Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Enes Hajdarbegovic Anneke de Vos
06 september 2019 6 minuten leestijd
dermatologie

Hardnekkige misvattingen staan substitutie in de weg

Zes hordes om de acnepatiënt in de eerste lijn te behandelen

14 reacties
Getty images
Getty images

Huisartsen verwijzen veel acnepatiënten naar de tweede lijn. Dat komt door ingebakken misvattingen die niet bestreden worden door de tweede lijn. Dit principe speelt bij veel meer zorgvragen waardoor substitutie van zorg naar de eerste lijn onvoldoende van de grond komt.

Acne vulgaris is een veelvoorkomend ziektebeeld. De diagnostiek is doorgaans eenvoudig en de meeste patiënten kunnen met lokale of laagrisico-systemische therapie worden behandeld. Veel acnepatiënten kunnen dus in de eerste lijn terecht. Toch verwijst de huisarts veel van hen naar de dermatoloog. Meestal met het verzoek om te starten met isotretinoïnebehandeling, wat kennelijk tot exclusief dermatologische expertise wordt gerekend. Deze invulling van de acnezorg staat echter haaks op de wens om de huidige tekorten in de gezondheidszorg te reduceren en zorgt voor verzuiling van de eerste en de tweede lijn.

In z’n algemeenheid kunnen diagnostisch en therapeutisch minder complexe patiënten in de tweede lijn ook door de eerste lijn worden behandeld. Meer ziektebeelden en zorgpaden aan de eerste lijn overlaten draagt bij aan optimalisatie en ontzuiling van de zorg.

De behandeling van acne vulgaris in de eerste lijn kan dit illustreren. In de huidige tijdgeest opperen de overheid, verzekeraars en financiers allerlei innovatieve en veelal digitale oplossingen voor de tekorten in de gezondheidszorg. Maar men vergeet dat de breedste en diepste effecten in de gezondheidszorg worden bereikt door medisch personeel goed op te leiden. Wij vermoeden dat een aantal misvattingen het gebruik van isotretinoïne in de eerste lijn in de weg staat. De oplossing is het wegnemen van deze misvattingen met kennis en ervaring. We leggen uit hoe.

Welke hordes zijn er?

Koudwatervrees en misvattingen over isotretinoïne vormen de belangrijkste barrières. Om koudwatervrees weg te nemen hoeft u alleen maar terug te denken aan de tijd toen u als beginnend arts voor het eerst een potent middel als prednison voorschreef. Hoe makkelijk gaat dat u tegenwoordig af? Hardnekkige misvattingen over isotretinoïne worden gevoed door oudere, slecht uitgevoerde studies, niet-bewezen biochemische theorieën en ook door de ‘gewone’ bangmakerij dat het om een ‘heftig paardenmiddel’ zou gaan. De bronnen van deze misvattingen hebben allemaal zo hun eigen belangen bij het in stand houden ervan. De zes belangrijkste misvattingen, hordes, hebben we op een rijtje gezet en van commentaar voorzien.

1 Van indicatie naar recept

Kennelijk bent u als huisarts goed op de hoogte van de indicatie voor isotretinoïne, gezien de verzoeken in de verwijsbrieven. Het enige wat tussen indiceren en zelf voorschrijven staat, is ervaringstekort en koudwatervrees. Wellicht wordt isotretinoïne als een laatste redmiddel beschouwd en dus als een specialistische aangelegenheid.

Als u nooit isotretinoïne voorschrijft, bouwt u ook geen ervaring op – zie het voorbeeld van prednison. Saillant is dat huisartsen de anticonceptiepil, offlabel, met ernstigere bijwerkingen en bij acne minder werkzaam, juist heel laagdrempelig voorschrijven. Verder worden de facto de meeste patiënten – met mildere vormen van acne – door de dermatoloog ook offlabel met isotretinoïne behandeld.

Koudwatervrees en misvattingen over isotretinoïne vormen de belangrijkste barrières

2 Welke labwaarden en wat als er afwijkingen zijn?

De meeste richtlijnen adviseren labonderzoek te doen naar leverenzymen, cholesterol en bloedbeeld; dat wordt ingegeven door de registratiestudies voor geneesmiddelen. Voor de start wordt labonderzoek ingezet (is de patiënt geschikt?) waaraan de follow-upwaarden worden gespiegeld (blijft de patiënt geschikt?).

Verricht geen follow-uplabonderzoek tenzij er een bijkomende indicatie is. Er is nieuw wetenschappelijk bewijs om bij isotretinoïnegebruik de labwaarden niet routinematig te monitoren. Hoewel er af en toe afwijkingen opgespoord zullen worden van de genoemde bloedwaarden, leidt dit nooit tot stoppen van de therapie of klinisch significante problemen c.q. ander beleid.1 Het gaat om toevalsbevindingen.

3 Wat als de patiënt alcohol gaat drinken?

Een recept voor isotretinoïne gaat steevast gepaard met de waarschuwing geen alcohol te drinken, zoals de bijsluiter ook aangeeft. Omdat de meeste acnepatiënten pubers zijn – bij wie onverantwoord drinkgedrag en bingedrinking relatief vaak voorkomen –, wordt hier de nadruk op gelegd. Van isotretinoïne is bekend dat het net als alcohol de serumlipiden- en leverenzymwaarden kan laten stijgen. De gedachte is dat er een synergetisch effect zou kunnen optreden bij gelijktijdig gebruik, en dus extra ‘leverbelasting’.

Er is geen evidence dat de combinatie isotretinoïne en alcohol deze tijdelijke laboratoriumafwijkingen veroorzaakt en klinische implicaties heeft bij deze groep jonge patiënten. Het metabolisme en de farmacokinetiek van isotretinoïne worden niet beïnvloed door alcoholinname.2 Het beste advies over alcohol verschilt dus niet van het advies aan patiënten zonder isotretinoïne. Uiteraard kan het voorschrijven van isotretinoïne gebruikt worden om problematisch alcoholgebruik aan te kaarten.

4 De patiënt kan depressief worden en zelfmoordneigingen ontwikkelen door isotretinoïne

Er is onrust ontstaan omdat data uit meldingsdatabases en slecht gecontroleerde studies erop zouden wijzen dat er een associatie bestaat tussen depressie, zelfmoord en isotretinoïnegebruik.

Depressie en zelfmoord zijn geen gevolg van het isotretinoïnegebruik. Een zeer recente meta-analyse naar de associatie tussen depressie en isotretinoïnegebruik laat zien dat isotretinoïnegebruik geassocieerd is met verbetering van depressiescores.3

Ondanks de meldingen en case-reports is er ook geen directe relatie met zelfmoord.4

Binnen dermatologie zijn vergelijkbare misvattingen waar te nemen

5 Isotretinoïne is teratogeen en hoort dus bij de dermatoloog

Isotretinoïnegebruik tijdens de zwangerschap kan leiden tot ernstige aangeboren defecten van het hart, vaten, hersenen, hoofdhalsgebied et cetera. Het percentage aangedane baby’s varieert tussen 5,6 en 30 procent, afhankelijk van het moment van blootstelling.5 Teratogene bijwerkingen zijn –terecht – zeer gevreesde geneesmiddeluitkomsten. De EU stelt daarom een risicomanagementprogramma verplicht. Nederlandse dermatologen doen protocollair mee aan een zwangerschapspreventieprogramma en vragen hun patiënten een informed-consentformulier te ondertekenen. Een andere praktische vereiste is dubbele anticonceptie en een maandelijkse zwangerschapstest.

Dit is een reëel probleem. Tussen 1999 en 2007 waren er in Nederland 51 zwangerschappen met blootstelling aan isotretinoïne. Vijf hiervan leidden tot een ernstige congenitale anomalie of intra-uteriene dood. Zwangerschappen jonger dan 16 weken waren niet meegenomen, zodat deze cijfers mogelijk een onderschatting zijn. 60 procent van de zwangerschappen begon voor de start van isotretinoïnebehandeling.6 De strenge zwangerschapspreventieprogramma’s lijken dus niet te werken, terwijl de last voor patiënt en behandelaar toeneemt.7 We moeten niet focussen op zwangerschapscontrole maar op goede anticonceptie. De huisarts kan dit beter dan de dermatoloog. Behalve dat screenende tests kostenverhogend werken en maandelijkse bezoeken nodig maken, voorkomt een zwangerschapstest geen zwangerschap en dus geen aangeboren afwijkingen. Op het moment dat de test positief uitvalt, is de patiënte namelijk al zwanger. Verder zijn zwangerschapstests at random gedurende de cyclus niet nuttig. Adviseer streng tegen zwangerschap voor de start én bij de follow-up en schrijf adequate anticonceptie voor. Verwacht u dat uw patiënte niet therapietrouw is, start dan überhaupt geen isotretinoïnebehandeling. Voor de context: het Farmacotherapeutisch Kompas adviseert om ook zwangerschap uit te sluiten bij de behandeling met minocycline, wat zelden wordt gedaan.

6 Isotretinoïne geeft veel bijwerkingen!

Isotretinoïne kent inderdaad een scala aan bijwerkingen. Vrijwel alle gebruikers zullen last hebben van milde bijwerkingen zoals een droge huid. Daarnaast komen bloedneuzen, droge ogen en artralgie vaak voor. De volledige lijst is langer maar bevat vooral idiosyncratische reacties en klinisch irrelevante bevindingen.

Leg de bijwerkingen van tevoren goed uit en kaart ze nogmaals aan tijdens de follow-up. Vertel ook dat de bijwerkingen veel eerder dan de werking optreden (eerste week vs tweede maand). Patiënten stoppen zelden met hun medicatie wegens verwachte bijwerkingen.

Grootste horde

Er bestaat een goede NHG-Standaard voor acne vulgaris, maar hierin wordt isotretinoïne als ‘facultatieve’ therapie aangemerkt, wat misschien nog de grootste horde is om het voor te schrijven. Bij gebrek aan studies in de eerste lijn is dit begrijpelijk maar isotretinoïne heeft een lange trackrecord van zeer goede werkzaamheid, voorspelbare bijwerkingen en nagenoeg geen non-responders. We erkennen dat er ook andere hordes zijn zoals drukte door toenemende substitutie en verwijswensen, maar het overwinnen van koudwatervrees en het beslechten van misvattingen kan leiden tot opwaardering van de eerste lijn aangaande acnebehandeling. Dit is van toepassing op meer ziektebeelden dan alleen acne vulgaris. Binnen dermatologie zijn vergelijkbare misvattingen waar te nemen bij de behandeling van constitutioneel eczeem en actinische keratosen.

Auteurs

Deepak Balak dermatoloog, UMC Utrecht

Enes Hajdarbegovic dermatoloog, Dermahaven, Rotterdam

Anneke de Vos huisarts, Medisch Centrum Hoog Lede, Vlaardingen

Contact

balak.dmw@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J, Chen A, Gupta-Elera G, Kirby JS. Laboratory Monitoring During Isotretinoin Therapy for Acne: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2016;152:35-44.

2. Gronhoj Larsen F, Jakobsen P, Gronhoj Larsen C, Heidenheim M, Held E, Nielsen-Kudsk F. The metabolism and pharmacokinetics of isotretinoin in patients with acne and rosacea are not influenced by ethanol. Br J Dermatol 2009;161:664-70.

3. Li C, Chen J, Wang W, Ai M, Zhang Q, Kuang L. Use of isotretinoin and risk of depression in patients with acne: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9:e021549.

4. Oliveira JM, Sobreira G, Velosa J, Telles Correia D, Filipe P. Association of Isotretinoin With Depression and Suicide: A Review of Current Literature. J Cutan Med Surg 2018;22:58-64.

5. Manders KC, de Vries LC, Roumen FJ. [Pregnancy after isotretinoin use]. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6567.

6. Zomerdijk IM, Ruiter R, Houweling LM, et al. Isotretinoin exposure during pregnancy: a population-based study in The Netherlands. BMJ Open 2014;4:e005602.

7. Abroms L, Maibach E, Lyon-Daniel K, Feldman SR. What is the best approach to reducing birth defects associated with isotretinoin? PLoS Med 2006;3:e483.

download dit artikel (pdf)
dermatologie substitutie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • BE van der Snoek, arts, Maarn 11-09-2019 14:00

    "Ik wil graag een meer inhoudelijke reactie op het werkingsmechanisme en de eventuele bijwerkingen van isotetrinoine geven. In het artikel wordt de kans op ernstige bijwerkingen toch wat gebagatelliseerd. Er zijn lichamelijke invaliderende en soms blijvende klachten, zoals oogklachten met ernstige droogheid, kans op nachtblindheid ( met beroepsbeperkingen) en gewrichtsklachten). Daarnaast zijn er redenen voor het kunnen ontstaan van psychische klachten bij het gebruik van dit medicijn. Ook onderbouwd door dieronderzoek. Isotetrinoine passeert de bloed brein barriere en heeft effect op de de functie van het limbische systeem, dus op dopamine, serotonine en noradrenaline. Het limbische systeem speelt een belangrijke rol bij psychopathologie. Er is evidente informatie over ernstige psychische klachten die ook na het stoppen met isotetrinoine kunnen persisteren. Er kunnen er blijvende libido problemen ontstaan (post retinoid sexual dysfunction). Dit zijn ernstige bijwerkingen die bij een ws beperkte subgroep van patiënten kunnen optreden. (Voor de geinteresseerden: Check Rxisk.com voor bijwerkingen en lees info van Prof David Healy) Mogelijk heeft deze kwetsbare groep een genetische predispositie. Zolang we niet in staat zijn om vooraf te weten welke patiënten kans hebben op dit soort ernstige bijwerkingen, ook als is deze groep misschien beperkt in omvang, blijft dit een risicovol medicament. Het inleveren van acne problemen om er psychische problemen of een verloren libido voor terug te krijgen lijkt niet wat we voor onze vaak jonge acne patiënten willen. Niet bij de dermatoloog en ook niet bij de huisarts."

  • Auke Tinselboer, Huisarts, Slagharen 10-09-2019 00:01

    "De tweede "schuldige" is ex aequo de NHG die in zijn richtlijn lafjes de behandeling facultatief noemt en zelfs stelt : ''verwijs naar dermatoloog bij:
    wens tot behandeling met isotretinoïne (tenzij de huisarts dit zelf doet)''(en dat doen we dus niet) en een IGZ die meent artsen te moeten veroordelen die zich niet aan de standaarden houden. Bij geduvel is de eerste vraag dan: hoezo meende u dat facultatief niet voor u gold beste poortwachter/triagist/generalist/preventief geneeskundige die specialistische kennis ontbeerd ten aanzien van deze moeilijk te diagnostiseren problematiek.."

  • Auke Tinselboer, Huisarts, Slagharen 09-09-2019 23:49

    ""Ik zou zelf een verwijsbrief met "Ik heb geen tijd en geld om isotretinoine voor te schrijven aan deze patient." eerlijker vinden dan.."
    Ik zou een dermatoloog, die uitlegt dat acne een passagier chronisch probleem is en die solidair is met het beleid van de huisarts eerlijker vinden. Patiënten dwingen hun verwijzing af en dermatologen belonen dit. Vrijwel zonder uitzondering komen patiënten voor elke vorm van acne onafhankelijk van eerdere therapie of zelfs ontbreken daarvan bij de huiddokter terug met hun tabletje wat wel alles oplost i.p.v. de therapie(voorstellen) van de huisarts die toch niet werken..

    Analoog hieraan kan de neuroloog een zelfde verwijsgedrag verwachten indien er bij Jan en Alleman scans van hun rug gemaakt gaan worden bij rugproblematiek en al helemaal als radiatie ontbreekt. Ook hier lijkt een trend waarneembaar.."

  • enes hajdarbegovic, medeauteur, Rotterdam 08-09-2019 21:53

    "2. komen.
    Ik zou zelf een verwijsbrief met "Ik heb geen tijd en geld om isotretinoine voor te schrijven aan deze patient." eerlijker vinden dan "Graag overname behandeling wegens heftigheid isotretinoine."

    Wij zien substitutie niet als een politiek middel maar als een langer bestaand fenomeen dat door de inhoudelijke ontwikkelingen in de gezondheidszorg gedreven wordt. De zorg die eerst in de 2elijn werd gedaan wordt daardoor in de 1e gedaan. Zie bv COPD, DM, HNP-zorg etc. De complexe zorg wordt minder complex. De 1e-lijn stoot zelf ook taken af. Denk aan prenatale zorg, bevallingen, vaccinaties, GGZ etc.
    Samenhangend hiermee zijn er meer ziekten (door toename kennis) en zijn er meer zieken (life style gerelateerde epidemieen). Dit houdt in dat er zowel in 1e als 2e lijn meer werk verzet zal moet worden. Er is dus grote behoefte aan een grote en sterkere eerste lijn. Dit kan alleen door uitbreiding van het aantal huisartsen en extra financiele ruimte. Onze eerste lijn wordt helaas vaak juist als een bezuinigingsinstrument ingezet door de verzekeraars en de overheid waardoor de expansie achterwege is gebleven en we te maken hebben met huidige problemen. Substitutie is hiermee de facto een bezuinigingsmiddel. Het een en ander houdt de verzuiling in stand: er is geen verplaatsing van kennis, expertise, faciliteiten en financien vanuit de 2e naar de 1e lijn. Geen extra taken erbij willen is een logisch gevolg. Zeker in geval van abonnementstarieven.
    "

  • enes hajdarbegovic, medeauteur, Rotterdam 08-09-2019 21:52

    "1. Ik beschouw de verontwaardiging over ons artikel, dat alleen uitleg geeft over een behandeling, als een graadmeter voor de druk die de 1e-lijn ervaart. Substitutie is hierbij waarschijnlijk het triggerende woord geweest.
    Wij, de auteurs, hebben geen enkel belang bij de substitutie van acnezorg. Het was niet onze bedoeling de workload maar het werkplezier van de huisarts te vergroten. Laten we vooropstellen dat de huisarts als een autonoom functionerende geneeskundige zelf mag bepalen wie zij wel of niet verwijst. De NHG standaarden laten (naast absolute verwijsindicaties) gelukkig veel ruimte over voor eigen invulling hiervan. We hebben niet de overtuiging het gehele probleem van substitutie te kunnen tacklen. Substitutie is een ingewikkeld probleem gezien het feit dat de comments van de lezers het spectrum van "verwijzing voor acne komt bijna niet voor" tot "we hebben geen tijd voor isotretinoine" omvat.
    Wij hebben een goed zorgstelsel mondiaal gezien wat toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit betreft. Dit is voor een groot gedeelte toe te schrijven aan de rol van de huisartsen die nog voor de nieuwe rages en moderne kretologien, voor de juiste zorg op de juiste plaats hebben gezorgd. De huisartsen zijn de poortwachters, triagisten, generalisten en preventief-geneeskundigen tegelijkertijd.
    Ons getrapte (1e, 2e en 3e lijn) zorgsysteem is echter vanuit de traditie sterk verzuild waardoor patienten gevangen zitten in silo's en verwijspatronen ingesleten zijn.(isotretinoine hoort in 2e lijn bijv) Onderhoudende factor is de verzuiling van kennis en financiele incentives. In deze tijd van bezuinigingen wordt er een beroep gedaan op de 1e lijn om werk over te nemen(substitutie). Hierbij speelt mee dat huisartsen relatief makkelijk onder druk zijn te zetten. Substitutie is echter onmogelijk zonder het delen van kennis en incentives.
    Wij wilden een steentje bijdragen door onze kennis te ontzuilen. De incentives zullen van de overheid en de verzekeraars moeten "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.