Hard nodig: oefenen voor een ziekenhuisramp

Medisch manager en SEH-arts Nathalie Peters wordt uit haar bed gebeld. De SEH gaat dicht en in allerijl wordt de naastgelegen acute­opnameafdeling ingericht als Spoed­eisende Hulp. Twee kamers op de ic worden gereserveerd voor als instabiele patiënten binnenkomen. Het personeel heeft die nacht maar één missie, vertelt Peters: ‘We wilden de SEH zo snel mogelijk weer opengooien. In Noord-Limburg is de dichtheid van ziekenhuizen laag.’ Acht uur na het incident is de SEH weer functioneel.

Als SEH-arts Dennis Barten de volgende ochtend aan zijn dagdienst begint, is de rommel alweer opgeruimd. Toch is de gebeurtenis voor hem een keerpunt. ‘Ik realiseerde me wat zo’n incident kan doen met een belangrijk onderdeel van een modern ziekenhuis in een welvarend land.’ Barten wil erover publiceren en komt erachter dat er maar heel weinig over interne ziekenhuisincidenten is opgeschreven. Barten: ‘Binnen Nederland zijn wij dat geweest over het plafond­incident en de VU over de waterleidingbreuk waardoor de kelders van het universitaire ziekenhuis onder water liepen.’ Toch lezen Peters en Barten in de media regelmatig over ziekenhuizen die opeens gedwongen worden even te sluiten. Ze willen weten of daarin trends te vinden zijn. Uit duizenden nieuwsberichten selecteert arts-assistent Vincent Klokman, inmiddels SEH-arts in opleiding, 134 incidenten in ziekenhuizen met een SEH waarvan een afdeling tijdelijk dicht moet. Sluitingen van poli’s werden niet mee­genomen.

Ervaringen delen

Afgelopen maand publiceerde PLOS ONE de bevindingen van de Limburgse SEH-artsen. Wat blijkt? In de eerste tien jaar van hun onderzoek – van 2000 tot 2010 – tellen ze via krantenberichten 32 incidenten, waarvan één ICT-storing. Maar tussen 2010 en 2020 zijn er 102 incidenten, waarvan 32 ICT-storingen. Kanttekening is dat de laatste jaren nieuws sneller online staat en er mogelijk in de tweede tien jaar meer is gerapporteerd. Aan de andere kant is het aantal ziekenhuizen door fusies gedaald. In bijna driekwart van de gevallen moest de SEH dicht en bij ruim de helft de operatiekamers. In ruim 40 procent van de gevallen moest er binnen of buiten het ziekenhuis worden geëvacueerd. Barten: ‘We maken onderscheid tussen incidenten van binnenuit, zoals een ICT-storing of brand, en incidenten daarbuiten die invloed hebben op het zieken­huis, zoals noodweer waardoor kelders onderlopen. In 2015 liepen de kelders van de VU vol water door een waterleidingbreuk – overigens niet in het gebouw zelf maar op straat. De noodstroom en de belangrijkste apparatuur om het ziekenhuis draaiend te houden, stonden allemaal in de kelder.’ De artsen roepen op om ervaringen te delen. Barten: ‘Dan kun je bijvoorbeeld onderzoeken wat de beste plek in het gebouw is voor noodstroom.’

Cascade

De onderzoekers stuitten in een derde van de incidenten op het fenomeen van de cascade. Peters: ‘De stroom valt uit. Dan komt er een ICT-storing, kortsluiting of problemen met apparatuur en dat leidt weer tot brand en bijvoorbeeld het ontsnappen van gevaarlijke gassen. Vervolgens ligt het ziekenhuis plat.’ Veelvoor­komende opeenvolgende gebeurtenissen moeten onderdeel zijn van het rampenplan, vinden de auteurs van het PLOS ONE-artikel. Als voorbeeld van preventieve maatregelen noemen ze: de hulp­voeding regelmatig testen, personeel trainen op totale uitval van nutsvoor­zieningen, het opstellen van draaiboeken voor ICT-storingen en andere essentiële voorzieningen – zoals medische gassen en water – en dubbele of driedubbele back-ups voor ICT-systemen.

Een derde van de incidenten kende een cascade

Marathon

Ziekenhuizen zijn ‘vruchtbare grond voor rampen’, schrijven de auteurs in het artikel, ‘omdat ze vol zitten met brandbare gassen, giftige stoffen, biologische bronnen en radioactief materiaal.’ Patiënten die gewond zijn geraakt door dit soort stoffen, komen idealiter in gedecontamineerde toestand op de SEH. Maar dit is niet altijd het geval, waardoor ziekenhuismedewerkers gezondheidsrisico’s lopen of evacuatie nodig is. ‘Ook opkomende infectieziekten vormen aanzienlijke risico’s, omdat ziekenhuizen geïnfecteerde personen veilig moeten kunnen behandelen met behoud van piekcapaciteit. Onvoorbereide ziekenhuizen die dit soort patiënten opvangen, leiden tot gevaarlijke situaties, paniek en eventuele evacuaties. De dataset omvat twee SEH-sluitingen gedurende uren vanwege een mogelijke infectie met ebola’, aldus het artikel dat ruim voor corona werd afgerond. Corona heeft de auteurs opnieuw geleerd dat rampen­geneeskunde geen ver-van-mijn-bedshow is. Peters: ‘Dat is nu opeens een open deur. Misschien zullen medici de rampengeneeskunde omarmen. Covid-19 was een crisis die niet beschreven stond. Bij rampen denken we al snel aan de flitsrampen, waarbij je even hard aan de bak moet. Maar deze pandemie is er een die zich beter laat vergelijken met een marathon en waarvan we de effecten nog vele jaren zullen zien.’ Van de ervaringen die ze opdeden met het gevallen plafond, plukken ze in de huidige drukte de vruchten. Peters: ‘We hebben direct de SEH-capaciteit verdubbeld doordat we de acute­opnameafdeling, die gelukkig naast de SEH ligt, als extra SEH in gebruik hebben genomen. We wisten al dat dit prima kon.’

Terrorisme

Cyberterrorisme kwam uit het onderzoek nog niet naar voren, maar is wel degelijk een dreiging, zegt Barten: ‘In andere landen zijn er een paar grote incidenten bekend, zoals de WannaCry ransomwareaanval in Engeland, waardoor enkele SEH’s dagenlang moesten sluiten; of de cyberaanval in Düsseldorf waardoor een patiënt in kritieke toestand moest uit­wijken naar een ander ziekenhuis en is overleden. Nader onderzoek liet overigens zien dat de patiënt in Duitsland waarschijnlijk sowieso was overleden. Door oefening kunnen we de risico’s verkleinen. Bijvoorbeeld door personeel te trainen geen bestanden van onbekende afzenders te openen en door extra beveiliging zodat de ICT niet helemaal kan uitvallen. We kijken nu wereldwijd naar het risico van terroristische aanslagen op zorginstellingen. Voor Nederland is dat nog geen issue, maar internationaal al zeker wel. Aan de andere kant zien we in deze covidcrisis dat mensen zich tegen de zorg keren. Er waren aanvallen op teststraten en vaccinatielocaties en ic’s kregen bewaking, dus het is niet helemaal ondenkbaar.’

Bewustwording

Voor ziekenhuizen lijkt het soms wel moeilijk om open te zijn over veiligheid. Ook Barten vroeg voor de zekerheid aan zijn eigen raad van bestuur wat ze vonden van zijn publicatie over het plafondincident. ‘Je stelt je als ziekenhuis kwetsbaar op als je kennis deelt. Maar het werd heel positief ontvangen.’ Ziekenhuizen die iets overkomt, willen vooral het probleem oplossen, zegt Barten. ‘De reflex is niet direct om erover te gaan publiceren.’ Bewustwording dat deze incidenten veel meer voorkomen dan we denken, is een start, zeggen de SEH-artsen. Peters: ‘Wanneer mensen denken aan een ramp, zien ze bijvoorbeeld een treinramp voor zich, waarbij heel veel slachtoffers naar de SEH komen. Maar de focus mag zich verplaatsen: inmiddels wordt jaarlijks 16 procent van de ziekenhuizen getroffen door een interne ramp. Dat is aanzienlijk en kan ook een bedreiging zijn voor patiënten.’ Barten: ‘Ziekenhuisorganisaties hebben soms meerdere SEH-afdelingen in een grotere regio. Als daar een ICT-storing is, dan hebben al die afdelingen problemen en is er gevaar voor een hele regio.’

‘Jaarlijks wordt 16 procent van de ziekenhuizen getroffen door een interne ramp’

Meedenken

Trainen is blijkbaar het devies, maar zijn er ook goede trainingen beschikbaar? Peters is commissievoorzitter van het Zieken­huis Rampenopvangplan (ZiROP). ‘Ziekenhuizen kunnen voor oefeningen subsidies aanvragen bij de netwerken acute zorg. Maar ze trainen meestal op een externe ramp. Als ik kijk waar wij op hebben geoefend, is het ook de ontspoorde trein en niet iets wat bij onszelf is gebeurd. Bekijk de meestvoorkomende incidenten uit ons onderzoek. Als je totale uitval hebt van ondersteunende diensten, wat moet er dan zijn geregeld? Waar gaan je patiënten naartoe? Wat doe je op de SEH met je patiënten? We zijn incidenten tegengekomen van stroomuitval, waarbij de noodstroom niet werkte. Dat komt dus echt voor. Voor dergelijke gevallen moeten ziekenhuizen in een regio afspreken wie wat overneemt.’ Ze noemt het voorbeeld van een recente ICT-storing bij het Zuyderland in Heerlen. ‘Ze hebben toen personeel naar Maastricht gestuurd, zodat daar meer patiënten konden worden gezien.’ Artsen moeten zich realiseren dat ze onderdeel zijn van de crisisorganisatie en dat dit niet alleen de taak is van de crisis­coördinator, zegt Peters. ‘Ze moeten meedenken over risico’s en oefenen op een ramp binnen het ziekenhuis, niet alleen medisch-inhoudelijk, maar ook op logistiek en organisatorisch vlak. Laten ze hun eigen ziekenhuisrampenopvangplan goed kennen en hun rol daarin.’ Barten: ‘Voor ons was het ook ver van ons bed, tot het plafond naar beneden kwam.’ 

Links

Vincent W. Klokman, Dennis G. Barten, Nathalie A. L. R. Peters, Marieke G. J. Versteegen, Jaap J. J. Wijnands, Frits H. M. van Osch, Menno I. Gaakeer, Edward C. T. H. Tan, Arjen Boin. A scoping review of internal hospital crises and disasters in the Netherlands, 2000–2020. Plos ONE. 26 april 2021.

Z-Cert Actueel, Eerste Cyberdreigingsbeeld voor de zorg gepubliceerd, 1 februari 2021.