Hervorm niet de spoedpost maar de hele acute keten

Regelmatig verschijnen er daarom over dit onderwerp notities, zoals de ‘houtskoolschets’ van het ministerie van VWS en het advies ‘Passende acute zorg’ van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Helaas wordt daarbij veel te snel gekeken naar institutionele oplossingen, zoals het sluiten van SEH-afdelingen, of het samenvoegen van huisartsenposten en SEH-afdelingen, terwijl een actuele en grondige probleemanalyse ontbreekt. Ook andere oplossingen worden voorgesteld, zoals het onrijpe idee om regionale zorgcoördinatiecentra op te richten. Omdat er geen goede probleemanalyse heeft plaatsgevonden, is het maar zeer de vraag of de oplossingen die op dit moment bedacht worden de huidige knelpunten zullen wegnemen.

Chronische ziektes

Het beeld dat men vaak heeft bij acute zorg is dat iemand vanuit volle gezondheid plotseling iets krijgt wat behandeld moet worden, zoals sportletsels, brandwonden, hartaanvallen en breuken. Veel van dit soort acute zorg kan afgehandeld worden zonder dat diepgaande kennis van de voorgeschiedenis of het medicatiegebruik van de betreffende patiënt bekend is. Van een aantal aandoeningen, zoals multitrauma, ruptuur van grote bloedvaten of een hartaanval is wel bewezen dat concentratie leidt tot betere zorg. Het is belangrijk te beseffen dat deze stromen samen minder dan 10 procent van de totale acute zorgstroom vormen.

Acute zorg is steeds vaker chronische zorg

De dagelijkse praktijk op een Spoedeisende Hulp is echter anders. Ziektes waaraan je vroeger kwam te overlijden, zoals kanker of nierfalen, zijn nu vaak chronische ziektes geworden. Bovendien wordt de bevolking steeds ouder. Hierdoor zijn er steeds meer patiënten met meerdere chronische aandoeningen tegelijk. En daarmee is ook de acute zorg veranderd. Een heel groot deel van de zorg op de SEH betreft een plotse verslechtering van een chronische ziekte. Acute zorg is daarmee steeds vaker chronische zorg. Wat het effect van concentratie is op de kwaliteit van deze grote zorgstroom is nog niet bekeken.

Inefficiënt werken

Op de SEH worden veel kamers urenlang bezet door patiënten die zich presenteren met een (semi)acute klacht bij een al dan niet uitgebreide voorgeschiedenis. SEH-artsen werken uitstekend samen met de verschillende specialisten, zoals internisten, chirurgen, en neurologen, om continu de beste zorg te leveren. Onze onderzoeken laten zien dat inefficiënt werken op deze afdelingen in hoge mate veroorzaakt wordt door factoren voor en na de beoordeling. Een belangrijke factor hierin is het ontbreken van een landelijk elektronisch patiëntendossier. Door het moeten achterhalen van elders opgeslagen informatie gaat veel tijd verloren. Na eerste ana­­lyse en eventueel behandeling wachten de patiënten – als zij niet naar huis ontslagen kunnen worden – op een opnamebed in een ziekenhuis of een bed elders, bijvoorbeeld in een zorginstelling. Vaak kost het uren voordat het juiste bed gevonden en beschikbaar is. Daardoor blijven de patiënten veel te lang liggen op de SEH en hierdoor wordt de druk op de SEH zo groot dat er geen andere oplossing is dan de afdeling te sluiten voor nieuwe patiënten. Deze drukte wordt vooral veroorzaakt door patiënten die eigenlijk hun eerste behandeling gehad hebben, maar voor wie het juiste bed nog niet gevonden is of zorg thuis nog niet georganiseerd is. Medisch specialismen van de interne geneeskunde, neurologie, chirurgie en cardiologie besteden dagelijks onnodig veel tijd aan het vinden van opname­mogelijkheden voor deze patiënten. Veel knelpunten die tot stagnatie op de SEH leiden, liggen buiten de SEH en daarom is er een ketenbrede aanpak nodig om deze problemen op te lossen.

Nadere analyse is gewenst, maar er zijn nu al stappen te zetten

Regionale ziekenhuizen

Wij pleiten ervoor om eerst beter te analyseren wat de oorzaken zijn van de verstopte acutezorgketen. Parallellen met andere landen zijn moeilijk te vinden; onder meer door het ontbreken van een goede huisartsenorganisatie zien SEH-afdelingen in landen om ons heen veel meer patiënten. Daarnaast zijn de meeste SEH’s, bijvoorbeeld in Angelsaksische landen, gesloten SEH’s, waar SEH-artsen als medisch specialisten primair verantwoordelijk zijn voor de zorg. Ondanks de centrale rol van de SEH-artsen als volwaardige medisch specialisten, zijn de problemen met doorstroom daar vele malen groter dan in Nederland. De oplossingen die in deze landen gevonden worden, zijn daarom niet zomaar hier toe te passen. Meestal na overleg met een huisarts komen steeds meer ouderen met aspecifieke ziektepresentaties naar de SEH en het is waarschijnlijk beter om deze patiënten juist in lokale ziekenhuizen te behandelen, waar zij ook hun chronische zorg krijgen. SEH-artsen en orgaanspecialisten zoals internisten die deze patiënten op de poliklinische setting in eigen ziekenhuis zien, kunnen deze patiënten in teamverband op hun eigen SEH behandelen met gebruik van elkaars kennis en expertise. Lukraak sluiten van SEH’s in deze regionale ziekenhuizen zal bij deze populatie juist tot verslechtering van de zorg leiden. En dit geldt ook voor de meeste andere oplossingen die op dit moment besproken worden, zoals het oprichten van regionale zorgcoördinatiecentra, erkenning van de SEH-arts als medisch specialist, meer SEH-artsen, sluiting en centralisatie van SEH’s. Onrijpe ideeën die niet tot de oplossingen van de echte knelpunten leiden.

Positief effect

Het uitvoeren van een goede analyse van de problematiek moet niet leiden tot stagnatie wat betreft het aanpakken van de huidige situatie. Er zijn al eenvoudige maatregelen die ongetwijfeld wel een positief effect zullen opleveren:

• Voer zo snel mogelijk een landelijk elektronisch patiëntendossier in, zodat informatie-uitwisseling tussen de ziekenhuizen en andere zorginstellingen sneller verloopt.
• Vergroot de capaciteit van de huidige (acute)opname­afdelingen in de ziekenhuizen. Zorg voor diagnostische faciliteiten op deze afdeling, zodat patiënten ook direct (zonder SEH-bezoek) daar opgenomen kunnen worden.
• Zorg voor adequate voorzieningen voor patiënten die niet in het ziekenhuis opgenomen hoeven te worden.
• Vergroot de mogelijkheden voor ambulante thuiszorg.
• Start met fysieke en organisatorische ruimte op de specialistische poliklinieken om een patiënt met een niet heel acuut probleem snel (binnen 48 uur) te kunnen beoordelen.
• Geef huisartsen structureel meer ruimte in hun spreekuur om een patiënt snel te beoordelen.

Kortom, om een zorginfarct in de acute zorg te voorkomen is een nadere analyse gewenst, maar er is nu al een aantal stappen te zetten. 

auteurs

prof. dr. Frank Bosch, internist, Radboudumc, Nijmegen, en Rijnstate, Arnhem

prof. dr. Prabath Nanayakkara, internist, Amsterdam UMC

contact

p.nanayakkara@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl