Laatste nieuws
euthanasie

Grijstinten in de euthanasie

5 reacties
getty images
getty images

Een op de vijf gevallen van euthanasie ligt in het grensgebied tussen levensbeëindigend handelen enerzijds en reguliere pijnbestrijding anderzijds. Artsen melden dit meestal niet als euthanasie, weten twee hoogleraren die de euthanasiewet evalueerden.

Alle aantallen gingen omhoog in de nieuwste evaluatie van de euthanasiewet die eind mei verscheen: meer verzoeken op korte en op lange termijn, en meer uitvoeringen. Wat stabiel bleef, was het aandeel gevallen die de onderzoekers wel als euthanasie classificeerden, maar waarbij niet de reguliere euthanatica zijn gebruikt en waarbij de artsen hun handelen niet labelden als euthanasie of hulp bij zelfdoding, maar bijvoorbeeld als palliatieve sedatie.

Gevallen die over het algemeen niet worden gemeld bij de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE’s) en die ongeveer een vijfde vormen van alle euthanasiegevallen, concluderen de onderzoekers in het rapport onder aanvoering van hoogleraar levenseindeonderzoek bij VUmc, Bregje Onwuteaka-Philipsen. Met arts en hoogleraar besluitvorming en zorg rond het levenseinde aan het Erasmus MC, Agnes van der Heide, licht ze dit grensgebied toe.

Hoe ziet dat grijze gebied eruit?

Van der Heide: ‘Aan de ene kant heb je clear-cut euthanasie op verzoek van de patiënt. Aan de andere kant heb je de normale symptoombestrijding met morfine of andere middelen. Dat laatste heeft niks te maken met het bespoedigen van het levenseinde, dat is normaal medisch handelen. Daar tussenin heb je een gebied waarbij dat soms wat vager is. Situaties waarin de patiënt, de familie, iedereen denkt dat het fijn zou zijn als de lijdensweg niet te lang duurt. Dan wil het weleens gebeuren dat de morfinedosering wordt opgehoogd, zodat het sneller afgelopen is. Dan hangt het af van de interpretatie van de situatie door de arts of hij ja of nee antwoordt op de vraag: is deze patiënt overleden doordat je een middel hebt toegediend met het doel om het leven te beëindigen? In precies dezelfde situatie zal de ene arts ja zeggen, de andere nee. Dat is dat grijze gebied. Als een arts ja antwoordt, dan heb je met een vorm van euthanasie te maken en zou hij dat moeten melden. Als hij nee antwoordt, terwijl hij precies hetzelfde doet, dan hoeft hij niet te melden.’

Welke rol speelt morfine in het grijze gebied?

Onwuteaka-Philipsen: ‘In de gevallen in het grijze gebied wordt vrijwel altijd morfine gebruikt. Artsen overschatten het levensbeëindigende effect van morfine soms. Ze zijn daardoor misschien iets te gauw geneigd te denken dat ze het levenseinde hebben bespoedigd. Bij dat overschatten is het overigens belangrijk om te bedenken dat dit veel meer tot onderbehandeling met morfine leidt dan tot overbehandeling. Zowel arts als patiënt en familie kunnen bang zijn voor het effect van morfine, waardoor er minder gegeven wordt. Dit horen we ook vanuit de palliatieve-zorgwereld en onze bevindingen ondersteunen dit. Wij vroegen naar een inschatting van de arts of in de laatste 24 uur meer morfine was gegeven dan nodig voor symptoombestrijding. Daarnaast kon de arts aangeven of de dosering de laatste dagen gelijk gehouden was, of lineair toenam of exponentieel. Als de dosering exponentieel toeneemt, dan is de kans groter dat het levensbekortend is. Uit deze informatie bleek dat in een deel van de gevallen rekening werd gehouden met een levensbekortend effect terwijl dit gezien de doseringswijze niet waarschijnlijk is.’

Waardoor komt dat grijze gebied? Doordat artsen ten onrechte denken dat ze de dood bespoedigen met morfine of doordat het onduidelijk is óf de arts het einde wil bespoedigen?

Onwuteaka-Philipsen: ‘Om beide redenen. Aan de ene kant heb je de situaties waarin artsen denken dat ze een leven bekorten met morfine. Maar er zijn ook gevallen waarin het leven volgens betrokkenen best wat korter mag duren, maar is levensbeëindiging dan ook de intentie? In een deel van de gevallen die artsen palliatieve sedatie noemen, zegt de arts in antwoord op de vragenlijst: ja, ik heb een middel toegediend en daaraan is hij overleden en dat was ook de bedoeling. Dat noemen wij euthanasie, maar de arts zelf ziet dat anders. Die gevallen maken een heel klein deel uit van de categorie palliatieve sedatie, maar een groter deel van wat wij euthanasiegevallen noemen en die worden dus niet bij de RTE’s gemeld.’

Kan dat grijze gebied in een ideale wereld worden opgehelderd?

Van der Heide: ‘Nee, het feit dat we een euthanasiewet hebben, dwingt ons om onderscheid te maken tussen euthanasie enerzijds en normaal medisch handelen anderzijds. Door die wet ben je gedwongen om je handelen te classificeren, het is zwart of wit. Maar de medische praktijk is veel meer een continuüm. Vanuit juridisch perspectief moet je daar een scheidslijn in aanbrengen en er liefst twee categorieën van maken. Vanuit medisch perspectief kan binnen dat grijze gebied de zorg heel goed zijn en krijgt de patiënt precies waaraan hij behoefte heeft.’

Nu plooi je de medische werkelijkheid naar de juridische. Kan dat ook andersom?

Van der Heide: ‘Als de patiënt al aan het doodgaan is en de levensverwachting uren, maximaal een dag is, vragen sommigen zich af of levenseindebespoedigend handelen dan wel binnen het euthanasiesysteem moet vallen met alle toeters en bellen, inclusief mogelijke strafvervolging van de arts. Waarom zeg je dan niet gewoon: dat valt binnen de medische competentie en het medisch domein?

Onwuteaka-Philipsen: ‘Dan introduceer je een ander grijs gebied: hoe meet je de levensverwachting?’

Van der Heide: ‘Het lijkt me ook niet nodig de wet aan te passen. Als je artsen vraagt wat ze van de euthanasiewet vinden, dan staan ze er over het algemeen positief tegenover. Ze vinden het fijn dat ie er is, ze hebben er steun aan. Artsen kunnen goed werken met de criteria in de euthanasiewet. Goed onderwijs, goede voorlichting en bewustwording van wat wel en geen euthanasie is, zijn denk ik beter dan een wetswijziging.’

Jullie vonden ook een toename van palliatieve sedatie?

Van der Heide: ‘We zijn in 2005 begonnen met inventariseren hoe vaak palliatieve sedatie voorkomt en toen vonden we een percentage van ruim 8 procent van alle sterfgevallen. Dat was 12,5 procent in 2010 en in het meest recente onderzoek 18,3 procent van alle sterfgevallen. Ik vind dat persoonlijk veel, dat dus in een op de vijf sterfgevallen het lijden zodanig is dat besloten wordt om iemand in slaap te brengen om hem nog enigszins comfortabel naar zijn overlijden toe te kunnen brengen. Nadeel is immers dat je de laatste uren of dagen niet meer met de patiënt kunt communiceren. Vanuit de palliatieve wereld komt soms het verwijt dat zodra de dood in zicht komt de sedativa en de morfine te snel worden ingezet. Aan de andere kant, als patiënten erom vragen en als artsen het geïndiceerd vinden en we vinden dit als samenleving een goede manier, tja, wat is er dan op tegen? Maar we moeten er wel bij stilstaan dat dit zoveel voorkomt en ons afvragen of dit de enige optie is.’

Dossier Euthanasie

euthanasie levenseinde
  • Eva Nyst

    Eva Nyst werd geboren in Australië en groeide op in Middelburg. Ze studeerde filosofie en theologie aan de Universiteit van Amsterdam en werkte twee jaar als journalist bij De Volkskrant. Van 2001 tot 2022 was ze in dienst bij Medisch Contact. Sindsdien is zij werkzaam bij de KNMG als beleidsadviseur.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Quist

    Anesthesioloog, Voorschoten

    Wat mijn opviel was dat de schrijvers concluderen dat het bij een vijfde van de euthanasieën eigenlijk gaat om foutief uitgevoerde palliatieve sedatie, maar dat de schrijvers vervolgens de indruk wekken dat dit helemaal niet zo erg is.
    Ik heb de ind...ruk dat uit onwetendheid soms ten onrechte wordt gestart met sedatie, terwijl bijvoorbeeld de prognose onbekend is, of niet vaststaat dat een symptoom refractair is. Dat vind ik zorgelijk, maar die bezorgdheid vind ik niet terug in het artikel.

  • huisarts

    huisarts

    Heel erg verwarrend artikel. En het begrip euthanasie wordt al vaak onjuist gebruikt.

  • Tim van de Vegt

    huisarts, Burgum

    Door dit artikel raak ik wat in de war. Over het grijze gebied wordt beschreven:
    'Als de dosering exponentieel toeneemt, dan is de kans groter dat het levensbekortend is. '
    Volgens de verschillende richtlijnen moet de medicatie juist exponentieel (m...et 50%) worden verhoogd wanneer er sprake is van pijn of onrust, dit juist om onderbehandeling te voorkomen.
    In dit artikel wordt de suggestie gewekt dat door deze manier van handelen je je in het grijze gebied kunt begeven.
    Ik snap het niet meer..
    Ik denk dat ik mij maar aan de richtlijnen houd en mij daardoor richting dit grijze gebied blijf begeven.

  • Eikelaar

    Scen arts


    als huisarts en als scen arts ben ik het totaal niet met je eens!
    Er wordt zo zorgvuldig met deze levensfase omgegaan...
    Vind het beledigend .... dat wat je schrijft.

  • P. D. F. Frijns

    Specialist ouderengeneeskunde en SCEN-arts, Geleen

    Hoe moeilijk kan het zijn. Veel mensen krijgen morfine omdat ze dood gaan en dat comfortabeler te laten verlopen. Ze gaan niet dood omdat ze morfine krijgen. Ook niet als het wat meer morfine is. Als de arts ten onrechte denkt dat de patient door de ...morfine eerder is dood gegaan moeten we dat zeker geen euthanasie gaan noemen omdat je anders de definitie moet gaan aanpassen. Het is juist dat de ontrechte angst eerder tot onderbehandeling kan leiden. Overigens zijn het aantal vragen om te versnellen vervelend aan het toenemen. Omdat niemand meer een normaal natuurlijk overlijden lijkt te accepteren (de omstanders lijden meer dan de patient) en omdat leken ook denken dat je door morfine sneller dood gaat. Ik denk dat de "ontspanning" zelfs mogelijk wat tijd toevoegt in plaats van een doodstrijd zonder morfine

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.