Hartinfarct gemist: waarschuwing

Een patiënt gaat naar de huisartsenpost vanwege pijn aan hart of long. ’s Nachts wordt hij er, badend in het zweet, wakker van en overdag heeft hij last bij inspanning. Daarnaast heeft hij diarree en moet hij overgeven. Zes weken eerder kneusde hij een rib. De dienstdoende huisarts adviseert een kalmerend middel en paracetamol tegen de pijn en andere symptomen. Enkele dagen later bezoekt de patiënt de eigen huisarts die meteen een ecg laat maken en nog dezelfde dag wordt de patiënt gekatheteriseerd. Het tuchtcollege vindt dat er niet genoeg redenen waren om cardiaal lijden uit te sluiten en waarschuwt de huisarts van de huisartsenpost.

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 april 2009 binnengekomen klacht van:
A wonende te B klager tegen: C huisarts werkzaam te B verweerder gemachtigde mr. A.V. Rijneke te Utrecht.


1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift
- het verweerschrift
- brief met bijlagen van klager
- cd-rom met daarop gesprek van 10-8-08
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
De klacht is ter openbare zitting van 23 september 2009 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde, die pleitnotities heeft overgelegd.
Ter zitting is D, echtgenote van klager, als getuige gehoord.


2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Op zondag 10 augustus 2008 rond het middaguur belde klager de huisartsenpost. Hij vertelde de triagiste dat hij al een paar dagen lang `s nachts wakker werd met pijn aan hart of long, dat hij overdag ook pijn had met traplopen en dat die pijn overging bij zitten. Hij zei dat hij badend in het zweet wakker was geworden, dat het een pijn was alsof ze van voren en achter drukken, dat hij diarree had en moest overgeven. Hij had, zo zei hij, zes weken tevoren een rib gekneusd. Naar aanleiding van dit contact vroeg de triagiste klager om naar de post te komen. Klager heeft dat gedaan en is samen met zijn echtgenote naar de post gereden.

Klager is daar om ongeveer 12.53 uur ontvangen en gezien door verweerder die als huisarts dienst had op de huisartsenpost. Bij verweerder was aanwezig een arts in opleiding tot specialist, verbonden aan zijn praktijk en in het eerste jaar van haar opleiding.

In het bijzijn van verweerder heeft de arts in opleiding de anamnese afgenomen en klager onderzocht. Daarover wordt in het dossier, voor zover van belang, aangetekend:

“ S wordt al een paar dagen wakker met pijn aan hart of long in de nacht verdwijnt dan ook weer, pijn ook na inspanning bij trap oplopen, ook zweten, drukkende pijn op borst en rug, ook diarree en misselijk. Heeft 6 wkn geleden rib gekneusd (…) Paar dagen in de nacht wakker met POB links, drukkend van aard, tevens wat zweterig. Geen benauwdheid. Geen toename bij inademing. Vanmorgen gebraakt. Maagzuur: - Hoesten: iets. Koorts:- Roken: +
HVZ:- Vgs:-
O
Temp 36.0. HVS:+ Cor: S1S2S-, PULM: VAG bdz, normale percussie. RR112/70, pols 46.
P
Retour bij toename pijn af andere symptomen.
Diagnose: aspecifieke pijn thorax.”

Verweerder heeft klager geadviseerd een kalmerend middel in de vorm van Oxazepam te gebruiken en paracetamol tegen de pijn en terug te komen bij toename van de pijn of andere symptomen.

Op 15 augustus 2008 bezocht klager zijn huisarts die op basis van de recente voorgeschiedenis en gegevens van de huisartsenpost dezelfde dag een ECG liet maken dat afwijkend bleek. Daarna volgde verwijzing naar een cardioloog, die een semi-recent onderwandinfarct vaststelde, waarna klager op 15 augustus 2008 werd opgenomen en gekatheteriseerd, waarna hij op 20 augustus 2008 uit het ziekenhuis werd ontslagen.


3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager is van mening dat verweerder een verwijtbaar onjuiste diagnose heeft gesteld.


4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft, zo stelt hij, op basis van het later, op 15 augustus 2008, bij klager vastgestelde onderwandinfarct moeten constateren dat hij tijdens het consult op 10 augustus 2008 een onjuiste diagnose heeft gesteld. Hij betreurt dat hij het ziektebeeld van klager niet goed heeft ingeschat.
Verweerder is echter van mening dat dit tuchtrechtelijk niet verwijtbaar is. Er dient immers te worden nagegaan of bij het afnemen van de anamnese en het verrichten van het lichamelijk onderzoek zorgvuldig te werk is gegaan alsmede of verweerder aan de hierbij verkregen informatie op dat moment gerechtvaardigde conclusies heeft verbonden.

Verweerder is van mening dat voldoende diagnostiek is bedreven; de anamnese was deugdelijk en het lichamelijk onderzoek zorgvuldig en adequaat.

Na ampele differentiaaldiagnostische overwegingen met zijn collega heeft verweerder besloten tot de waarschijnlijkheidsdiagnose aspecifieke thoracale pijn mogelijk ten gevolge van gespannenheid en hyperventilatie of de eerdere ribcontusie. Verweerder had aanvankelijk een cardiale oorzaak overwogen maar het aanvankelijke nietpluisgevoel werd weggenomen door de bevindingen bij anamnese en onderzoek. Uit de anamnese kwam geen duidelijk moment naar voren van het opkomen van de klachten. De pijn was al langere tijd wisselend aanwezig. Voorts was de pijn op de borst bewegingsafhankelijk en zonder uitstraling. Er was geen sprake van kortademigheid of benauwdheid. De bloeddruk en polsfrequentie gaven geen aanwijzingen voor cardiale problematiek. Er was een afdoende verklaring voor de klachten van klager te vinden. Er bleek sprake van lokaal opwekbare drukpijn over de linker thorax, die klager herkende als de door hem ervaren pijnklachten, wat geen infarctteken is. Cardiale pijn is immers niet op te wekken. Verder heeft verweerder in aanmerking genomen de blanco medische voorgeschiedenis, de blanco familiaire belasting en het feit dat klager sporter was.


5. De overwegingen van het college

Vast staat dat verweerder, achteraf bezien, een onjuiste diagnose heeft gesteld. De thans voorliggende vraag is of verweerder daarvan een verwijt kan worden gemaakt.

Verweerder heeft aanvankelijk aan cardiaal lijden gedacht; dat ligt ook voor de hand bij een patiënt die erover klaagt dat hij al dagenlang last heeft van een drukkende pijn op borst en rug, zowel in rust als na inspanning, er sprake is van vegetatieve verschijnselen als zweten, braken, darree en misselijkheid en er ook sprake is van ongerustheid bij klager.

Aan de hand van de door verweerder in het dossier aangetekende bevindingen is niet duidelijk geworden dat er voldoende aanwijzingen uit de anamnese en het onderzoek naar voren zijn gekomen om hartfalen uit de differentiaaldiagnose te verwijderen.

Nu onvoldoende gronden aanwezig waren om de diagnose cardiaal lijden uit te sluiten en de klachten van klager daarom moesten leiden tot toetsing aan de NHG-Standaard acuut coronair syndroom, had het op de weg van verweerder gelegen om, ingevolge genoemde standaard, aanvullende diagnostiek te (laten) doen in de vorm van een ECG, dan wel de patiënt te verwijzen.

De klacht is daarom gegrond; het college zal de lichtste maatregel, zijnde een waarschuwing, opleggen.


6. De beslissing

Het college:
- waarschuwt verweerder.
Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter, mr. G.A.M. Stevens, als
lid-jurist, A.M. van Nispen tot Pannerden, H.C.Th. Maassen en N.Ph.Zonneveld, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I. Ruitenberg als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 4 november 2009 in aanwezigheid van de secretaris.