Hanteer één integraal tarief per zwangere
Huidige financiering geboortezorg is contraproductief
Plaats een reactie
De manier waarop de geboortezorg momenteel wordt bekostigd, zet een rem op innovatie, zeggen betrokken zorgprofessionals. Zij pleiten voor een integraal tarief. Dit verhoogt de kwaliteit van zorg voor zwangere en kind, en verlaagt tevens de maatschappelijke kosten.
In 2010 verscheen een rapport waaruit bleek dat Nederland een hogere babysterfte kent dan de ons omringende landen.1 Een van de mogelijke oorzaken zou een minder goede samenwerking tussen eerste- en tweedelijnszorgverleners zijn. Sindsdien is er in Nederland veel opgetuigd om die samenwerking te verbeteren, waarbij de focus ligt op het veranderen van de organisatiestructuur.
In Zwolle zijn eerste- tot en met derdelijns verloskundig zorgverleners ervan overtuigd dat betere zorg begint bij de inhoud en niet bij de organisatiestructuur: samen met alle betrokken zorgverleners streven we naar de best mogelijke kwaliteit per uitgegeven zorgeuro. We zijn klein begonnen als lokaal team met een transmuraal geschikt onderwerp en breiden langzamerhand uit. Graag delen we onze ervaringen, knelpunten en opgedane kennis.
Nieuw zorgpad
Rondom het ‘ziektebeeld’ groep-B-streptokok (GBS) kwamen in Zwolle eerste- tot en met derdelijns verloskundig zorgverleners samen, met als basis de vraag: welke zorg is voor deze groep zwangere vrouwen het meest wenselijk, waarbij kwaliteit van zorg centraal stond. De meeste integrale-geboortezorgprojecten beginnen bij de organisatiestructuur (top-down) door een integrale-geboortezorgorganisatie te maken en vervolgens te kijken welke afspraken onderling gemaakt kunnen worden. Wij begonnen bij de inhoud, bottom-up, waarbij de geleverde zorg centraal stond en waarna we bespraken welke organisatie-/bekostigingsstructuur hierbij stimulerend zou zijn voor de gewenste uitkomstmaten.
Eén op de vijf vrouwen is draagster van GBS. Dragerschap is voor de vrouw ongevaarlijk, maar bij een klein deel van de bevallingen kan het wel leiden tot een ernstige infectie bij de pasgeborene met potentieel overlijden tot gevolg. Het via de bloedbaan geven van antibiotica aan de moeder tijdens de bevalling kan de kans op een ernstige infectie of overlijden verminderen met 97 procent en is daarmee een zeer effectieve behandelmethode. In de oude situatie werden zwangeren met GBS rond 36 weken zwangerschap overgedragen aan de tweede lijn ter voorbereiding op een klinische bevalling. Het gevolg was dat de zwangere wisselde van zorgverlener, iets wat veel vrouwen niet prettig vinden. Bovendien is tweedelijnszorg duurder, terwijl de GBS-behandeling en de bevalling zelf laagcomplex zijn. Dit was voor ons aanleiding een nieuw zorgpad te maken. Verloskundigen (eerste en tweede lijn), gynaecologen en perinatologen, kinderartsen, neonatologen en kraamzorg dachten met elkaar na over de beste manier om de kwaliteit te verbeteren tegen lagere kosten voor de maatschappij. Dit plan hebben we vervolgens getoetst bij zwangeren en hun partners.
De verloskundige uit de eerste lijn begeleidt nu de bevalling
Tweeledig doel
Ons doel was tweeledig. Aan de ene kant wilden we bij dit specifieke zorgpad de kwaliteit van zorg verhogen door medische uitkomsten en de PREM’s (patiëntgerapporteerde ervaring) ‘samen beslissen’ en ‘continuïteit van zorg’ te verbeteren. Tegelijkertijd wilden we de maatschappelijke uitgaven verlagen door substitutie van zorg: de bevalling zou worden begeleid door de eerste in plaats van de tweede lijn. Er werd landelijk een nieuwe evidencebased multidisciplinaire richtlijn gepubliceerd door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De indicatiecriteria voor antibiotica zijn aangepast, wij hebben de voorlichting en counseling voor de zwangere uitgebreid en de verloskundige uit de eerste lijn begeleidt nu de bevalling, waardoor continuïteit van zorg gewaarborgd is.
Kwaliteit werd inzichtelijk gemaakt door uitkomsten te meten die er voor de zwangere toe doen: medische uitkomsten, maar ook PROM’s en PREM’s. PROM’s zijn patiëntgerapporteerde uitkomsten, zoals bijvoorbeeld moeder-kindbinding, zelfvertrouwen in de rol als moeder, postpartumdepressie en incontinentie. PREM’s zijn patiëntgerapporteerde ervaringen, bijvoorbeeld ‘hoe heb ik mijn bevalling ervaren’ en samen beslissen. Hiervoor werd de uitkomstenset van ICHOM (International Consortium of Healthcare Outcome Measurements) gebruikt, die eerder vertaald en gevalideerd is voor de Nederlandse situatie. De uitkomsten worden besproken in de spreekkamer, en gebruikt voor verbetering van zorg op team- en organisatieniveau.
De kosten van verschuiving van zorg werden eveneens inzichtelijk gemaakt, waarbij van belang was het verschil te onderkennen tussen de kosten van zorgverlening (loonkosten, apparatuur, ruimte et cetera) en maatschappelijke uitgaven (geopende dbc’s in de tweede lijn en geopende zorgprestaties in de eerste lijn).
Remmende werking
Doorrekening van kosten van het nieuwe zorgpad gaf vanuit verschillende perspectieven interessante uitkomsten. Maatschappelijke uitgaven blijken te dalen met 30.000 euro per jaar, een gunstig effect. Inkomsten voor eerstelijnsverloskundigen stijgen met 40.000 euro per jaar door meer bevallingen te begeleiden, tegen 90.000 euro hogere kosten. Het ziekenhuis en het medisch-specialistisch bedrijf verliezen respectievelijk 60.000 en 30.000 euro per jaar aan inkomsten. Paradoxaal heeft de verschuiving voor zowel eerstelijnsverloskundigen, als het ziekenhuis en de medisch specialist een financieel ongunstig effect.
Voor de berekening van de kosten van zorgverlening keken we naar het aantal uren dat verschillende zorgverleners kwijt zijn binnen het zorgpad. In deze pilot ging het om de begeleiding van ongeveer 120 zwangere vrouwen per jaar. Het aantal uren werd vermenigvuldigd met de totale kosten per uur van zorgverleners (inclusief overhead). De inkomsten per zorgverlener werden berekend op basis van zowel eerste- als tweedelijnstarieven. Dit deden we voor zowel de oude als de nieuwe situatie. De zorgkosten per zorgverlener stegen door meer counseling, een verzwaarde casemix die meer tijd kost (hogere zorgzwaarte) tijdens de bevalling bij de eerstelijnsverloskundige en meer observatie van de pasgeborenen.
Deze voor zorgverleners ongunstige situatie ontstaat doordat bij verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn een patiënt met relatief lage zorgzwaarte binnen een dbc verschuift naar een patiënt met een relatief hoge zorgzwaarte binnen een eerstelijnszorgprestatie, waarmee de casemix voor beide partijen ongunstiger wordt.
Als de vergoeding voor zorgverlening niet wordt gecorrigeerd voor deze verandering, kan het dus zijn dat zorgverleners in zowel eerste als tweede lijn per patiënt meer belast worden zonder daar financieel voor gecompenseerd te worden. Daarnaast verliest de tweede lijn een deel van haar volume. Hier wringt de schoen in ons huidige bekostigingssysteem.
Onze pilot maakt duidelijk dat het huidige bekostigingssysteem een remmende werking heeft op projecten die streven naar betere uitkomsten voor de patiënt tegen lagere maatschappelijke uitgaven.
Het uitgespaarde bedrag blijft gedurende een afgesproken periode binnen de geboortezorgorganisatie
Integraal tarief
Innovatie die een gunstig effect heeft op zowel patiënt als de maatschappelijke portemonnee moet gestimuleerd worden in plaats van afgeremd. Wij pleiten in dat kader voor een bekostigingssysteem waarbij één integraal tarief per zwangere beschikbaar komt, en waarbij zorgverleners het onderling eens worden over de inhoud en de verdeling van het werk. Waar bijvoorbeeld lange opnames of verrichtingen op dit moment aantrekkelijk zijn doordat ze geld opleveren, verandert in het voorgestelde systeem – met één tarief – een lange opname of verrichting in een kostenpost. Thuismonitoring, juiste zorg op de juiste plaats en e-consulten worden op deze manier gestimuleerd. De door de patiënt gerapporteerde uitkomsten en ervaringen (de PROM’s en PREM’s ) meenemen in de uitkomsten stimuleert ‘samen beslissen’, patiëntautonomie en patiëntgerichte zorg. Daarnaast zal het streven naar de best mogelijke kwaliteit per uitgegeven zorgeuro, preventie bevorderen. Investeringen aan het begin van de zwangerschap ter voorkoming van complicaties zullen binnen het tarief leiden tot gezondheidswinst en kostenbesparing, omdat ‘ziekte’ later in de zwangerschap wordt voorkomen. Bovendien blijft het uitgespaarde bedrag gedurende een afgesproken periode binnen de geboortezorgorganisatie (shared savings), waarbij tevens een bonus voor behaalde kwaliteitsdoelen uitgekeerd kan worden. Ook dit stimuleert in plaats van remt het streven naar de best mogelijke kwaliteit per uitgegeven zorgeuro.
Een gereguleerde markt, zoals de gezondheidszorg, vraagt om de juiste – ook financiële –prikkels. In deze pilot hebben we kunnen proeven hoe het is om met alle betrokken zorgverleners te werken aan één doel: de beste zorg voor de zwangere en haar kind. Het heeft ons buitengewoon enthousiast gemaakt. De pilot geeft zinvolle informatie in medische uitkomsten, PROM’s en PREM’s, waaraan een verbetercyclus wordt verbonden. Ten aanzien van de financiële effecten zijn we in gesprek met zorgverzekeraars om te streven naar één tarief voor de zwangere en haar pasgeborene. Wij pleiten dan ook voor een nieuw bekostigingssysteem dat zorgverleners stimuleert en faciliteert om de zorginhoud samen met de patiënt verder vorm te geven en hierop te sturen, met als adagium: betaal voor wat ons bindt, niet voor wat ons scheidt.
auteurs
Matthijs Nijenhuis, aios obstetrie en gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Groningen
Bas Nij Bijvank, gynaecoloog-perinatoloog, Isala, Zwolle
Myrna Knol, verloskundige bij Mami Verloskundigen, Wezep
contact
matthijsn@outlook.com
cc: redactie@medischcontact.nl
VOETNOOT
[1] Een goed begin ‘veilige zorg rondom zwangerschap en geboorte’ – Advies stuurgroep zwangerschap en geboorte, December 2009
Lees ook- Er zijn nog geen reacties
