Grip op diabetes mellitus

Gestructureerde ketenzorg moet kwaliteit diabeteszorg verbeteren

Ketenzorg voor patiënten met diabetes mellitus II laat te wensen over. De zorg is te weinig gestructureerd, gegevens over de kwaliteit ervan ontbreken en preventie staat nog in de kinderschoenen. Een onderzoek in acht ziekenhuizen.

Het aantal patiënten met diabetes mellitus II (DM) in Nederland neemt sterk toe.1 Oorzaken hiervan zijn de toename van het aantal ouderen, de langere levensverwachting voor patiënten met DM, de toename van obesitas op jongere leeftijd en een verbeterde vroege opsporing. De VWS-taakgroep Programma Diabeteszorg constateert dat slechts eenderde van de DM-patiënten zorg van voldoende kwaliteit ontvangt.2 Op basis van het advies van de taakgroep is de minister van mening dat 80 procent van de zorg voor patiënten met DM in de eerste lijn moet plaatsvinden. In het advies zijn de zorgaanbieders in multidisciplinaire groepen georganiseerd en vindt bekostiging plaats op basis van één tarief, de ‘keten-DBC’. De proces- en uitkomstparameters van de standaard van de NDF (Nederlandse Diabetes Federatie) dienen als norm voor de kwaliteit van DM-zorg. Inmiddels wordt gewerkt aan implementatie van de adviezen door middel van het ZonMw-programma ‘Diabetes Ketenzorg’.

In 2005 besluiten de directies van acht ziekenhuizen, samenwerkend in de Ziekenhuisketen, onderzoek te doen naar de behandeling van DM-patiënten in hun organisaties.3 Ze willen weten of de geboden zorg voldoet aan de standaarden van de NDF-richtlijn. Daarnaast is het de bedoeling de DM-zorg te verbeteren door het overnemen van elkaars sterke punten (best practices).

Vragenlijsten

Alle betrokken professionals (specialisten, paramedici, diabetesverpleeg­kundigen, managers) in het ziekenhuis krijgen een lijst met vragen over de kwantitatieve en kwalitatieve aspecten van de DM-zorg binnen het ziekenhuis. Om inzicht te krijgen in de samen­werking met de eerste lijn sturen de onderzoekers de vragenlijst ook naar enkele huisartsen en patiënten in de acht regio’s. Nagenoeg alle vragenlijsten zijn ingevuld teruggestuurd. Op basis van de antwoorden krijgen de onderzoekers een beeld van de geboden zorg in relatie tot de NDF-standaard en maken zij een eerste vergelijking tussen de ziekenhuizen.

Vervolgens zijn alle betrokken zieken­huizen bezocht, waarbij op één dag is gesproken met alle betrokken zorg­verleners (internisten, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, podologen, oogartsen, optometristen, vaatchirurgen), managers en vertegenwoordigers van huisartsen en patiënten.

Het eindverslag beschrijft voor ieder ziekenhuis op welke onderdelen de DM-zorg voldoet aan de proces- en uitkomst­indicatoren uit de NDF-standaard. Echter, omdat geen van de onderzochte ziekenhuizen de benodigde gegevens bijhoudt en/of systematisch vastlegt, zijn harde uitspraken niet mogelijk. Wel krijgen de directies en zorgverleners inzicht in best practices (bijvoorbeeld succesvolle initiatieven of interessante ideeën) in de andere ziekenhuizen.

Hieronder komen de belangrijkste onderwerpen aan bod met betrekking tot de stand van zaken in de acht ziekenhuizen.

Visie op diabeteszorg

Om te voldoen aan de NDF-standaard is het noodzakelijk dat management en professionals in het ziekenhuis een gemeenschappelijke visie op de zorg voor diabetespatiënten delen. Binnen de ziekenhuis­keten hebben zes van de acht ziekenhuizen hun visie op DM-zorg op papier gezet. Bij doorvragen blijkt die visie echter lang niet overal door alle professionals te worden gedeeld. Het stadium waarin de implementatie van de visie zich bevindt, wisselt per ziekenhuis en per onderdeel van de zorg. Twee ziekenhuizen konden geen duidelijke visie overleggen.

Consensus binnen de tweede lijn

Voor goede DM-zorg is consensus nodig tussen de eindverantwoordelijke specia­listen (internisten en endocrinologen) over zowel de inhoud van de DM-zorg als de wijze van werken (bijvoorbeeld volgens de NDF-richtlijn). Als de internisten niet op één lijn zitten, is dat verwarrend voor patiënten, diabetes­verpleegkundigen en huisartsen. In zo’n situatie verloopt zowel de taakdelegatie binnen het ziekenhuis als de samen­werking met de eerste lijn gebrekkig. Zoals een huisarts het uitdrukt: ‘Ik weet niet wat ik kan verwachten voor mijn patiënt; soms is het uitstekende zorg, soms is het zorg die ik als huisarts beter zelf kan geven.’

Bij vijf van de acht ziekenhuizen blijkt er geen of onvoldoende consensus te bestaan tussen de internisten. In één van deze ziekenhuizen bestaat wel consensus op één locatie, maar niet op de andere locatie. Belangrijkste knel­punten zijn het herschikken van taken naar diabetesverpleegkundigen en het terugverwijzen van patiënten naar de eerste lijn.

Samenwerking met de eerste lijn
In zes van de acht regio’s blijkt samen­werking met de eerste lijn moeilijk door het ontbreken van een aanspreekpunt voor de huisartsen. Een duidelijke organisatie van de huisartsen, waarbij ver­tegenwoordigers afspraken maken met het ziekenhuis en specialisten over het ‘verwijs- en terugverwijsbeleid’ is hard nodig. Ook moeten er afspraken komen over de samenwerking tussen praktijk­ondersteuners en diabetesverpleeg­kundigen.

Taakherschikking naar DVK’s

Bij stabiele DM-patiënten kan en moet de DVK een belangrijk deel van de controle overnemen. Wetenschappelijk is immers aangetoond dat DVK’s dezelfde kwaliteit van zorg leveren tegen minder kosten en met grotere patiënttevredenheid.4

Verschillende ziekenhuizen hanteren verschillende controleschema’s, waarbij internisten en DVK’s soms tegelijker­-tijd, maar vaker afwisselend, patiënten zien. In de huisartsenpraktijk is goede ervaring opgedaan met jaarlijks drie controles door de DVK en één controle door de huisarts. Dit lijkt ook haalbaar voor de specialistische praktijk; wellicht niet voor alle patiënten, maar wel voor de stabiele patiënten.

Het voorschrijven van medicatie door DVK’s is wettelijk nog niet toe­gestaan. Op dit moment schrijven sommige DVK’s, in een verlengde-armconstructie, insuline en soms orale antidiabetica voor. Incidenteel worden cholesterolremmers of antihypertensiva voorgeschreven. Inmiddels werkt VWS aan het opheffen van deze juridische belemmeringen met behulp van een experimenteerartikel binnen de Wet BIG.

In alle onderzochte ziekenhuizen zijn diabetesverpleegkundigen werkzaam. Het aantal varieert van 0,29 tot 0,82 fte per 100 bedden, met een gemiddelde van 0,61 fte per 100 bedden. Landelijk was dit aantal in 2000: 0,4 fte per 100 bedden. Het aantal DVK’s per internist varieert van 0,19 tot 0,66 fte, met een gemiddelde van 0,39 fte.

DM als cardiovasculaire risicofactor

Veel huisartsen en specialisten benaderen DM nog als een zuiver endocrinologische ziekte en hebben te weinig aandacht voor de ernstige cardiovasculaire effecten. Bij screening door de internisten van alle DM-patiënten in zes huisartspraktijken in één regio blijkt de metabole zorg goed geregeld, maar blijkt de cardiovasculaire zorg aanzienlijk beter te kunnen.

DM-patiënten elders in het ziekenhuis

Bij zes van de acht ziekenhuizen bestaan geen duidelijke afspraken voor de (mede)behandeling van een DM-patiënt die voor een andere aandoening in het ziekenhuis wordt opgenomen. Het wordt dan overgelaten aan de betreffende specialist om de behandelend internist of DVK op de hoogte te brengen en te betrekken bij de behandeling van de patiënt. Het gebeurt regelmatig dat specialisten, zonder overleg met de behandelend internist of huisarts, tijdens de opname veranderingen aanbrengen in de diabetes­medicatie. Veel patiënten vinden het moeilijk zo’n medicatieverandering te weigeren, terwijl zij met behulp van hun huidige medicatie goed zijn ingesteld. Het gevolg is vaak een ontregeling.

Elektronisch Patiënten Dossier (EPD)
Om na te gaan of de kwaliteit van DM-zorg voldoet aan de proces- en uitkomst­indicatoren uit de NDF-standaard is een EPD absoluut vereist. Zo’n EPD dient voor het vastleggen van gegevens voor deze indicatoren, voor onderlinge communicatie tussen professionals en voor inzage van de eigen gegevens door de patiënten. Steeds meer patiënten wensen immers inzicht in de eigen gegevens om de grip op hun ziekte te vergroten. Een EPD dat in staat is om geaggregeerde uitkomsten te verschaffen en door alle disciplines (intra- en/of extramuraal) wordt gebruikt, is echter nog in geen van de ziekenhuizen operationeel. In vier van de acht ziekenhuizen wordt daar wel aan gewerkt.

Leefstijlveranderingen

DVK’s bespreken met hun patiënten mogelijke leefstijlveranderingen, zoals stoppen met roken, goede voeding en voldoende bewegen. Individuele aandacht is echter niet genoeg. Incidenteel werkt men samen met longartsen en cardiologen op een ‘stop-met-roken-poli’ of met sportcomplexen en fysiotherapeuten voor de ontwikkeling en uitvoering van bewegingsprogramma’s.

Sommige ziekenhuizen verwijzen actief door naar cursussen buiten het ziekenhuis. Slechts in twee ziekenhuizen bleek een ‘stop-met-roken-poli’ of een obesitaspoli aanwezig. Samenwerking met eerstelijnsvoorzieningen als thuiszorg en GGD voor primaire of secundaire preventie staat nog in geen enkel ziekenhuis op de agenda.

Patiënt en patiëntenvereniging

Steeds meer patiënten willen een actieve rol bij de eigen behandeling. Ze willen (elektronisch) inzicht in hun status (labuitslagen), thuis glucosemetingen verrichten en in overleg met DVK of praktijkondersteuner zelf bepalen of poliklinische controle nodig is. De regio­nale afdelingen van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) worden ook steeds actiever bij het bepalen en in beeld brengen van de verschillen in kwaliteit van zorg tussen huisartsen, internisten, DVK’s en ziekenhuizen. Inzage in eigen gegevens is voor patiënten nog nergens mogelijk.

Verpleeghuiszorg

Over de kwaliteit van DM-zorg in verpleeghuizen is weinig bekend. Geen van de acht ziekenhuizen werkt structureel samen met een verpleeghuis. Dat is jammer, aangezien daar winst is te behalen met het uitstellen van complicaties - met name amputaties - door protocollaire behandeling door een DVK.

Epidemie aanpakken

Op dit moment is de zorg voor DM-patiënten verbrokkeld. In geen van de onderzochte acht regio’s is sprake van gestructureerde ketenzorg. Er zijn prima voorbeelden van goede zorg in de eerste lijn door huisartsen met praktijkondersteuners en in de tweede lijn door specialisten met DVK’s, ondersteund door protocollen en richtlijnen. Maar gegevens over de kwaliteit van de intra- of transmurale zorg aan de hand van proces- en uitkomstparameters ontbreken.

Patiënten hebben nog geen elektronische toegang tot hun eigen gegevens of ziektegeschiedenis en worden vaak nog onvoldoende geïnformeerd. Controle van de ziekte staat op de voorgrond, preventie van DM staat in de kinderschoenen.

De zorg voor DM-patiënten die voor een andere aandoening worden opgenomen kan veel beter. Bij iedere opname van een DM-patiënt moet een DVK worden ingeschakeld om de diabeteszorg goed af te stemmen en om de afdelingsverpleegkundigen goed te informeren.

­Er is nog veel te doen. Patiënten en professionals, overheid en zorgverzekeraars zijn doordrongen van de noodzaak deze epidemie van de 21ste eeuw goed en doordacht aan te pakken. Nu de praktische uitwerking nog.

L.J. Schmit Jongbloed, arts, MBA, LSJ Medisch Projectbureau Leiden 

drs. D.C. Duchatteau, MBA, LSJ Medisch Projectbureau Leiden 

prof. dr. B. Meyboom-de Jong, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde UMC Groningen

ir. G. van Gulick, secretaris Ziekenhuisketen

Correspondentieadres:

info@lsjmp.nl

 

SAMENVATTING

- Uit onderzoek in acht regio’s blijkt dat er geen sprake is van gestructureerde ketenzorg voor diabetes melli­tus (DM). Wel zijn er initiatieven tot regionale samenwerking op deel­aspecten.

- Gegevens over de kwaliteit van de intra- of transmurale DM-zorg aan de hand van proces- en uitkomst­parameters zijn niet beschikbaar, mede door het (nog) ontbreken van de benodigde ICT-voorzieningen

- Diabetesverpleegkundigen krijgen een steeds belangrijker rol bij de begeleiding van DM-patiënten, zowel poliklinisch als bij opname van DM-patiënten voor een andere aandoening.

- Regionale samenwerking in preventie van DM staat nog in de kinder­schoenen.

Klik hier voor het PDF van dit bestand

Referenties

1. Ravensbergen J. Een kijkje in de internationale keuken. Nieuwsbrief ZonMW 7-2004.  2. Diabeteszorg Beter. Rapport van de Taakgroep Programma Diabeteszorg, juni 2005.  3. Jeroen Bosch Ziekenhuis, Kennemer Gasthuis, Maasland Ziekenhuis, Máxima Medisch Centrum, Meander Medisch Centrum, Medisch Centrum Alkmaar, Reinier de Graaf Groep, Ziekenhuisgroep Twente.  4. Houweling ST. Taakdelegatie in de eerste- en tweedelijns diabeteszorg; promotie 21 december 2005, Rijksuniversiteit Groningen.

MC artikelen:

Ketenzorg centraal bij aanpak diabetes.

MC 25, 24 juni 2005

Transmurale diabeteszorg.

C.Spreeuwenberg, C.J.Ruissen en N.C. Schaper. MC 48 - 26 november 2005