Inloggen
Laatste nieuws

''Het dieptepunt is achter de rug''

Plaats een reactie

Els Borst over kleine stapjes en complexe problemen

De tweede en laatste ambtstermijn van minister Borst van Volksgezondheid zit er bijna op. Tot op de valreep blijven de problemen haar achtervolgen. De specialisten maken ruzie over de invoering van de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s), de huisartsen dreigen met een nieuwe staking en de wachtlijsten bestaan nog steeds. Artsen moeten geduld hebben, vindt Borst, want straks wordt alles beter.

Een week voordat ze demissionair zou worden, vat de minister van VWS de kern van haar ‘erfenis’ nog maar eens samen: ‘We gaan naar een nieuw stelsel waarbij het volume van de zorg vrij is. De lonen en prijzen zullen we voorlopig blijven beheersen. Pas bij een voldoende aanbod van artsen kunnen we de prijzen en tarieven aan de markt overlaten. Als we dat nu al doen, schieten de kosten door de schaarste omhoog.’

Volledige openeindfinanciering komt er dus niet?


’Voor het aantal verrichtingen wel.’

Medisch specialisten willen graag volledige vrijheid.


’Ze kunnen nog zoveel willen. Er blijft een financieel macrokader voor de zorg in de komende vijf à tien jaar. Waar ze

blij mee moeten zijn, is het DBC-systeem. Dat systeem houdt in dat er weer gewoon kostprijzen komen. Dan kan men door harder werken meer gaan verdienen.’


Klare taal van de minister. Dat neemt niet weg dat zij juist over de veelgeprezen DBC’s in de clinch ligt met de Orde van Medisch Specialisten. De ruzie draait om het tijdsbestedingsonderzoek waaruit moet blijken hoeveel tijd artsen kwijt zijn met hun handelingen (

zie ook MC 15, p. 572-574

). Op basis daarvan kan het honorarium voor de DBC’s worden vastgesteld. Maar dan moet de minister eerst het uurloon vaststellen, aldus de Orde. Borst wil echter eerst de gegevens van het onderzoek voordat ze het uurloon bepaalt. De Orde is bang dat de minister dan het uurloon berekent door het beschikbare budget te delen door het benodigde aantal uren. Nodeloos om te melden dat dit een lager uurloon oplevert dan gewenst.

Is gezien de problemen de invoering van de DBC’s in januari 2003 nog wel haalbaar?
’Ja, want in juni moet het tijdsbestedingsonderzoek beginnen en voor die tijd moet het probleem zijn opgelost.’

Voor juni ligt er een uurloon?

’Voor juni moeten we het erover eens zijn dat het tijdsbestedingsonderzoek doorgaat.’


Voor het geval de Orde blijft dwarsliggen, heeft Borst al een list verzonnen. ‘Niet alleen in Nederland zijn er artsen en zo verschillend werken ze niet. In Duitsland en Australië hebben ze tijdsbestedingsgegevens. Dus als ik ze hier niet spontaan krijg, moet ik ze in het buitenland halen. Het is jammer, maar dan moet het zo maar.’


Vorig week bracht de minister deze boodschap al over in een gesprek met de Orde. Die reageerde niet al te gelukkig. ‘Ze gingen inderdaad niet lachen of juichen’, aldus Borst. ‘Maar vergeet niet dat de specialisten zelf het allergrootste belang hebben bij het DBC-systeem. Ze willen allemaal weer dolgraag loon naar werken.’

Behalve degenen die er relatief op achteruitgaan.
’Ze hebben zelf de wens geuit tot inkomensharmonisatie. Je zou DBC’s ook zonder harmonisatie kunnen invoeren. Dat is technisch geen probleem, maar de specialisten wilden zelf niet. Daar ben ik ook blij om, want de inkomensverschillen zijn niet reëel. Dat beseft men zelf ook en dan wordt het gênant.’ Borst wijst erop dat het probleem zich hoe dan ook over enkele jaren vanzelf oplost. ‘Als er voldoende artsen zijn, kunnen de verzekeraars ook gaan kijken welke het goedkoopst kan leveren. Dan worden de allerhoogste salaristoppen vanzelf wel weer gedrukt.’

Staken
Met een andere belangrijke artsengroep, de huisartsen, botert het eigenlijk al veel langer niet. Na eerdere conflicten dreigt de LHV nu met nieuwe stakingsacties als de minister het consulttarief voor de diensten niet verhoogt. De minister zou de stakingen ‘ten sterkste willen ontraden’.

Welk goed argument kunt u de huisartsen daarvoor geven?

’Huisartsen hebben gelijk als ze zeggen dat al een aantal jaren hun werk zwaarder wordt. Maar ze zijn niet minder gaan verdienen, zoals ze beweren. Het inkomen is jaar na jaar geïndexeerd. Wel zijn de praktijkkosten gestegen zonder dat de vergoeding gelijk op is gegaan. In Paars I is afgesproken om er geleidelijk iets aan te doen, maar in deze periode kwamen daar nog de sterk gestegen arbeidsongeschiktheidspremies bij. Men wilde toen van het ene op het andere jaar 1 miljard gulden erbij. Dat kan niet, zo werkt het niet. Het gaat in stapjes.’


Borst rekent nog maar eens voor wat zij tot nog toe op financieel gebied voor de huisartsen heeft uitgetrokken. ‘Vorig jaar 125 miljoen gulden voor de praktijkkosten en dit jaar het dubbele. Dat geld hoeven ze al niet meer uit hun inkomen te halen om in de praktijkvoering te steken. Verder werkt het CTG aan een herijking van het inkomen. Vooruitlopend daarop heb ik vorig jaar 15 miljoen en dit jaar 32 miljoen gulden beloofd en betaald. Daarnaast hebben we erg veel geld gestoken in de avond-, nacht- en weekenddiensten. De hele infrastructuur is door mij  bekostigd. Kantoor, ambulance met chauffeur, ondersteunend personeel, de computer, noem maar op.’

Dat geld zit niet in onze portemonnee, zeggen de huisartsen.
’Nee, dat klopt. Maar het was wel voor henzelf een hoge prioriteit om de werkdruk te verminderen. Dat is gelukt. Huisartsen die in een dienstenstructuur zitten, draaien in plaats van 1.000 uur nog maar 300 uur dienst.’

Over het tarief voor die diensten is men nog niet tevreden.
’Ik heb Zorgverzekeraars Nederland ruimte geboden voor 20 euro per consult. De Franse huisartsen staken om 20 euro te krijgen, die zitten op 10 of 15 euro. Bovendien is het een tarief per consult geworden en geen uurtarief. En dat, terwijl niemand mij kan vertellen hoeveel consulten de huisartsen eigenlijk doen in de dienst. Ik hoor wel dat ze zich op zaterdag uit de naad werken, dus het zullen er heel wat zijn. Maar voordat ik naar 30 euro ga, wil ik eerst zien hoeveel het er precies zijn. Het is een openeindregeling en dat is voor een overheid altijd riskant.’

De loodgieter komt er zijn bed niet voor uit.
’Die betaal je niet alleen voor wat hij doet. Je betaalt ook zijn overhead: auto, apparatuur, administratie et cetera. Bij de huisarts gaat die 20 euro hup de portemonnee in. Hij hoeft er verder niets van te betalen, dat doe ík.’

Radeloos


De minister denkt eigenlijk niet dat de onvrede bij de huisartsen alleen een financiële kwestie is, het ontbreekt hun vooral aan een duidelijke toekomstvisie. ‘Als ik het LHV-bestuur spreek, wekken zij de indruk dat alle huisartsen in Nederland compleet radeloos zijn. Dat is een vertekend beeld, maar er moet wel iets gebeuren. Ze moeten eindelijk eens het basistakenpakket van een huisarts op schrift stellen. En zich de vraag stellen of ze behalve dokter ook maatschappelijk werker en psycholoog zijn. Ik zou zeggen van niet. Ik denk dat de huisartsen moeten kiezen voor hun doktersrol en dat ze in groepsverband - in een HOED of in een gezondheidscentrum - moeten samenwerken.’


Borst kan zich vinden in de stelling dat de positie van de huisarts anders in het geding komt. Er zijn nu bijvoorbeeld al verzekeraars die zeggen dat ze de avond-, nacht- en weekenddiensten bij het ziekenhuis zullen inkopen als de huisartsen daar geen zin in hebben. Niet de juiste koers, aldus de minister. ‘Ik zou de huisartsen niet buiten spel willen zetten, zij zijn de spil van de gezondheidszorg. Je moet niet mensen aanmoedigen om naar het ziekenhuis te gaan. Ziekenhuizen moeten zelfverwijzers afstraffen. Vraaggestuurd betekent niet dat je in het wilde weg overal maar naartoe kunt gaan. Je moet het publiek toch een beetje opvoeden, vind ik.’ Een optie zou wel kunnen zijn dat ziekenhuizen huisartsen in dienst nemen. ‘Waarom niet? Er lopen er 600 rond die zich nog niet willen vestigen.’


De alsmaar voortdurende onvrede onder artsen wekt de indruk van een crisis in de zorg. Ten onrechte, vindt Borst. ‘Dat gevoel heerst niet overal. Er zijn genoeg ziekenhuizen waar men naar tevredenheid werkt. Ook met de wachttijden en het ziekteverzuim gaat het de goede kant op. We hebben het dieptepunt achter de rug. Maar we zijn er nog lang niet, zie de problemen in de ouderenzorg met 10.000 mensen op de wachtlijst. Er is echter ook geen reden om te zeggen dat het niks is en ook nooit wat wordt.’

Ongeduld


Borst herinnert eraan dat zij bij haar aantreden koos voor een beleid van kleine stapjes, in plaats van voor het ontwerpen van een nieuwe blauwdruk. De zorg is wellicht ook te ingewikkeld voor zo’n grootschalige aanpak. ‘Nederlanders, vooral politici, lijden aan de neiging alles in vier jaar te willen oplossen. Sommige dingen zijn daarvoor inderdaad te complex. We hebben het geduld verloren om complexe problemen stap voor stap op te lossen. De burgers denken ‘we hebben het goed en toch moeten we wachten op de dokter en rijden de treinen niet op tijd; waarom wordt dat niet opgelost?’ Maar ze zien niet hoe ingewikkeld het is om een roeiboot met één miljoen roeiers - want zo veel mensen werken er in de zorg - van koers te laten veranderen.’


Het is ook Borst opgevallen dat die onvrede en dat ongeduld zich niet alleen bij burgers manifesteren, maar ook bij artsen. Niet voor niets staan er vier op de Lijst Fortuyn. De gebrekkige voorlichting door koepelorganisaties speelt daarbij een rol, aldus Borst. ‘Ze hoeven niet te heulen met de overheid. Ze mogen wel aan hun achterban uitleggen wat er gebeurt, wat ze met de overheid afspreken en wat de toekomt is. Dat gebeurt te weinig. Ik merk vaak dat de individuele arts er geen idee van heeft wat de plannen zijn en wat er al in hun naam gebeurt. Het lijkt mij nuttig als besturen van koepelorganisaties dat beter naar hun leden uitdragen.’


En in plaats van klagen, kunnen artsen beter nadenken over de vraag hoe ze zelf kunnen bijdragen aan verbeteringen. ‘Waar het goed gaat, zie je dat de medische staf ondanks de drukte nog tijd heeft om zorgprocessen handiger te organiseren en bij de directie begrip te kweken voor hoe het is om in dat ziekenhuis dokter te zijn. Als je een goede directie treft, kun je veel doen.’


Van crisis in de zorg is geen sprake en in de nabije toekomst staat ons nog veel moois te wachten. Borst heeft dan ook geen reden om ontevreden te zijn over acht jaar ministerschap, vindt zij zelf. ‘Over de wachtlijsten ben ik natuurlijk het minst tevreden, maar ik ben wel de minister die eraan kon werken doordat ik er geld voor loskreeg. Verder heb ik veel kunnen betekenen voor de verpleegkundigen en voor de patiëntenbeweging en ik heb belangrijke wetgeving op medisch-ethisch gebied tot stand gebracht. Echt trots ben ik op het nieuwe stelsel en de nieuwe ziektekostenverzekering, die we tot in detail hebben voorbereid. Het is alleen jammer dat ik niet meer het mooie moment meemaak dat iedereen op tijd wordt geholpen.’

Uw opvolger gaat de vruchten plukken?
’Ik heb al vruchten geplukt, maar er valt nog veel te oogsten.’

Noodzakelijke zorg

Over de vraag hoe het basispakket er in de toekomst moet uitzien, hoeft minister Borst niet lang na te denken. ‘Het huidige ziekenfondspakket is een hele goede basis. Het is door mij al vaak bewerkt met de trechter van Dunning en er zijn al veel onwerkzame geneesmiddelen uit. Er zijn ook zaken uit die men voor eigen rekening kan nemen, zoals de tandartsenzorg voor volwassenen. Het is een pakket waarin alle bewezen en effectieve zorg zit. De franje is eraf. Mensen die denken dat er nog een wereld te winnen is met verdere versmalling van het pakket, hebben het naar mijn smaak bij het verkeerde eind.’


Er is nog wel wat te winnen door betere toepassing van de richtlijnen, denkt de minister. ‘Er wordt bijvoorbeeld nog onnodig voorgeschreven. Kijk naar het experiment van verzekeraar CZ in Zuid-Limburg. Daar blijkt dat huisartsen die het bespaarde geld zelf mogen houden, aanzienlijk minder antibiotica en andere geneesmiddelen voorschrijven. De LHV is er niet blij mee, omdat ze bang is dat het beeld ontstaat dat alle huisartsen verkeerd voorschrijven. Ze doen net alsof huisartsen in de beklaagdenbank zitten. Zo erg is het niet. Maar huisartsen moeten wel toegeven dat ze hun eigen richtlijnen onvoldoende naleven. Als ze zich daaraan houden, wordt het pakket zelfs nog goedkoper.’


Door de toenemende vergrijzing en kostenstijgingen zal men vaker zoeken naar mogelijkheden om een deel van de verstrekkingen voor eigen rekening te laten komen, denkt Borst. Wat haar betreft, mag dat alleen voor verstrekkingen die te maken hebben met de eigen verantwoordelijkheid van mensen. ‘We moeten nooit dingen uit het pakket gooien waardoor we mensen met lage inkomens in de problemen brengen. Wat noodzakelijk is, moet er altijd in. Als het gaat om kwesties van levensstijl, ligt het anders. Moet iemand die willens en wetens ongezond eet, zwaarlijvig wordt en zijn cholesterol omhoog jaagt cholesterolverlagers uit het ziekenfondspakket krijgen? Daarover kun je zinvol discussiëren.’


Maar in de huidige politieke constellatie is die discussie niet van de grond gekomen; de Tweede Kamer wil er niet aan. Borst heeft daarom een advies voor haar opvolger. ‘Ik zou tegen de volgende minister willen zeggen: als je op het punt van de eigen verantwoordelijkheid iets wilt doen, doe dat dan helemaal aan het begin van de kabinetsperiode. Hoe dichter bij de verkiezingen, hoe meer de Kamer roept dat er niets van in komt.’

Brieven


1. dr. R.M. Valentijn, voorzitter Orde van Medisch Specialisten - MC 2002/18

2. A.J. van Bork, internist MC 21/2002

Reacties: (u kunt hier niet meer reageren)

diagnose behandeling combinatie (dbc)
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.