Herzie de regels voor het toewijzen van ic-bedden
Gespecialiseerde zorg voor hartpatiënten heeft ernstig te lijden onder coronapandemie
2 reacties
Veel gespecialiseerde zorg – zoals openhartoperaties – kampt sinds corona met problemen doordat er onvoldoende ic-capaciteit beschikbaar is. Dat is alleen op te lossen door andere prioriteiten toe te kennen bij het verdelen van ic-bedden.
Sinds de uitbraak van de covidpandemie is het aantal hartchirurgische ingrepen in Nederland sterk gedaald. Juist de hartchirurgie wordt hard geraakt omdat dit vakgebied direct afhankelijk is van de beschikbaarheid van ic-bedden. In 2020 hebben de hartchirurgische centra bijna 1800 volwassen patiënten minder kunnen helpen dan in 2019. Dit jaar zijn er tot 1 oktober nog eens ruim 2000 hartoperaties minder verricht. Sinds de start van de pandemie dus in totaal ruim 3800 hartoperaties minder, bij gemiddeld zo’n 15 duizend ingrepen per jaar (zie figuur).
Wat dit aan extra mortaliteit en morbiditeit met zich meebrengt, is vooralsnog niet bekend, maar het is aannemelijk dat de schade aanzienlijk is. Het gebrek aan capaciteit voor hartchirurgie is met enkele heldere maatregelen op te lossen zoals een andere prioritering bij het verdelen van ic-capaciteit, maar dit vergt daadkracht, inzicht en (een klein beetje) moed.
Harde cijfers
Onlangs brachten intensivisten in de publiciteit dat er voor elke covidpatiënt op de ic gemiddeld vijftien hartchirurgische patiënten niet kunnen worden geopereerd. Dit harde cijfer kennen wij als hartchirurgen uiteraard ook, maar is door de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) bewust nooit genoemd. We hopen wel dat het alle betrokkenen aan het denken zet als het gaat om het maken van keuzes. Niet de keuzes voor de individuele patiënt, wel de keuzes over de inrichting van ons zorgsysteem.
De vijftien Nederlandse hartcentra hebben een gespecialiseerde taak in ons zorgsysteem. Al sinds december 2020 pleit de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT), samen met de NVIC, ervoor dat bij het verdelen van covidpatiënten over ic’s rekening moet worden gehouden met de speciale taak van hartcentra. Dat geldt overigens niet alleen voor hartchirurgie, maar ook voor transplantatiezorg, traumazorg, et cetera. Het ministerie van VWS, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), en het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) hebben tot dusverre geen gehoor gegeven aan deze oproep. In maart 2021 heeft de NVT aan de raden van bestuur van alle hartcentra uiteengezet hoeveel ic-bedden er in hun centrum nodig zijn om alle urgente en niet-urgente hartchirurgische zorg te leveren. De rvb’s verwijzen op hun beurt naar het aantal ic-bedden dat het LNAZ van hen verlangt voor covidpatiënten. Van dit gesteggel is de hartpatiënt de dupe.
Ic-verpleegkundigen
Het gebrek aan ic-bedden zorgt dus voor een blijvende afname van het aantal hartoperaties. Dat gebrek komt vooral door een tekort aan intensivecareverpleegkundigen. De oorzaken daarvan zijn bekend: ziekteverzuim door de zware last die de zorg voor covidpatiënten met zich meebracht en vertrek van personeel uit de zorg. Overigens was er ook voordat covid-19 zijn intrede deed al regelmatig een tekort aan ic-bedden waardoor hartoperaties moesten worden uitgesteld. De schaal waarop dit nu gebeurt, is echter ongekend. Het tekort aan ander gespecialiseerd (verpleegkundig) personeel, zoals operatiekamer- en anesthesiemedewerkers, versterkt dit nog. De huidige pandemie heeft deze langdurige tekorten in het Nederlandse zorgstelsel keihard aan het licht gebracht.
Code Zwart
Door het gebrek aan ic-capaciteit wordt aan hartpatiënten die na een operatie een ic-bed nodig hebben, nu soms geen operatie aangeboden. Zulke afwegingen werden zeker in het begin van de pandemie, maar worden ook nu nog dagelijks in alle hartchirurgische centra gemaakt. Het bracht collega’s binnen ons vakgebied tot uitspraken dat ‘code zwart achter de deur al lang realiteit is’. Code Zwart is de situatie dat er vanwege schaarste aan capaciteit in extremis ic-bedden zouden worden toegewezen op basis van niet-medische gronden zoals leeftijd en uiteindelijk zelfs via loting. Dit leidde tot veel commotie bij ‘de politiek’. Waar helaas niemand zich openlijk druk om heeft gemaakt, is dat we om de extra ic-bedden voor covid-19-patiënten te kunnen realiseren, ervoor hebben gekozen om heel veel andere patiënten niet te helpen, o.a. door hun een operatie te onthouden. Deze groep blijft buiten het zicht van media en politiek.
Alternatieve interventies
Er zijn ook ic-bedden vrijgemaakt voor covidpatiënten door patiënten een alternatieve interventie aan te bieden waarvoor geen ic-bed en een kortere ziekenhuisopname nodig is – bijvoorbeeld een dotterprocedure (PCI) in plaats van een CABG bij coronairlijden. Dit betreft patiënten bij wie een PCI op korte termijn net zo effectief is als een bypassoperatie; een CABG biedt op langere termijn betere uitkomsten. Er is een aanzienlijke kans dat deze patiënten de komende jaren terugkomen om alsnog een CABG te ondergaan.
Veel patiënten staan nog altijd op een wachtlijst. Kwantitatieve gegevens over wachttijden ontbreken in ons land. Verder is het mogelijk dat patiënten nog altijd zorg mijden uit angst voor covid, en zich niet hebben gemeld met klachten.
Over een andere boeg
We zijn met recht trots op de toegankelijkheid van onze gezondheidszorg. Voor patiënten die een hartchirurgische ingreep moeten ondergaan staat deze toegankelijkheid al ruim anderhalf jaar sterk onder druk, ook nu covid-19 de ziekenhuizen minder zwaar belast. Dat betekent dat we iets niet goed doen. Als we willen dat in ons land hartchirurgische zorg toegankelijk blijft, moeten we het over een andere boeg gooien. Dat betekent voor de toekomst keuzes maken op macroniveau (investeringen in het opleiden van voldoende personeel en een goede beloning daarvan), en voor de korte termijn keuzes in de verdeling van zorg. Concreet komt dat laatste neer op het creëren van voldoende geoormerkte ic-bedden in tertiaire centra met specialistische functies voor o.a. hartchirurgische patiënten, en daarmee samenhangend dus minder ic-bedden voor covidpatiënten in die ziekenhuizen. De centra zijn door gebrek aan eenduidige sturing onvoldoende in staat gebleken deze keuzes te maken. Daarom zal op korte termijn het gesprek hierover gestart moeten worden tussen de betrokken wetenschappelijke verenigingen en bovengenoemde landelijke instanties om dit zorgprobleem aan te pakken met dezelfde voortvarendheid waarmee ook covid is aangepakt.
Minder hartoperaties
Het aantal openhartoperaties per week bij volwassenen in Nederland ten opzichte van 2019.
De blauwe lijn (2020) toont de effecten van de twee covidgolven: vanaf week 11 leidde de eerste golf tot een sterke afname. De tweede covidgolf zorgde vanaf de herfst voor een tweede daling. De oranje lijn (2021): de daling die eind 2020 inzette, gaat onverminderd voort en staat inmiddels los van de druk op de zorg door covid. Binnen de hartchirurgie is geen sprake van inhaalzorg.
Hartoperatie en uitstel
Met hartchirurgie kunnen mensen met ernstige hartziekten, zoals coronairsclerose, klepafwijkingen en hartfalen worden geholpen. De operaties die we hiervoor kunnen verrichten, zoals een bypassoperatie of klepchirurgie, worden in Nederland veilig uitgevoerd met een lage mortaliteit, en bieden de patiënt aantoonbare winst in kwaliteit van leven en levensduur. Nadat de indicatie voor een hartoperatie gesteld is in een hartteambespreking met o.a. cardiologen en cardiothoracaal chirurgen, begint voor de patiënt een onzekere periode: de wachttijd tot een grote en ingrijpende operatie. Herhaald uitstel van een hartoperatie leidt bij de individuele patiënt tot onzekerheid, angst, verminderde kwaliteit van leven, toename van klachten, en mogelijk een slechtere uitgangssituatie op het moment van de daadwerkelijke ingreep.
Auteur
Jerry Braun, hoogleraar cardio-thoracale chirurgie, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Contact
J.B.E. Hulshof
GGZ-arts, wolfheze
Oormerken van een aantal bedden van een IC voor coronapatiënten en een aantal bedden voor andere indicaties is inderdaad een werkwijze die landelijk tot een eerlijker verdeling van de beschikbare IC-capaciteit kan leiden. Dat zou niet alleen in hoog ...gespecialiseerde centra, maar voor alle ziekenhuizen met een afdeling Intensive Care moeten gelden. De roep om een eerlijker verdeling zal ook vanuit de maatschappij alleen maar sterker worden, nu de corona-opnamen voornamelijk ongevaccineerden betreft, die dus bewust een risico hebben genomen. Iets wat je niet op andere patiëntengroepen mag afwentelen.
W. Tanis
Cardioloog Hartchirurgisch Centrum HagaZiekenhuis, Den Haag
Eens met Jerry Braun! Maar ik mis wel 2 oplossingen die op korte termijn kunnen worden geregeld:
1. Opereeer door in de weekenden, dan gebruik je de ic bedden die er wel zijn efficienter. Dat is waarom ons centrum (Hagaziekenhuis) wel de hele crisis... acceptabele wachttijden heeft gehouden en aantal operaties conform 2019.
2. Herverdeel je te lange wachtlijst onder de andere hartcentra die nog wel een acceptabele wachtlijst hebben, zo krijg je meer nivellering van de wachtlijsten in heel Nederland. In crisistijd moeten we dit gewoon regelen en strategische + financiele prikkels van ziekenhuizen onderling loslaten in belang van de Hartpatiënten.