Haal de eerste lijn uit bereik van de Mededingingswet
Politieke maatregel kan zorgen voor een reshuffle van verhoudingen in de eerste lijn
9 reacties
De eerste lijn staat tot aan z’n middel in het drijfzand. Alleen drastische stappen kunnen de ruggengraat van de zorg weer lucht geven. Oud-huisarts Herman Suichies ziet een andere uitweg: maak van de eerstelijnszorg een ‘dienst van algemeen economisch belang’.
De eerste lijn staat onder druk. Betaalbaarheid, groeiende personeelstekorten, oplopende wachttijden en toenemende zorgvraag vragen om maatregelen. Veel huisartsen overwegen eerder te stoppen.1 Het Nivel voorspelt dat al binnen een jaar niet iedereen toegang zal hebben tot een huisarts.
Bij de stelselwijziging in 2006 zijn de zorgverzekeraars aangesteld als regisseur in de zorg. In tijden van nood zouden ze dus het voortouw moeten nemen. Tijdens de coronacrisis werd er echter weinig van hen vernomen. Over het dreigend personeelstekort heb ik ze ook niet gehoord.
Behalve regisseur zijn ze ook budgetbewaker. Uit onderzoek van Jeurissen en Maarse bleek dat de zorgverzekeraars sinds 2012 maar liefst 16 miljard euro minder aan de basiszorg hebben gespendeerd dan afgesproken in de hoofdlijnenakkoorden.2 Aan de basiszorgverleners is dus 16 miljard euro onthouden. Die voelen zich belazerd en dat heeft geleid tot een vertrouwenscrisis. Slechts 13 procent van de zorgverleners vertrouwt de zorgverzekeraar.3 Dat moet effect hebben op de kwaliteit van zorg. Van samen de beste zorg organiseren is dus geen sprake. Hoe doorbreken we deze neerwaartse spiraal van wantrouwen tussen bestuurders en uitvoerders?
De eerste lijn heeft meer last dan profijt van zorgverzekeraars
Regie
Voor goede en toegankelijke basiszorg voor alle burgers moet er iets veranderen. Een grote stelselwijziging kost veel tijd en energie, en de voordelen ervan worden pas op termijn zichtbaar. Maar er zijn ook andere mogelijkheden. We moeten de positie van de zorgverzekeraar als regisseur van de eerste lijn herzien.4 De eerste lijn heeft meer last dan profijt van zorgverzekeraars. Tarieven kunnen niet worden aangepast, zorginnovatieprojecten zoals ‘Meer tijd voor de patiënt’ worden gestopt vanwege financiële problemen in de tweede lijn, hoofdlijnenakkoorden worden niet uitgevoerd (16 miljard euro niet besteed), fraudebestrijding krijgt disproportioneel veel aandacht en wantrouwen zorgt voor een overvloed aan bureaucratie.
Tekenen bij het kruisje
Ik pleit voor een zorgverlenersgerelateerde transformatie. Te beginnen bij de huisartsenzorg, de wijkzorg en de paramedische zorg (10% van de totale zorgkosten). Dat is de zorg die het dichtst bij de burger staat en die is gebaat bij langdurige relaties, vertrouwen, kleinschaligheid, samenwerking en lokale of regionale netwerken.
De Mededingingswet legt regels op over concurrentie, kartelverboden en economische machtsposities. Kleinschalig werkende zorgverleners worden gezien als ondernemers, die het product ‘zorg’ aan burgers verkopen in hun (praktijk)winkel. Maar prijsafspraken zijn verboden, je mag met maximaal zes tot acht zorgverleners tegelijk onderhandelen met een zorgverzekeraar en als je gezamenlijk afspreekt om iets niet te doen, komt de Autoriteit Consument & Markt (ACM) in het geweer. Minister Schippers heeft dat laten onderzoeken.5 Daaruit blijkt dat er nauwelijks overleg is tussen de eerste lijn en de zorgverzekeraars over samenwerking of over de kosten van gewenste zorg. De NZa bepaalt voor 90 procent de tarieven, een deel is vrij onderhandelbaar. Maar er wordt dus niet onderhandeld. De ACM vindt ook dat je niet van zorgverzekeraars kunt vragen om te onderhandelen met individuele praktijken. Dat is vreemd. Zou dat ook zo zijn voor de zeven grote supermarktketens en de 3731 aangesloten winkels? Zouden die ook tekenen bij het kruisje? Bovendien valt het contracteerproces onder het contractrecht uit het Burgerlijk Wetboek en geeft de NZa als toezichthouder daar dus niet thuis.
Compleet mislukt
De Mededingingswet beïnvloedt de relatie tussen zorgverleners en zorgverzekeraars dus heel sterk. De zorgverzekeraar moet zorg inkopen bij zorgverleners die volgens de Mededingingswet moeten concurreren met collega-zorgverleners. Volgens een SEO-onderzoek moet de relatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden verbeterd, zodat er meer ruimte komt voor zorgaanbieders om aan tafel te komen bij zorgverzekeraars. Door het enorme wantrouwen is dat echter compleet mislukt.
Kunnen we de Mededingingswet ongedaan maken voor de eerste lijn? Nee, Europese regelgeving staat dat niet toe. Maar het Europees recht biedt wel de mogelijkheid om bepaalde diensten aan te wijzen als diensten van algemeen economisch belang (DAEB). Nederland kan de eerstelijnszorg bestempelen als DAEB en daarmee uitzonderen van het mededingingsrecht. De Europese Commissie heeft bevestigd dat de Nederlandse basiszorgverzekering een DAEB is. Zorgverzekeraars moeten immers iedereen, dus ook zieken en ouderen, toelaten tot hun basisverzekering en worden daarvoor via het risicovereveningsfonds gecompenseerd.
Een andere vereiste is dat er sprake is van marktfalen. Als vraag en aanbod elkaar niet meer in evenwicht houden, zoals in krimpregio’s, en als kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de (eerstelijns)zorg in gevaar komen, dan faalt de markt. Kijk je naar de situatie in krimpregio’s dan kun je niet meer volhouden dat de beschikbaarheid van kwalitatief goede eerstelijnszorg gewaarborgd is. De markt – in de zin van de Mededingingswet – faalt. Ook in de acute eerstelijnszorg speelt dat al. Het afnemend aantal praktijkhouders verantwoordelijk voor die ANW-zorg noopt tot maatregelen.
Het is dus eigenlijk heel logisch om de basiszorg net als de basisverzekering als een DAEB te zien.
Doorgeefluik
Als basiszorgverleners worden uitgezonderd van de Mededingingswet, vallen ze nog wel onder de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De zorgverzekeraar is echter geen regisseur meer maar wordt een nutsvoorziening, een doorgeefluik van door de NZa vastgestelde beleidsregels en tarieven. En van door het ZINN en de eigen beroepsgroep bepaalde inhoud. De tegenmacht blijft dus in stand.
Om deze wijziging te realiseren moet de ACM – op last van de minister van Economische Zaken – met een nieuwe beleidsregel de uitzonderingspositie van de eerstelijnszorg in de Mededingingswet vastleggen. Dat geeft zorgverzekeraars weer de plicht om de basiszorgverleners – mits ze voldoen aan de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) – een eenvoudige overeenkomst aan te bieden van het type ‘u levert zorg volgens professionele normen en wij betalen zonder voorbehoud volgens de NZa-tarieven’. Dat scheelt heel veel administratie. Investeer de bespaarde administratiekosten en de onderbestede en dus achtergehouden 16 miljard euro in deze groep zorgverleners door praktijkverkleining (meer tijd voor de patiënt) en kleinschaligheid te stimuleren. Autonomie, persoonlijke aandacht en vertrouwen in de zorgverlener gedijen immers het beste in een kleinschalige setting.6
De NZa zou met een nieuwe tariefstructuur de tarieven zodanig moeten inrichten en vereenvoudigen dat praktijkverkleining en kleinschaligheid worden gestimuleerd. De marktgerichte indeling in basisvoorziening, multidisciplinaire zorg en resultaatbeloning en zorgvernieuwing kan dan vervallen. Geen maximumtarieven, maar op vereveningskenmerken van de patiënt en voorzieningenkenmerken van de praktijkgerichte tarieven. Ook dat kan via een beleidsregel van de NZa in opdracht van de minister.
Regisseursrol terug
Fundamentele wijziging zonder direct het hele stelsel overhoop te gooien. De regisseursrol komt dan weer bij de professionals in het werkveld, de tegenmachtrol bij de toezichthouders en niet meer bij de zorgverzekeraar. De minister zou hier gezien zijn achtergrond een warm voorstander van moeten zijn. En het biedt een uitgelezen kans om het dramatische gebrek aan vertrouwen op te vijzelen. In het huidige tijdsgewricht wordt pijnlijk duidelijk waar te lang aankijken, veranderingen voor je uit schuiven, bagatelliseren en niet luisteren toe kunnen leiden.
auteur
dr. Herman Suichies, oud-huisarts, voormalig VPH-bestuurder
contact
herman@suichies.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Onderzoek VPHuisartsen//NPO
2. Vijftien jaar marktwerking in de gezondheidszorg, Zorgkrant, 12-2021
3. Rapport VvAA/Beroepseer
4. Kamerbrief “zorgverzekeraar als adviseur” 25-02-22
5. De mededingingswet in de eerstelijnszorg, SEO economisch onderzoek, 2016
6. Trust in General practice, Per Fugelli, Br J of General practice, July 2001
Lees ook:
N. Heinen
Huisarts
Klinkt als een grote verbetering: is er op bestuurlijk niveau al een partij die dit aan het oppakken is?
En zouden we de 16 miljard die wellicht nog op de plank liggen voor deze transitie in het stelsel kunnen reserveren? Ik hoor er graag meer over ...via onze beroepsverenigingen.
R.J. Kuiper
Huisarts, Dordrecht
Mooi idee.
Mijn vraag: wat zijn de andere implicaties van her worden van een economisch belang?
Je komt in een andere structuur terecht waar andere regels zullen zijn die mogelijk op hun beurt weer voor problemen kunnen zorgen.
Is daar ook naar g...ekeken?
Oud huisarts, Eefde
Implicaties van een DAEB zijn, dat er met de overheid als geldgever moet worden onderhandeld over wat de DAEB basiszorg mag kosten en wat het inhoudt. Dat gebeurt nu ook al in de hoofdlijnen akkoorden, waarbij het macrobudgetair kader en het MBI de ...beschikbare middelen voor dat jaar (of meerdere jaren) bepalen. de handtekening van ZN is dan niet meer nodig, zij dienen slechts door te geven. Kosten van gewenste! zorg, (niet de 3 jr geleden gegeven zorg zoals nu) zullen de eerste keer meer tijd vergen (wat vindt Nederland wat de huisarts moet doen, wat mag dat kosten en welk norminkomen hoort daarbij) maar zal daarna simpeler zijn. Qua praktijkvoering hoeft er weinig te veranderen. De WMG zorgt nog steeds voor een strak keurslijf van waar zorg aan moet voldoen. de Zvaar die nu echter meebepaald waar zorg aan moet voldoen en wat het mag kosten (en afgesproken geld niet kan uitkeren) speelt geen rol meer. De rol van NZa zal groter worden, daarin schuilt een gevaar, maar uiteindelijk moeten ze beleidsregels van de minister uitvoeren.
H.A.M. van Haasteren
Huisarts, LEIDERDORP
Ongelooflijk eigenlijk dat een oud-huisarts dit weer moet bedenken (bedankt Herman!) in plaats van een politicus of een jurist. Als de LHV dit nou eens zou willen oppikken en van Ernst Kuipers zou eisen dat dit per 1 juli geregeld is, dan hoeven we o...ok niet te gaan staken. Maar ik vrees dat dit voorstel weer verpulverd gaat worden in de bureaucratische politieke molen...
jeugdpsychiater niet praktiserend, DRIEBERGEN-RIJSENBURG
Maak het nog eenvoudiger: stop iedereen in een basisverzekering waarvan de premie automatisch wordt ingehouden. Dan heeft niemand nog betalingsachterstanden die schulden vergroten of iemand onverzekerd maken. En laten de zorgverzekeraars dan maar co...ncurreren om de aanvullende verzekeringen, dan zijn ze ook verlost van hun regiefunctie, die ze alleen gebruiken voor financiële doelstellingen
Jan Meerdinkveldboom
M.D. Scheele
Huisarts, Delft
Geniaal idee. Uitvoeren graag
H.M.C. K?rner-de monchy
Verpleegkundige , Rotterdam
De zorgbestuurders hebben totaal geen inzicht/overzicht in hun eigen beleid. Hun wantrouwen is dermate groot dat alles wat niet drie maal is ge-en beschreven als behandeling niet wordt gehonoreerd naar een normale betaling. De spaarpot is inmiddels 1...6 miljard. Niet normaal.
Maar als burger blij dat er nog een huisarts is.. en ik hoop voor iedereen.
Deze structuur zal ( moeten) veranderen, gaat er nog iemand op VWS dit snappen.
E.K.J. Verstraelen
Huisarts, Urmond
Ook ik sluit me volledig bij de inhoud van dit artikel aan. Het zou een zeer grote verbetering zijn!
G.R.I. Slock
huisarts, sluis
Zeer goed voorstel, volledig mee eens.
Als die 16 miljard die blijft liggen zou toegevoegd worden aan de nza tarieven basiszorg dan is het eindelijk gedaan met consulten van 10 euro en visites van 15 euro te draaien, dan wordt het huisartsenvak een ...stuk aantrekkelijker voor jonge collega's. Nu legt de zorgverzekeraar dermate veel voorwaarden en administratie op voor elke extra 'module' dat dit voor een kleine praktijk niet rendabel is, dat wordt het pas bij grootschalige managementgestuurde zorg.
De huidige NZA tarieven huisartsenzorg moeten dus minima worden ipv maxima als Nederland straks nog een huisarts in elk dorp wil.
Ik heb zo de indruk dat de bevolking dit zeker wel wil maar dat de zorgbestuurders ons liever zouden vervangen door computers en zorg op afstand.