men dat voor chloroquine het einde in zicht was. Toen dacht men ook al aan het ontwikkelen van een vaccin. Er liggen enorme preventieve mogelijkheden. Malaria is met name voor kinderen fataal. Ouderen in de endemische gebieden zijn na verloop van tijd immuun. Als men kinderen door vaccinaties eenzelfde bescherming kan bieden, zonder dat ze daarvoor al die mogelijk dodelijke infecties hoeven door te maken, behaal je veel winst.’ Destijds ontbrak het echter aan de juiste technologie. En nu de onderzoekers daar anno 2007 wel over beschikken, zijn er nog heel wat obstakels die de ontwikkeling van een vaccin in de weg staan.



De zoektocht richt zich op het vinden van één of meer eiwitten die een cruciale rol spelen in het parasitaire infectie- of ziekteproces. Stoffen die de functie van dat essentiële eiwit kunnen remmen of blokkeren, zijn kandidaten voor een effectief vaccin. Sauerwein: ‘Maar als je dat eiwit hebt gevonden, heb je nog geen vaccin. Je moet het eiwit verpakken en koppelen aan een adjuvant, anders is het niet stabiel genoeg of zal het geen immuniteit veroorzaken. We moeten het zó aanbieden dat het immuun­systeem wordt geprikkeld tot een effectieve afweerreactie. De individuele immuunrespons die mensen tegen hetzelfde eiwit genereren, kan enorm verschillen binnen de populatie.’



Eiwitkandidaten


Sauerwein houdt een slag om de arm als het gaat om de ontwikkeling van een effectief malariavaccin. Dat was wel anders in 2002, toen onderzoekers het genoom van de Plasmodium falciparum-parasiet ontrafelden. Alle 5300 eiwitten van het DNA van de malariaparasiet lagen open en bloot op tafel. Daar moesten toch ook de ‘essentiële eiwitten’ tussen zitten, die als basis voor een vaccin kunnen gelden? Sauerwein: ‘Er is vooralsnog niet één kandidaateiwit gevonden. Van 60 tot 70 procent van de eiwitten weten we nog steeds niet wat de parasiet ermee doet’. In de toekomst zal het genoom volgens Sauerwein echter zeker belangrijke vaccinkandidaten leveren.



Momenteel loopt er een aantal trials met kandidaatvaccins. Het blijft spannend of deze daadwerkelijk bescherming bieden. Sauerwein: ‘Totdat je de vaccins daadwerkelijk op mensen uitprobeert, weet je niet of ze werken.’ Om het juiste vaccin te selecteren, lopen er in het UMC St Radboud enkele onderzoeken waarin gevaccineerde proefpersonen zich experimenteel laten infecteren met malaria. ‘Bovendien’, vervolgt Sauerwein, ‘kun je ook eigenlijk niet verwachten dat één eiwit erin slaagt de complexe cyclus van de parasiet uit te schakelen. Je moet de cyclus op meerdere punten doorbreken door verschillende eiwitcomponenten in het vaccin te hebben.’



Afhankelijk van op welke stadia in de levenscyclus van de parasiet (zie kader 1, blz. 1069) de vaccins zich richten, kan een vaccin ofwel transmissie van de ziekte ofwel de pathologie zelf voor­komen. Sauerwein: ‘Het beste is een vaccin dat op alle stadia aangrijpt, maar het meeste resultaat is tot nu toe geboekt bij een vaccin dat aangrijpt op de ontwikkeling van leverstadia: het bleek kinderen in Afrika gedurende 18 maanden 30 procent bescherming te bieden. Zo’n vaccin kan direct klinische ziekte en mortaliteit voorkomen’.



Muskietennetten


Professor Nick White zet niet in op een vaccin in de strijd tegen malaria. White: ‘Het vaccin is een belofte die al tijden vijf jaar van ons af ligt’. In 2004 adviseerde hij de Britse minister van Financiën Brown níet over te gaan tot grootschalige aanschaf van het vaccin dat kinderen 18 maanden lang 30 procent bescherming biedt tegen malaria.



White: ‘Met dat verzoek beargumenteerde ik niet dat verder onderzoek naar vaccins moet stoppen, maar dat we het geld beter en effectiever kunnen inzetten voor middelen waar we momenteel al over beschikken. Met insecticide behandelde muskietennetten in combinatie met ACT’s kunnen bij Afrikaanse kinderen het aantal malaria-infecties halveren en 1 op de 5 sterfgevallen voorkomen.’



White weet wel waarom bewindvoerders als Brown ondanks deze cijfers er toch voor kiezen om te investeren in een suboptimaal vaccin. ‘Het overgrote deel van het onderzoek naar vaccins vindt plaats in de rijke landen. Daar zitten ook de sponsoren. Zij laten zich in hun bestedingsplan leiden door deze onderzoekers. Daarbij heeft een vaccin een verleidelijk hightech-aspect dat donoren aanspreekt. In het Westen vertrouwen we erop dat de moderne technologie uitkomst biedt. Maar de mensen in Afrika hebben behoefte aan directe actie. Helaas hebben zij nauwelijks invloed op het bestedingspatroon van de sponsoren.’



Valse medicijnen


Voor de goede orde: White vindt het geweldig als er een goedwerkend vaccin wordt gevonden. Maar malaria is ook te verslaan met de huidige middelen. Hij legt uit waarom de cijfers over de infectieratio dat niet laten zien. ‘De statistieken van de WHO lopen een aantal jaren achter. Toen werden ACT’s niet breed ingezet en was de resistentie tegen chloro­quine op zijn top. Bovendien neemt het aantal slachtoffers ten gevolge van valse malariamedicijnen, tabletten die geen of te weinig werkzame bestand­delen bevatten, explosief toe.’



De manier waarop malaria is te verslaan, klinkt simpel. White: ‘Er moet voldoende internationale subsidie beschikbaar zijn om antimalariamedicatie en bednetten gratis of bijna gratis te verstrekken aan iedereen in alle endemische gebieden. We moeten de markt overspoelen met effectieve medicatie. Want zodra die middelen bijna niets meer kosten, is het ook niet meer aantrekkelijk om ze op de zwarte markt te verhandelen. Nu verkopen mensen hun pillen zodra ze zich beter voelen. Dat werkt resistentie in de hand. Hetzelfde principe is de genadeslag voor criminelen die valse antimalariamedicatie verkopen. Die handel levert hen miljarden op, maar initieert resistentie door onderdosering. En ondertussen sterven arme mensen, met name kinderen, als ratten aan een goed behandelbare ziekte.’



Niet patenteren


Schattingen over het marktaandeel van de nepmedicatie lopen uiteen: het zou gaan om 1 tot 50 procent van alle medicijnen. Maar in Azië en Afrika wordt ook gesproken van 50 tot 90 procent. China en India worden genoemd als de voornaamste producenten van nepmedicijnen.


Twee recente ontwikkelingen maken White’s plan om de ontwikkelings­-landen te overspoelen met goedkope en effectieve ACT’s realistischer. Ten eerste stopt de farmaceutische industrie de beide componenten van de combinatietherapie momenteel in één tablet. Tot voor kort moest men meerdere pillen apart slikken. In Afrika merkten patiënten al snel dat het slikken van artemisinine alleen ze ook beter maakte. De andere pillen namen ze niet in.


De tweede positieve ontwikkeling is het besluit van de producent van het medicijn om het middel niet te patenteren. Daardoor kunnen generieke bedrijven de pillen zeer goedkoop produceren voor ontwikkelingslanden. Ook is er een combinatiepil voor kinderen ontwikkeld, in lagere doses, waardoor het risico op over- en onderdosering afneemt.



De driedaagse combinatietherapie kost op dit moment minder dan 1 dollar voor volwassenen en minder dan 50 dollarcent voor kinderen onder de vijf jaar. Volgens White is er een miljard dollar per jaar nodig om de oververzadiging van de Afrikaanse markt tot stand te brengen. Een fractie van de 12 miljard die de ziekte Afrika per jaar kost.



HIV


Van de aan armoede gerelateerde ziekten, malaria, hiv en tbc, is hiv financieel het beste af. Professor Sauerwein is er soms een beetje jaloers op: ‘De omvang van de problemen van hiv en malaria zijn in de wereld vergelijkbaar. Maar het malariaonderzoek krijgt maar 10 procent van het budget dat beschikbaar is voor hiv-onderzoek. Je ziet hoe snel het kan gaan: door goede medicatie is hiv van een dodelijke ziekte inmiddels tot een chronische ziekte verworden.’



Professor White prijst zich echter gelukkig dat malaria bij de aan armoede gerelateerde ziekten behoort. ‘Malaria en tbc zijn over de rug van hiv het internationale aandachtsveld binnengekomen. Zonder hiv had het malariaonderzoek die 10 procent niet eens gekregen’. Een grotere zorg vindt hij het totale gebrek aan aandacht voor de ziekten als leishmaniasis, leptospirose, gele koorts en mazelen.



Zal de wereld in 2015 zijn gestart met het terugdringen van malaria? Robert Sauerwein heeft zo zijn twijfels over het behalen van millenniumdoel zes. ‘We moeten uitkijken de zaken niet te rooskleurig voor te stellen. Als het resultaat dan tegenvalt, lopen de sponsoren weg’. Nick White meent dat de wereld niet achterloopt op het schema, maar op de 1 miljard dollar aan subsidie die noodzakelijk is voor effectieve malariabestrijding. ‘We hebben de komende jaren één kans om malaria te pakken te nemen voordat de ACT’s door resistentie worden uitgeschakeld. Tegen 2015 zullen we weten of we die kans hebben aangegrepen. Maar dan moeten we iets minder praten en iets meer doen.’  



Anouck Visscher





Beeld: De Beeldredaktie, Marco Okhuizen en Erik van 't Hullenaar


Klik hier voor het PDF van dit artikel


Nummer 20 van JAMA  (23/30 mei 2007) is is voor een groot deel gewijd aan malaria-onderzoek.



Links:


Brits Parlement: 

Postnote "Tackling Malaria"


Meer informatie over Nick White


Meer informatie over professor Robert Sauerwein en zijn onderzoeksgroep op de site van de Radboud Universiteit.


ouderen armoede koorts
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.