Het gevaar griep

De dreiging van een pandemie

Een griepje. Het klinkt zo onschuldig. Toch overleden er de vorige eeuw miljoenen mensen aan de griep. En dat zal deze eeuw weer het geval zijn. Ook in Nederland kunnen er bij een volgende pandemie veel slachtoffers vallen.

Een waarschuwing voor een pandemie’, zo noemt viroloog prof. dr. Ab Osterhaus van de Erasmus Universiteit de Hong Kong-griep die in 1997 de kop opstak. Wanneer er een wereldwijde griepepidemie uitbreekt, is volgens Osterhaus niet te voorspellen. Dat er een pandemie komt, acht hij daarentegen zeker. Het griepvirus zal dusdanige genetische veranderingen ondergaan (genetic shift), dat het afweermechanisme van de mens onvoldoende bescherming biedt. Met enorme gevolgen, als geen goede voorzorgsmaatregelen zijn getroffen.
Osterhaus, oorspronkelijk dierenarts, maakt zich duidelijk druk om de dreiging van een grieppandemie. ‘Kun je je voorstellen wat er gebeurt als 30 tot 40 procent van de Nederlandse bevolking ziek in bed ligt? Van wie er honderdduizenden verzorging in het ziekenhuis behoeven? Hebben we daar voldoende bedden voor? En beademingsapparatuur? En dan hebben we het nog over een westers land. In een derdewereldland zal een grieppandemie helemaal verschrikkelijke gevolgen hebben. Maar ook in Nederland zullen gezonde jonge mensen aan griep overlijden als er nu een pandemie uitbreekt.’

Kruitvat

In Hong Kong bleef de schade in 1997 beperkt. Reeds achttien mensen werden met het griepvirus geïnfecteerd. Zes overleefden de infectie niet. Dat is niets in vergelijking met de Spaanse griep van 1918. Toen stierven minimaal 20 miljoen mensen aan griep. ‘Massale sterfte door griep is ook nu nog mogelijk’, zegt Osterhaus. ‘Bij de laatste Hong Kong-griep hebben we geluk gehad. Het virus kon alleen van pluimvee op mens overgaan. Niet van mens op mens. Maar dat was alleen maar een kwestie van tijd geweest. Dankzij de tijdige vernietiging van de complete pluimveestapel en het geluk dat de geïnfecteerden niet tegelijkertijd besmet waren met een ander subtype van het griepvirus, zijn er maar zo weinig slachtoffers gevallen.’

De aanwezigheid van de nieuwe variant als voorwaarde voor het ontstaan van een potentieel pandemisch virus, vraagt wellicht uitleg. Een publicatie van Osterhaus en Claas in Nature Medicine geeft die.1 Bij het Hong Kong-virus trad een tot dan toe nog onbekend verschijnsel op. Een vogelinfluenzavirus bleek in staat tot infectie in de mens zonder tussenkomst van het varken. Er werd altijd aangenomen dat het varken oneerbiedig gezegd als een mengvat fungeerde. Als een varken is geïnfecteerd met zowel een humaan- als een vogelinfluenzavirus, kan er een mengvorm van de virussen ontstaan die van mens op mens overdraagbaar is en waartegen we geen afweer hebben.

Hoewel de naamgeving (Spaanse griep, Russische griep) anders doet vermoeden, hebben de meeste pandemieën hun oorsprong vermoedelijk in Azië. In delen van dat werelddeel leven mensen en dieren zo dicht op elkaar dat het een ideale kweekvijver vormt voor het ontstaan van een potentieel pandemisch griepvirus. Nu is gebleken dat een vogelinfluenzavirus ook direct mensen kan infecteren, is de nabijheid van varkens kennelijk niet meer nodig. Als een vogelinfluenzavirus in een humane cel terechtkomt waar toevallig ook al een griepvirus aanwezig is dat wel van mens op mens overgaat, kan een nieuw virus ontstaan dat zich snel bij de mens vermeerdert en dat het afweersysteem nog niet kent. De mens is het mengvat geworden, of beter gezegd kruitvat.

Acute pneumonie

Hoe kan griep anno 2000 ook in westerse landen een probleem vormen? Er kunnen immers vaccins worden gemaakt, er zijn antivirale middelen en er zijn antibiotica om secundaire bacteriologische infecties tegen te gaan. Osterhaus: ‘Griep is een onderschat probleem. Ook de niet-pandemische griep. Tussen twee grieppandemieën gaan minstens zo veel mensen dood aan de griep als tijdens een pandemie. Dan wordt overlijden aan hartfalen of bacteriële longontsteking begonnen met een griepje vaak niet eens meegerekend. Als de griep niet doodt, kan deze wel veel verlies van levenskwaliteit veroorzaken.’

‘De rol van antibiotica moet niet worden overschat’, vervolgt Osterhaus. ‘Wat men zich vaak niet realiseert, is dat bij vorige pandemieën de meeste mensen helemaal niet zijn gestorven aan een secundaire bacteriologische infectie, maar aan een door het influenzavirus veroorzaakte acute pneumonie. Dat zijn echt niet allemaal ouden van dagen. Iedereen weet hoe beroerd je kan worden van griep. Daarom vind ik dat artsen de keuze tot vaccinatie volledig aan de patiënt als klant moeten overlaten. Als je geen griep wilt, haal je een griepprik.’

Een ander gevaar van griep is dat het soms simpelweg niet lukt om een vaccin te maken. Tegen het Hong Kong-virus van 1997 is bijvoorbeeld nog steeds geen vaccin. Waarom dit niet lukt, is niet duidelijk. Dat kan bij een volgende variant van het virus ook het geval zijn. Dit probleem staat los van allerlei andere praktische problemen, zoals het produceren van voldoende vaccin, wie al die vaccinaties gaat verrichten en waar ernstig zieken zullen worden opgenomen.

Ook als het wel lukt een vaccin tegen het pandemische griepvirus te ontwikkelen, is het twijfelachtig of het met de huidige technologie mogelijk is het vaccin in voldoende mate te produceren. Binnen enkele jaren kan dat waarschijnlijk wel. Dan hoeft het influenzavaccin namelijk niet meer met behulp van kippeneieren te worden geproduceerd, aldus A.M. Palache, global clinical director influenza vaccine van Solvay Pharma BV. ‘Alle technische problemen met betrekking tot productie van vaccins op grote schaal zijn overwonnen. Met deze techniek is op een veilige manier een vaccin te produceren met behulp van celkweek. We weten dat het zowel biologisch als economisch haalbaar is. Het wachten is nu op de registratie en dan moet er nog een fabriek worden opgezet. Al met al zal het nog minimaal drie jaar duren voordat grootschalige productie mogelijk is.’

Alarm

De afdeling Virologie van de Erasmusuniversiteit herbergt het WHO nationaal influenza centrum en voert in die functie serologisch en virologisch onderzoek uit om de situatie met betrekking tot influenza in de gaten te houden. De World Health Organisation neemt de dreiging van een grieppandemie zeer serieus. In april 1999 is het Influenza Pandemic Plan gepresenteerd. Dit plan schetst de rol van de WHO bij een wereldwijde epidemie en geeft richtlijnen voor nationale en regionale voorbereidingen.

De belangrijkste taak die de WHO zich toedicht, is vaststellen dat een pandemie begint en vervolgens overheden en instanties waarschuwen. Het pandemiealarm gaat af als een nieuw influenzasubtype in verschillende landen uitbraken van griep heeft veroorzaakt en als daarbij een consequent ziektepatroon met ernstige mortaliteit en ernstige morbiditeit is vastgesteld.

De voorbereidingen die volgens de WHO op nationaal en regionaal niveau moeten worden getroffen, zijn veelomvattend. Elk land moet een coördinerende organisatie in het leven roepen. Daarnaast moeten er afspraken over de vaccinatiestrategie komen en er moet wetenschappelijke en medische consensus zijn. Verder zijn afspraken over de beschikbaarheid en verspreiding van vaccins en antivirale middelen nodig.

Uitstel

De voorbereidingen voor een nationaal pandemie-draaiboek in Nederland zijn in volle gang. Maar het is nog niet af, voor zover dat al mogelijk is. ‘Als het even kan, dan heb ik graag nog een paar jaar uitstel zegt arts-epidemioloog Jim van Steenbergen van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI). Het LCI heeft onder andere tot taak dreigende crises op het gebied van infectieziekten te bezweren. Als het morgen begint, zijn we er niet slecht aan toe. Maar het zou veel rustiger gaan als de voorbereiding in een verder stadium was.’

Van Steenbergen twijfelt wel of het gereed hebben van een draaiboek grote winst oplevert in termen van morbiditeit en mortaliteit. ‘Het loopt toch nooit zoals in het draaiboek. Belangrijk is dat je weet wie wat kan. De echte tijdwinst zit hem in het wel of niet hebben van een vaccin. Ik weet dat de overheid een optiecontract heeft met een vaccinproducent. In ruil voor de garantie op de levering van een miljoen doses van een nieuw vaccin krijgt de producent daarvan jaarlijks een tegemoetkoming.’

Ook over wie voor het eerst voor vaccinatie in aanmerking komen, zijn inmiddels gedeeltelijk afspraken gemaakt. Minister Borst van VWS heeft het advies van de Gezondheidsraad over influenzavaccinatie bij een pandemie overgenomen. Op de toevoeging van vrouwen die tijdens de pandemie in het derde trimester van de zwangerschap verkeren na, zijn het dezelfde risicogroepen als voor de jaarlijkse griepprik. Deze zijn verdeeld in vier klassen. Bij gebrek aan voldoende influenzavaccin zullen deze vier klassen met voorrang in aanmerking komen voor het pneumokokkenvaccin. Over voorrang voor vaccinatie op basis van maatschappelijke of economische functies wordt nog druk gediscussieerd. ‘Duidelijk is dat ziekenhuizen, brandweer en politie hun werk moeten kunnen voortzetten’, zegt VWS-woordvoerder Benno Brugging. ‘Voor economische functies is het lastiger een indeling te maken. Want wie is belangrijker dan wie?’

Over het inzetten van de nieuwe antivirale middelen zijn nog geen afspraken gemaakt. Zanamivir is het enige middel dat op dit moment is toegelaten op de Europese markt. Hoewel het geschikt is voor profylactisch gebruik, vindt zowel het College voor Toelating van Geneesmiddelen als de Gezondheidsraad dat er nog te weinig wetenschappelijk bewijs is om een voorraad neuraminidaseremmers aan te leggen. Osterhaus is het daar niet mee eens en ziet zeker een rol voor deze middelen bij een pandemie. ‘De mening van een wetenschapper van het kaliber Osterhaus zal in deze discussie zwaar wegen’, reageert Van Steenbergen. ‘Het zal mij niet verbazen als er ook een optiecontract wordt gesloten met een farmaceutisch bedrijf voor de levering van een neuraminidaseremmer.’

Rampenplannen

Voor Nederland zal een van de grootste problemen de beddencapaciteit zijn. ‘Alleen de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg heeft toezeggingen gedaan’, vervolgt Van Steenbergen. ‘De deur zal daar open staan. Wat dat in de praktijk oplevert, is natuurlijk nog de vraag. Want ook een deel van het personeel zal door een grieppandemie worden getroffen.’ VWS heeft vorig jaar aan de NVZ verzocht rampenplannen te maken. Hoe ver de ziekenhuizen inmiddels zijn, weet men bij VWS niet. Volgens Van Steenbergen zijn maar weinig ziekenhuizen voorbereid op een ramp in de orde van grote van een pandemie. Een woordvoerder van de NVZ vereniging van ziekenhuizen zegt niets te weten van voorbereidingen op een eventuele grieppandemie.

Hoewel er dus nog veel moet gebeuren, vindt Van Steenbergen het zeer positief dat de grieppandemie op de agenda staat. ‘Een paar jaar geleden werd altijd een beetje lacherig gedaan als het om griep ging. Inmiddels wordt er veel serieuzer mee omgegaan. Dat is best bijzonder want het is natuurlijk een non-probleem, zoals ook de millenniumbug. Je weet niet of en in welke mate er problemen zullen optreden. Maar toch moet je maatregelen nemen, want de gevolgen zullen enorm zijn.’ Osterhaus: ‘Het is maar een klein en instabiel informatiepakketje zo’n influenzavirus. Maar het dwingt wel respect af.’ <<

Literatuur
1. Nature Medicine 1998; 4 (10):1122.