Het elektronisch patiëntendossier is geen notitieboek
Wees zorgvuldig in inhoud en toonzetting, dat voorkomt problemen
14 reacties
Veel artsen worstelen met het elektronisch dossier: wat noteer je wel, wat niet en in welke bewoordingen? Kees Verheyen en Fiona Lijffijt bieden inzicht in de dilemma’s en geven praktische aanbevelingen die aansluiten bij de wet- en regelgeving.
Het landelijk elektronisch patiëntendossier (epd) is in 2008 van start gegaan en inmiddels gemeengoed geworden. Waar eerst iedere vakgroep zijn eigen dossier voerde, kan nu bijna drempelloos elke naaste collega meelezen en informatie inwinnen. Patiëntportalen maken het voor de patiënt vrij eenvoudig om het eigen medisch dossier in te zien.
Maar de ontwikkeling heeft ook een keerzijde. Steeds vaker worden complete mailwisselingen tussen collega’s en met een patiënt in het dossier gekopieerd; ook de toonzetting in de dossiervoering kent een brede variatie. Genoeg reden om na te gaan of de huidige wetten en richtlijnen voldoende richting geven aan het omgaan met dit digitale systeem. Eerder is in Medisch Contact uitgebreid stilgestaan bij het risico van persoonlijke werkaantekeningen in het digitale systeem, welke dilemma’s dat oplevert en wat de oplossingen zouden kunnen zijn.1
Tuchtuitspraken
Op grond van de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) heeft elke hulpverlener de plicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin moet aantekening worden gemaakt over de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen. De KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens geeft verdere invulling aan die wettelijke dossierplicht en hanteert als uitgangspunt dat de arts per situatie beoordeelt welke gegevens in het medisch dossier worden opgenomen, omdat dit afhankelijk is van de zorgrelatie tussen arts en patiënt.2 Naast een opsomming van wat ten minste in het medisch dossier thuishoort, vermeldt deze richtlijn ook wat er in ieder geval níét in thuishoort. Persoonlijke werkaantekeningen, onderzoeksinformatie over incidenten, correspondentie over klachten en claims, financiële informatie en een obductierapport maken géén deel uit van het medisch dossier.
Het is vaste jurisprudentie dat goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het dossier van groot belang is, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook omdat het in geval van complicaties of incidenten informatie biedt over de toedracht. Het stelt de behandelaar in staat waar nodig verantwoording af te leggen over het gevoerde beleid.3 4 De meeste tuchtuitspraken gaan over een gebrekkige dossiervoering. De klagers zijn doorgaans van mening dat relevante informatie of gebeurtenissen niet in het dossier staan vermeld.5
Kwetsbare domeinen
Daar waar het contact met de patiënt verstoord raakt, bestaat het risico dat het doel van de dossiervoering uit het oog wordt verloren. Met name als de emoties van de patiënt of de arts de boventoon voeren, bijvoorbeeld als gevolg van een moeilijk te verwerken teleurstellend bericht of het indienen van (tucht)klachten. Maar ook het gemak waarmee op digitale wijze op elkaar wordt gereageerd kan een valkuil zijn.
De meest kwetsbare domeinen liggen rondom een consult, in het geval van een klacht en bij het uitwisselen van informatie.
Consult
Een anesthesioloog raakt op het preoperatief bureau in discussie met een patiënt. De gemoederen raken verhit. In het epd noteert de arts in detail hoe het gesprek verliep, als een uitgeschreven scène van een film. Hij gebruikt expliciete termen als ‘woedend, scheldend, liep rood aan, verliet tierend mijn spreekkamer, smeet de deur dicht’.
Een arts moet zich telkens afvragen of dat wat hij noteert noodzakelijk is voor een goede hulpverlening aan de patiënt. De patiënt is de kwetsbare partij, de zorgprofessional maakt zich echter kwetsbaar door emoties te voorzien van waardeoordelen in te zware bewoordingen.
Hoewel het voorbeeld een feitelijke, maar eenzijdige, weergave van een consult of gesprek met de patiënt lijkt, is deze niet relevant voor het verlenen van goede zorg aan de patiënt. Kortere en meer zakelijke bewoordingen hadden volstaan.
Regelingen
Er is een scala aan wetgeving over digitale informatie-uitwisseling. We noemen de Wet aanvullende bepaling verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz), een aanvulling op de WGBO (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst), en de privacywet AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming). De AVG geeft patiënten het recht op kosteloze elektronische inzage in het dossier dat elke zorgverlener van hen bijhoudt. Het geeft tevens het recht op de ‘logginggegevens’: inzage in wie op welk moment bepaalde informatie via het elektronisch uitwisselingssysteem beschikbaar heeft gesteld en wie wanneer bepaalde informatie heeft ingezien of opgevraagd. Deze wetten geven echter geen handvatten voor de manier waarop een professional dient om te gaan met de digitale informatie in relatie tot de dossierplicht.
Dan is er nog de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). In deze kwaliteitswet heeft de overheid vastgelegd wat goede zorg precies inhoudt. Doel is een betere en snelle aanpak van klachten, een veilige incidentmelding voor zorgmedewerkers, een sterkere positie voor de patiënt en uitbreiding van de meldplicht voor zorgaanbieders. Deze wet verplicht zorgaanbieders hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren.
De actuele wetgeving heeft consequenties voor de dagelijkse praktijkvoering en rapportage. Een op het eerste gezicht normale verslaglegging kan een ernstige verstoring in de behandelrelatie tot gevolg hebben.
Klacht
Een orthopedisch chirurg vermeldt in het epd: ‘naar aanleiding uitval n. ischiadicus na totale heup klacht ingediend bij klachtenfunctionaris; gaat mogelijk ook naar tuchtcollege’.
Als de behandelaar het gevoel heeft dat er een probleem is ontstaan waar ze samen niet uitkomen, dan is het prima patiënt te wijzen op de mogelijkheid dit met de klachtenfunctionaris te bespreken. Dit kan op een feitelijke manier in het dossier worden geregistreerd, maar het medisch dossier is niet bedoeld als klachtdossier. De klachtenfunctionaris heeft een eigen dossierplicht. Volgens de KNMG-richtlijn mag informatie over een klacht of claim alleen in het medisch dossier als dat bijdraagt aan een goed begrip van de emotionele situatie van de patiënt en zijn naasten, of als dat van belang is voor de continuïteit van de zorg, én na afstemming met de patiënt. Deze lijn wordt bevestigd in een uitspraak van een regionaal tuchtcollege. In die zaak tegen een oogarts oordeelde het college dat de vermelding van de aansprakelijkstelling niet thuishoort in een verwijsbrief. Deze informatie is namelijk niet relevant voor de beoordeling van de klachten van klaagster.6
Informatie
- Het afsprakenbureau geeft per mail aan de chirurg door dat een patiënt te kennen heeft gegeven de volgende keer liever een andere arts te willen zien. De specialist neemt de integrale mail op in het epd, inclusief afzender.
- Een huisarts heeft via de mail een gynaecoloog om advies gevraagd over een bepaalde patiënte. Het antwoord kopieert zij integraal in het patiëntendossier.
De vraag is wat de meerwaarde is van het inplakken van een mail. Deze is meestal geschreven zonder de bedoeling deze integraal in het dossier van de patiënt op te nemen. Ga dus altijd zeer prudent om met informatie over de patiënt die van derden verkregen wordt.
In het algemeen is men in het mail- en zeker in het appverkeer meer geneigd vrijer te formuleren. Dit betekent niet dat de verzender – dit kan een collega zijn, maar ook een zorgmedewerker, een naaste of de patiënt zelf – toestemming geeft dit letterlijk in het epd op te nemen. Een zakelijke conclusie over het advies kan na een gedegen afweging verwoord worden in het dossier.
Een uitspraak van een regionaal tuchtcollege geeft verder te denken over de status van mailverkeer tussen collega’s: ‘Het moge zijn dat informeel mailverkeer tussen collega’s over een cliënt geen deel uitmaakt van het patiëntendossier, maar door uitingen vast te leggen in e-mails neemt een hulpverlener een risico dat deze toch op enige manier naar buiten komen. Als dat risico zich verwezenlijkt, komt dit voor rekening van de hulpverlener. In casu wordt het handelen als onbehoorlijk bestempeld en krijgt de aangeklaagde een waarschuwing.’7
Professioneel epd
Voor het papieren dossier golden wettelijke kaders/bepalingen. Nu het elektronisch patiëntendossier gemeengoed is geworden is dat in principe niet anders. Toch voelt het wel anders: direct leesbaar, laagdrempelig in te zien, expliciet, definitief, maar ook kwetsbaar.
De huidige wetgeving rondom de digitalisering gaat vooral over de technische en organisatorische processen die ervoor zorgen dat onbevoegden geen inzage hebben in de medische gegevens van een patiënt. Deze nieuwe wetgeving (zoals de privacywet AVG) heeft consequenties voor de praktijkvoering, maar geeft geen richting aan het verwerken van de dagelijkse digitale communicatie. Wat dat laatste betreft blijft de kernvraag of de verslaglegging relevant is voor het verlenen van goede zorg aan de patiënt. In de digitale wereld van internet en sociale media is met name de anonimiteit ervoor verantwoordelijk dat ver over de grens van het betamelijke wordt gecommuniceerd. De zorgprofessional dient zich in het zorgdossier binnen een nauw kader te bewegen. Uiteraard is dit geen pleidooi voor een uniforme statusvoering in een strak keurslijf, want dan zou wezenlijke kennis over de patiënt verloren kunnen gaan. Wel zijn genoemde gedragsregels nodig voor het verwerken van de digitale communicatie in het patiëntendossier. Dit om samen tot een professioneel epd te komen, dat zorgverleners en patiënten een correct beeld geeft van een transparant zorgproces conform wetgeving.
De aanbevelingen op een rij
- Communicatie over patiënten buiten officiële kanalen niet een-op-een kopiëren in het epd zonder toestemming van de andere partij. Dit geldt voor informatie van zorgmedewerker, patiënt, naaste, maar ook van anderen.
- Wees prudent met e-mail en het bewaren daarvan; deze behoort niet tot het medisch dossier, maar eenmaal openbaar, wordt deze wel gewogen en wordt erover geoordeeld.
- Bij twijfel over het wel of niet opnemen van informatie in het epd: bedenk of deze relevant is voor het verlenen van goede zorg aan de patiënt. Dat geldt ook voor de toonzetting.
- Soms kan het goed zijn de patiënt te wijzen op de mogelijkheid iets met de klachtenfunctionaris te bespreken. Dit kan bondig en feitelijk in het dossier – dat uitdrukkelijk niet bedoeld is als klachtdossier – worden vermeld.
auteurs
Kees Verheyen, orthopedisch chirurg, Isala, Zwolle
Fiona Lijffijt, ziekenhuisjurist, Isala, Zwolle
contact
c.c.p.m.verheyen@isala.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1.www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/persoonlijke-werkaantekeningen-wel-of-niet-in-het-dossier.htm
2. https://www.knmg.nl/richtlijn-omgaan-met-medische-gegevens/
3. ECLI:NL:TGZREIN:2018:75
4. ECLI:NL:TGZRZWO:2021:100
5. ECLI:NL:TGZREIN:2019:65
6. ECLI:NL:TGZREIN:2021:39
7. ECLI:NL:TGZRSGR:2017:27
Lees ook:
W.J. Jongejan
Huisarts n.p., Woerden
Hierbij plaats ik een reactie van collega Gerard Freriks, zorgICT-expert en oud-huisarts.
Hij heeft geen abonnement op MC en kan dus niet zelf hier inloggen. Vandaar de plaatsing van onderstaande reactie namens hem.
Geachte collega's,
Het ...is goed dat aandacht gevraagd wordt voor het documenteren van geleverde zorg.
Ik ben het niet eens met de aanbeveling om persoonlijke observaties en gedachten niet te documenteren in het EPD.
In mijn optiek heeft de zorgverlener de plicht uitvoerig de geleverde zorg te documenteren, inclusief subjectieve gedachten en observaties.
Er bestaat de noodzaak alle uitgewisselde berichten die betrekking hebben op een patiënt en de private gedachten en gevoelens te documenteren omdat bij vervolgcontacten belangrijke informatie kan bevatten. Dossiervorming dient alle informatie te omvatten die in het kader van een behandelingsproces gegenereerd word. Selectief sommige informatie niet te documenteren is gevaarlijk.
Er bestaat een ISO Norm (NEN 18308:2011) waarin alle mogelijke vereisten, te stellen aan het EPD, staan. Daarin staat ondermeer dat het EPD ook persoonlijke aantekeningen moet kunnen bevatten. Die informatie is slechts in te zien door de auteur van het subjectieve feit. Naast elk gegeven in het dossier moet er de mogelijkheid zijn aan te geven wie, welk persoon, of soort functionaris het subjectieve gegeven mag inzien en veranderen.
Huidige Nederlandse EPD-systemen voldoen niet aan de Internationale en Nationale norm met alle vereisten voor het EPD.
In plaats van persoonlijke noten niet meer te documenten in het dossier maar in een schaduwregistratie als enige alternatief, zou er een proces opgang moeten komen om Nederlandse EPD’s te laten voldoen aan de Internationale norm met EPD-vereisten.
Met beste groet,
Gerard Freriks
M.A.M. van Wijk
Huisarts, Delft
Vraag is of die persoonlijke aantekeningen in een EPD, dat wel voldoet aan de NEN 18308:2011, dan buiten een eventuele tuchtzaak gehouden kunnen worden.
M.J. Fortuijn
Psychiater, Haarlem
Op zich interessant, gezien het feit dat patiënten nou eenmaal mogen meelezen. Maar het roept een vraag op over deze zin: "Persoonlijke werkaantekeningen, onderzoeksinformatie over incidenten, correspondentie over klachten en claims, financiële info...rmatie en een obductierapport maken géén deel uit van het medisch dossier."
Waar moet je dit dan laten?
R. del Canho
Kinderarts, Rotterdam
Als dagelijkse veel “knip en plakker” van mails in EPD-HIX vraag ik mij af waarom de mail van afzender “afsprakenbureau” (naam medewerker?) niet in het EPD mag worden geplakt. Dit is toch waarborgen continuïteit van zorg? Hoe had de chirurg moeten re...ageren op de mail? Waarom mail sturen en boodschap niet direct koppelen aan EPD en eventueel verzoeken aan chirurg contact met de patiënt op te nemen voor overdracht?
Artikel 23.2 KNMG richtlijn:
. gegevens die een rol spelen bij het borgen van de continuïteit van de zorg;
• gegevens die ook bij de volgende behandeling of een volgend onderzoek van de patiënt
relevant zijn;
A. G?bel
Huisarts
Er is in de afgelopen decennia iets wonderlijks gebeurd met het medisch dossier. Langzamerhand is het intellectuele eigendom van het dossier verplaatst van dokter naar patiënt. Iets wat ooit als groene kaart begon als geheugensteuntje voor de dokter,... is verworden tot een groot digitaal dossier dat in cyberspace voor de patiënt benaderbaar is en waar zelfs rechten aan kunnen worden ontleend. De basis van de gedachte dat patiënten inzage hebben is op zich niet verkeerd, maar het is een beetje uit de hand gelopen.
Patiënten lezen thuis achter hun computer de regels die wij in onze praktijk in het HIS invullen bij Diagnose en Plan. Maar Anamnese en Onderzoek zijn afgeschermd; ze zien dus maar het halve verhaal en vinden het daarom allemaal nogal summier. Laatst zei een patiënt tegen mij: "U schrijft ook niet veel op!" Anderzijds zien patiënten de uitslagen van CT-scans en ruggenprikken eerder dan wij of de specialist. Ik heb het al een paar keer meegemaakt dat dit tot serieuze communicatieproblemen leidt. Ik heb op vrijdagmiddag vijf minuten voor vijf ouders op de spoedlijn gehad die zeiden: 'we zien dat er lymfocyten in de ruggenprik van ons kind zitten. Op Google staat dat er dan MS kan zijn'. Of laatst die patiënt die eerder dan ik het wist zei: "ik zie dat ik uitzaaiingen heb"...
Dat sterkt me in de gedachte: het dossier gaat over de patiënt, maar eigenlijk is het míjn dossier. Ik houd het bij, ik schrijf het op, ik koop de computers, ik betaal de jaarlijkse licentie van 15.000 euro. Het is geen medisch social media account.
Het belangrijkste is misschien nog wel: wat er in het dossier terecht komt is een weerslag van zaken die zich niet zomaar laten vertalen naar een gemiddelde lezer. "Dokter, er zijn afwijkingen gevonden op de lever, dat moet toch verder onderzocht worden?" (doelend op hemangiomen waar niets mee hoeft). Of: "dokter, er staat dat u mij naar de dermatoloog heeft verwezen omdat u aan huidkanker denkt, maar dat zei u niet tegen mij".
Mijn Volvo dealer houdt ook een dossier bij over mijn auto. Maar stel dat ik daar aan de balie zeg: 'ik wil graag een afschrift van mijn dossier'. Of nee, sterker nog, dat ik op afstand kan inloggen in dat dossier en alles kan meelezen. Ik denk dat de autodealer zal zeggen: "daar begin ik niet aan. Als u vragen heeft hoor ik het wel"..
[Reactie gewijzigd door G?bel op 19-09-2022 17:57]
Benjamins
Arts M+G, Amersfoort
Ik begrijp de roep om aanvullende gedragsregels niet zo goed. De definitie van dossierplicht, nl het moeten vastleggen van datgene wat noodzakelijk is voor goede zorgverlening is een prima handvat. En vervolgens moet je als professional je gezonde ve...rstand gebruiken om daarin de goede afwegingen te maken. Dat er onderscheid gemaakt wordt tussen informele en formele communicatie vind ik ronduit verwarrend. Communicatie is communicatie. Communicatie met andere zorgverleners over een patiënt, op welke wijze dan ook, heet zorgoverleg en valt onder dossierplicht of is irrelevant en kan beter vermeden worden. Als we verslag leggen van alle communicatie met en over patiënten, en daarbij zorgvuldig afwegen wat daaruit noodzakelijk is voor goede zorg, dan gaat het goed.
jeugdpsychiater niet praktiserend, Driebergen-Rijsenburg
Van mijn opleider psychiatrie, Goos Zwanikken, leerde ik: schrijf zo in het dossier alsof de advocaat van de patiënt over je schouder meeleest. Simpeler kan het niet om problemen te vorkomen.
Jan Meerdinkveldboom
J.M. Keppel Hesselink
pijnarts, Bosch en Duin
Dit is een uitzonderlijk helder advies, en super ernstig dat dit advies zo nodig is.
Inmiddels is onze medische verslaglegging zo verjudificeerd dat je zelfs geen eigen aantekeningen in een status meer mag maken, aantekeningen die nu juist de ess...entie van je eigen oordeel over een bepaalde patient omvatten. We zijn afgegleden naar het slaaf zijn van een systeem en alleen al de gedragsregels die hierboven staan geven aan in wat voor een bizarre wereld we terecht zijn geraakt.
Bijvoorbeeld: "Een huisarts heeft via de mail een gynaecoloog om advies gevraagd over een bepaalde patiënte. Het antwoord kopieert zij integraal in het patiëntendossier." Dat mag dan ineens niet meer. Waarom niet? De reden die gegeven wordt? "Deze is meestal geschreven zonder de bedoeling deze integraal in het dossier van de patiënt op te nemen". Dus eerst de bedoeling van de schrijver achterhalen? Hoezo het is de bedoeling niet? Het gaat toch niet om de bedoeling van de gynaecoloog maar om de zin die de huisarts aan die email geeft? Voor zijn eigen functioneren binnen dat patienten contact?
Nee, we zijn de weg kwijt geraakt door het ondersneeuwen van de geneeskunde door de juristerij. Het moet allemaal defensief zijn. Dat zie je overal in het stuk hierboven. Roepen dat je niet zo defensief moet zijn, als collega van der Pol in deze string doet, heeft geen zin. We zitten vast in de fuik. En als de notities een genoegen zijn om te lezen, zoals collega van der Pol stelt, denk ik dat iedereen zal roepen dat ze persoonlijke aantekeningen van de arts zijn die niet in de status thuishoren...
H. van der Pol
psychiater, Heerenveen
Hè bah, wat defensief! En het leidt natuurlijk onherroepelijk tot niet te verteren ambtelijk proza, waarin zowel dokter als patiënt hun contact niet terug zullen herkennen.
Zeker in de psychiatrie mag toch de geur en de kleur van dat contact, de pe...rsoon en diens context doorklinken in het geschrevene?
Laten uw notities een genoegen zijn om te lezen, dan zal ook een eventuele misser in uw verhaal u gemakkelijk door de patiënt worden vergeven en kan dan zo nodig worden gecorrigeerd.
E. Hajdarbegovic
algemeen betweter, Rotterdam
"Landelijk" EPD? Wordt hier Nederland?
M.A.M. van Wijk
Huisarts, Delft
Er bestaat geen landelijk EPD. Mogelijk wordt hier het LSP bedoeld.
S.M. Haensel
uroloog, opleider, SCEN-arts, Rotterdam
Ik val over de zin: "De patiënt is de kwetsbare partij..." Dat is een stereotyp beeld wat lang niet altijd juist is. Als een patiënt zich buitensporig onredelijk opstelt, dan hoort een opmerking daarover in het EPD thuis. Zeker als nadien de arts wor...dt aangesproken op de beslissingen die vervolgens genomen zijn. Dat verduidelijkt namelijk de context waarin dat gebeurde. Niet alleen voor de tuchtrechter, maar ook voor een welwillende collega die de behandeling overneemt.
Apotheekhoudend huisarts, Streefkerk
Bart Bruijn.
Ik suggereer dat voor de duidelijkheid en leesbaarheid, dit stuk wordt herzien en er niet dubbelzinnig de termen als 'medisch dossier' en 'EPD' en 'patiëntendossier' door elkaar worden gebruikt, soms in verscheidene betekenissen.
...Het stuk is leesbaar, denk ik, als we er een soort tekstverklaring op los gaan laten. Maar over het algemeen is me dat te veel moeite. Ik heb geen zin me te verdiepen in wat de schrijvers zouden kunnen bedoelen. Dit gaat over juridische zaken, is mede geschreven door een juriste en ik kan ondubbelzinnigheid verwachten. Daarbij is het een belangrijk onderwerp en ik wil graag weten wat er wordt bedoeld.
Ik zie een geredigeerde versie met grote belangstelling tegemoet.
M.A.M. van Wijk
Huisarts, Delft
Ook zorgdossier wordt nog genoemd. Ik ben het met Bart Bruijn eens, dat als dit artikel bedoeld is als advies voor de wijze van registreren van patiënten informatie ter voorkoming van juridische problemen, dan de omschrijving van wat waarmee bedoeld ...wordt, wezenlijk is!