Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Wilco Achterberg Anne Visser-Meily
22 april 2015 7 minuten leestijd
ouderengeneeskunde

Herstel van kwetsbare ouderen kan beter

1 reactie

OUDERENGENEESKUNDE

Verbreding en verbinding van zorg nodig om herstel te optimaliseren

Na een ziekenhuisopname of een exacerbatie zal een oudere zo snel mogelijk het oorspronkelijke niveau van functioneren weer willen bereiken. Dat vergt van zorgverleners samenwerking van de betrokken disciplines en aanpassingen in hun opleiding.

De afgelopen jaren is de levensverwachting voor Nederlanders verder gestegen en deze ontwikkeling zet de komende decennia door; in 2030 worden mannen gemiddeld 87 en vrouwen 90 jaar.2 3 Ouderen hebben meer chronische ziekten; de helft van de 75-plussers heeft meer dan één chronische ziekte (multimorbiditeit). Voor ouderen met multimorbiditeit, beperkingen en polyfarmacie luidt een ziekenhuisopname veelal een achteruitgang in functioneren in. Zowel na een exacerbatie van een chronische ziekte als na een ziekenhuisopname is het belangrijk dat mensen weer zo snel mogelijk het hoogst mogelijke niveau van functioneren bereiken. Maar hoe gaat dat in zijn werk en zou dat beter kunnen? Moeten niet meer medisch specialismen worden opgeleid in herstel (verbreding), en moeten de revalidatieartsen en specialisten ouderengeneeskunde niet meer samenwerken in praktijk, opleiding en onderzoek (verbinding)?

Hersteldoelen
Op dit moment heeft de oudere patiënt na een ziekenhuisopname en een terugval in functioneren grofweg drie opties:

• terug naar huis, met fysiotherapie, onder regie van de huisarts;

• naar een revalidatiearts in een ziekenhuis of revalidatiecentrum, voor consult, klinische of poliklinische behandeling (medisch-specialistische revalidatie);

• naar een specialist ouderengeneeskunde in het verpleeghuis voor klinische behandeling met eventueel poliklinische nabehandeling (geriatrische revalidatiezorg).

Welke optie wordt gekozen hangt af van de complexiteit van de hersteldoelen, wensen en mogelijkheden van de patiënt en van de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Hoewel er criteria zijn om deze keuzes te onderbouwen, zijn de operationalisaties van deze criteria vaag. Termen als ‘belastbaarheid’ en ‘leerbaarheid’ spelen een belangrijke rol bij de keuze, maar zijn niet evidencebased onderbouwd. ‘Verwacht ontslag naar huis’ wordt gebaseerd op de functionele prognose om weer zelfstandig thuis te kunnen functioneren. Als iemand niet voor deze optie in aanmerking komt volgt opname in een revalidatiecentrum voor medisch-specialistische revalidatie of
verpleeghuis voor geriatrische revalidatiezorg. Het triage-instrument van Verenso biedt hiervoor slechts aanwijzingen in algemene termen.4
In de praktijk worden keuzes lokaal gemaakt op basis van algemene afspraken, die deels te maken hebben met capaciteit in een regio, en deels met patiëntkenmerken.
De herstelmogelijkheden thuis worden bemoeilijkt doordat huisartsen en medisch specialisten over het algemeen niet zijn opgeleid om de regie over een herstelproces te voeren. Karikaturaal gezegd is het niet meer dan: ‘Goed je best doen bij de therapie en kijken waar je uitkomt.’
Wat is er nodig om deze situatie te verbeteren? Hoe kunnen we zorgen dat we de groeiende groep ouderen met meerdere chronische ziekten optimaal en efficiënt laten herstellen na trauma, ziekte of letsel, met zo min mogelijk heropnames in het ziekenhuis, zonder dat iedereen in een officieel revalidatieprogramma wordt opgenomen? Wij denken dat dit met een vier punten bevattend actieplan is te realiseren.

1 Verbreding: Verbetering van de opleiding

In de basisopleiding moet meer aandacht worden besteed aan zorg voor ouderen – hun multimorbiditeit, kwetsbaarheid, polyfarmacie –, maar ook aan de essentiële elementen van herstel. Het WHO-model voor het beschrijven van menselijk functioneren in functies, activiteiten en participatie geeft inzicht in wat van belang is bij ‘genezen’, namelijk herstel van participatie in de samenleving door mee te doen aan activiteiten en aandacht voor persoonlijke en omgevingsfactoren die de participatie ondersteunen.
Binnen alle relevante vervolgopleidingen (zoals huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, neurologie, cardiologie, longziekten, chirurgie, orthopedie) moet de aandacht voor ‘herstel’ worden verdiept. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn niet alleen verbetering van conditie, kracht en fitheid maar ook overige determinanten van herstel, zoals comorbiditeit, cognitie, stemming, inactiviteit, sociale steun en het gevoel grip te hebben op je leven. Het is bijvoorbeeld opmerkelijk dat een neuroloog geen enkele praktische stage-ervaring opdoet over CVA-revalidatie en dat een orthopedisch chirurg niet weet wat revalidatie na een heupoperatie behelst. Ook het feit dat een orgaanspecialist zoals een cardioloog zich alleen met het hart bezighoudt, en de relatie van een hartaandoening met hobby’s, werk en seksualiteit aan een verpleegkundig specialist overlaat, draagt niet bij aan een integrale benadering van de geneeskunde.

2 Verbreding: Verplicht herstelklimaat

Veel huidige en toekomstige patiënten in het ziekenhuis zijn oud en kwetsbaar. Zolang het basiscurriculum en de vervolgopleiding tot specialist niet voldoen aan de eisen die wij eerder hebben geformuleerd, is het essentieel om voor alle kwetsbare ouderen in het ziekenhuis een herstelklimaat te bevorderen, door vanaf dag één (liefst daarvoor nog) mee te denken over het herstel na opname. Onderdeel daarvan is een herstelassessment dat keuzes helpt maken (triage) om optimaal herstel na ziekenhuisopname te realiseren. De huisarts en de medisch specialist sturen en monitoren het herstel. Een herstelklimaat gaat uit van het adagium: ‘herstel begint al bij opname’. Vanaf dag één zijn de volgende vragen leidend: Hoe kunnen we voorkomen dat er veel functie en eigen regie wordt ingeleverd tijdens de ziekenhuisopname (zie kader)? Welke rol kan de familie hierbij spelen?
Om echt seniorvriendelijke ziekenhuizen te ontwikkelen, moeten de orgaanspecialist, de klinisch geriater, de revalidatiearts en de specialist ouderengeneeskunde zich samen sterk maken voor een ziekenhuis met een dergelijk herstelklimaat.

3 Verbinding: Betere samenwerking

De opleiding tot specialist ouderengeneeskunde bevat meerdere onderdelen op het gebied van ouderen, dementie, multimorbiditeit en polyfarmacie, maar daarnaast ook een module geriatrische revalidatie, met een theoretisch en een praktisch deel. Naast algemene revalidatieprincipes bevat het theoretisch inhoudelijke deel meer technische aspecten van de revalidatie van ouderen met CVA, trauma, electieve knie-/heupoperatie en overig (met name orgaanfalen en herstel na operatie, kanker of infectie). De opleiding tot revalidatiearts bevat een aantal modules die specifiek zijn voor medisch-specialistische revalidatie, zoals kinderrevalidatie, pijn en dwarslaesie, cognitieve revalidatie, technologische ondersteuning en ziekenhuisrevalidatie, maar ook een aantal modules die deels overlappen met die van de specialisten ouderengeneeskunde, zoals revalidatie van patiënten met een CVA, trauma en amputatie. Er is geen onderwijs over ouderen, dementie, comorbiditeit en polyfarmacie.
De revalidatiekennis van de specialist ouderengeneeskunde en de kennis van multimorbiditeit en polyfarmacie van de revalidatiearts kunnen worden versterkt door meer onderwijs in gemeenschappelijkheid te organiseren. Daarnaast zouden stages op elkaars werkgebied de competenties van beide vakgebieden kunnen versterken.
De samenwerking van specialist ouderengeneeskunde en revalidatiearts biedt ruimte voor verbetering. Voor een optimaal resultaat zou er minimaal eens in de maand een wederzijds consult in revalidatiecentrum en verpleeghuis moeten plaatsvinden. Bij een recente kwaliteitsaudit voor de opleiding geriatrische revalidatiezorg (GRZ) vanuit het LUMC bleek dat veel GRZ-organisaties moeite hebben een revalidatiearts te enthousiasmeren voor een structureel consulentschap. Het consulteren van een specialist ouderengeneeskunde in een instelling voor medisch-specialistische revalidatie komt naar ons weten nog nauwelijks voor.
Daarnaast zou het voor CVA- en amputatiepatiënten (waar geriatrische revalidatiezorg en medisch-specialistische revalidatie vooral overlappen) een interessante optie zijn om deze zorg gezamenlijk te organiseren. De knip in de financiering helpt deze samenwerking niet, maar kunnen we dat niet lokaal met de zorgverzekeraar regelen? Kunnen we niet betere, transparantere zorg organiseren voor minder kosten door onze krachten te bundelen? Wij denken dat het beter is deze uitdaging aan te gaan dan een triage te blijven doen die niet voor iedereen tot de beste zorg leidt.

4 Verbinding: Wetenschappelijk onderzoek

Er is meer multidisciplinair wetenschappelijk onderzoek nodig naar de optimale preventie en behandeling van functieverlies van kwetsbare ouderen, waarbij de besproken disciplines samenwerken. Bij kwetsbare ouderen is er helaas nog te veel aandacht voor diagnostiek en behandeling van het ziektebeeld zelf, en te weinig voor het voorkomen en bestrijden van functie- en participatieverlies. Een programma om onderzoek op dit specifieke terrein te stimuleren zal belangrijke maatschappelijke winst
opleveren.
Als we willen dat ouderen langer zelfstandig thuis wonen, moeten we artsen opleiden die meer verstand hebben van de functionele geneeskunde: kennis van het WHO-model voor het beschrijven van menselijk functioneren, van determinanten van herstel en eigen regie kunnen voeren. En er is multidisciplinaire samenwerking nodig en gericht wetenschappelijk onderzoek.


Eigen regie

Eigen regie betekent dat mensen invloed kunnen uitoefenen op hoe zij hun leven vormgeven. Dit vraagt vaardigheden en ondersteuning van deze vaardigheden door zorgprofessionals.5

Vaardigheden om eigen regie over herstelproces te voeren

  • Lichamelijk en psychisch functioneren monitoren.
  • Aandoeningrelevante informatie verzamelen.
  • Wijzigingen in wet- en regelgeving (zorgverzekering) volgen.
  • Netwerk onderhouden met familie, vrienden, zorgverleners en hen informeren over eigen functioneren.
  • Zorg (herstelzorg) organiseren op een eigen wijze.
  • Opkomen voor eigen belangen.

Wat kan de zorgprofessional doen?

  • Luisteren en aansluiten. Wat zijn belangrijke waarden in iemands leven?
    Wat is zijn persoonlijke verhaal en sociale context?
  • Assessment. Heeft de patiënt de vaardigheden om zelf regie te voeren?
  • Informeren. Maak de patiënt bewust van de vaardigheden die nodig zijn om eigen regie te vervullen.
  • Faciliteren. Trainen van vaardigheden, ondersteunen bij organiseren van sociale netwerk/professionele zorg.

prof. dr. Wilco Achterberg
specialist ouderengeneeskunde LUMC/Topaz Leiden1

prof. dr. Anne Visser-Meily
revalidatiearts, UMCU/De Hoogstraat Utrecht1


contact: w.p.achterberg@lumc.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook

Voetnoten

1. Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel. Het reflecteert niet noodzakelijkerwijs de mening van de werkkring of beroepsverenigingen van de auteurs.
2. Hoeymans N, Harbers MM, Hilderink HBM. Langer leven, meer ziekte, minder beperkingen: Trends in de volksgezondheid van 2000-2003. NTvG 2014; 158: A7819.
3. Poos MJCC. Resterende levensverwachting. Internetsite Volksgezondheid en zorg 2014. Beschikbaar via: volksgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd 28-11-2014.
4. verenso.nl/wat-doen-wij/vakinhoudelijke-producten/overige-producten/triage-instrument-revalidatiezorg/#.VM4MtWjF91Y. Geraadpleegd 1-2-2015.
5. Hilberink S, Cardol M. Eigen regie in de revalidatie (hoofdstuk 25) uit: Handboek Revalidatiepsychologie, redactie: Van Heugten C, Post M, Rasquin S, Smits P. 2014 Boom.


<b>Download dit artikel (PDF)</b>
ouderengeneeskunde revalidatie ouderen ouderenzorg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • W.J. Duits, Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland 29-04-2015 00:00

    "Geachte collegae, is het een idee om eens met bedrijfsartsen te gaan praten? Wij doen niet anders, luisteren naar klachten, vertalen naar beperkingen, en vooral ook kijken naar de mogelijkheden die er nog wel zijn. We stimuleren mensen om aan de gang te komen en te blijven. Daar waar nodig organiseren we psychische ondersteuning, of geven we instructies aan de werkomgeving. Om het werk te kunnen doen hebben we wel kennis nodig van de laatste stand van medische wetenschap, om beperkingen m.n. te kunnen inschatten. In mijn beleving is dat voor ouderen niet wezenlijk anders.
    Is het niet een kwestie van nadenken en doen, in plaats van zoeken naar belemmerende factoren?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.