Grensuitbreiding van de eerste lijn

Echografie doet intrede in de huisarts

Gemengde reacties vielen huisarts Ruud Kuiper ten deel toen hij vier jaar geleden een echo-apparaat in zijn praktijk installeerde. Via zijn patiënten lieten enkele specialisten weten dat ‘hij dingen deed die niet mogen’. Anderen, onder wie röntgenologen, keken de kat uit de boom. Kuipers collega’s uit de huisartsengroep (hagro) zagen vrij snel de voordelen van de echo in de eerstelijnszorg.

Vandaag de dag zijn de meeste artsen met wie Kuiper te maken heeft ‘om’. Een aantal specialisten in Dordrecht gebruikt Kuipers materiaal bij de behandeling, röntgenologen geven hem waar nodig advies en hagro-leden sturen hun patiënten naar hem door voor een echo.

Extra dimensie

Kuipers investeerde ruim honderdtwintigduizend gulden in apparatuur. Een behoorlijk bedrag voor een gemiddelde huisartsenpraktijk. Hiervoor heeft hij een echo, een ECG, een spirometer en de nodige randapparatuur waarmee hij de beelden en uitslagen kan archiveren.

‘Op een gegeven moment heb je een bepaalde norm waarmee je zelf werkt’, licht Kuiper toe. ‘Je kan zeggen: dat is mijn takenpakket omdat het zo is omschreven en verder ga ik niet. De rest is voor de specialist. Ik wil echter een extra dimensie aan mijn vak geven, waardoor ik beter ben geïnformeerd over de patiënt en hem of haar daardoor makkelijker kan helpen.’

Vier jaar lang is Kuiper bezig geweest met de introductie van de echo in zijn praktijk. Hij volgde er de opleiding tot echografist voor bij Fontys Hogescholen in Eindhoven, de post-HBO-opleiding Medische Beeldvorming en Radiologische Technieken. Hier worden paramedici opgeleid tot echograaf die uit naam van de röntgenologen in het ziekenhuis echo’s maken. ‘Binnen de radiologie is er al jaren strijd of je als radioloog dat soort werkzaamheden mag uitbesteden aan een ander, diens verhaal dan mag geloven alsof je het resultaat zelf hebt gezien en vervolgens onder jouw naam de diagnose naar de huisarts mag sturen’, licht Kuiper toe. ‘Als huisarts heb ik deze medische bevoegdheid al.’

Kuiper noemt het gebruik van eigengemaakte echo’s in de eerste lijn een aanvulling op de zorg. Hij vindt dat het gebruik van dit soort echo’s als diagnosticum wordt onderschat. Dat is niet het geval met de spirometrie en de ECG’s, die zijn volgens hem al algemeen geaccepteerd. ‘Er zijn huisartsen van mijn leeftijd, midden dertig, die hebben gezegd: “Waar begin je aan? Dat hoort niet thuis in de eerste lijn.” En: “Waarom zou ik dat doen, je gebruikt het zo weinig, daar wil ik ook niets van begrijpen.”

‘Ik zie meer voordelen van de echo in mijn praktijk naarmate ik die langer gebruik. De indicatiestelling is heel ruim. Alles wat een huisarts naar een röntgenoloog stuurt, is in principe eerstelijnsechografie. Iedere huisarts kent wel de standaardtoepassingen. Al doende kwam ik erachter dat ik er veel meer mee kan. De kijk op de ziekte verandert, evenals de benadering van patiënten en je beslisboom. Ik zeg niet dat ik niet meer zonder zou kunnen, want ik doe gewoon mijn visites en dan heb ik het echo-apparaat ook niet bij me. Maar de meerwaarde is groot. Die zit in het feit dat ik mijn werk er leuker op vind worden, dat ik anticipeer op nieuwe ontwikkelingen, dat het me veel informatie oplevert, dat ik minder hoef door te verwijzen en dat de patiënt in veel gevallen eerder en beter weet waar hij aan toe is.’

NHG-standaarden

Kuiper maakt meer echo’s dan voorheen, en de toepassing is ook veranderd. In het begin maakte hij voornamelijk echo’s van de boven- en onderbuik. Met resultaat: sinds een jaar verwijst hij nog maar weinig vrouwen door naar de gynaecoloog. Kuiper:’Ik heb nog wel contact met de gynaecologen maar dat is meer voor advies. Zij accepteren dat. Ze zien de voordelen en zeggen dat ik wat ik zie ook goed behandel. Dus waarom zouden ze in discussie gaan over het feit dat ik echo’s maak?’

Van lieverlee ging Kuiper steeds vaker echo’s maken van de gewrichten, spieren en vaten. Hiermee volgt hij niet meer de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). De indicatiestelling voor de schouder via de echo wordt afgeraden door de NHG-standaard. Kuiper noemt dit standpunt achterhaald. ‘Met de echo kan ik heel goed zien wat er in de schouder gebeurt. Als ik de richtlijnen van het NHG toepas en ik verifieer die diagnose echografisch, dan blijkt er weinig van te kloppen. Ik doe geen ouderwets schouderonderzoek met heffen en draaien meer. Die patiënten zet ik direct op de echo. Neem bursitis. Vaak wordt daarin geïnjecteerd, waardoor de bursitis wel weggaat maar de pijn vaak blijft. Echografisch kan ik zien wat de primaire oorzaak is van de pijn en van de bursitis, bijvoorbeeld een tendinitis of verkalkingen. Ik kan gerichter injecteren, op indicatie, met als gevolg een vermindering van fouten.’

Als ander voorbeeld noemt Kuiper de patiënt die klaagde over abdominale pijn na het innemen van voedsel of koffiedrinken: een mogelijke indicatie voor galstenen. Deze patiënt zou hij in het verleden hebben verwezen naar de chirurg of hij had een echo aangevraagd. Nu doet hij dit laatste zelf en hij ziet galstenen van twee centimeter groot, geen ontsteking of verstopping van de galwegen en geen afwijking aan lever. ‘In dit geval kan ik zelf met die patiënt overleggen. Ik leg hem voor dat een operatie een mogelijkheid is en vraag hem of hij dat wel wil, omdat er geen andere complicaties te zien zijn. Dit bespaart die patiënt een rit naar het ziekenhuis. Hij krijgt een paar dagen later de uitslag, gaat dan naar de chirurg. Deze kijkt er nog eens naar en die beslist dan om wel of niet te opereren. Ik informeer de patiënt over wat ik heb gezien, laat hem meekijken zodat het ook een beetje voor hem gaat leven.’

Een andere toepassing van de echo is de Intima Media Thickness-meting (IMT) waarmee Kuipers de dikte van de plaque op de wand van de halsslagader in beeld brengt. Uit de literatuur weet hij dat de mate van arteriosclerose in de halsslagader is gerelateerd aan de mate van arteriosclerose in de coronaire vaten. Hij noemt het voorbeeld van een 37-jarige man die met vermoeidheidsklachten op zijn spreekuur komt. Kuiper werkt de richtlijnen van het NHG af, zoals de familiegeschiedenis, cholesterol, hypertensie en gewicht. Uit deze anamnese komt naar voren dat de man te hoge bloeddruk heeft en een cholesterol van iets boven de zes. Vervolgens doet hij een IMT-meting. ‘De IMT geeft mij indicatie hoe bij die persoon de vaatvernauwing is opgetreden. Dan heb ik het niet over de NHG-standaard die voorschrijft om pas boven een bepaalde cholesterolwaarde te gaan behandelen. Nee, ik kijk naar de vernauwing bij die persoon, en die heeft een IMT-waarde van 1,5 millimeter. Voor deze jonge man geldt dus dat ik zijn cholesterol rigoureus moet gaan aanpakken. Als ik volgens het NHG had gewerkt, had ik deze man niet behandeld voor cholesterol. Alleen voor zijn vermoeidheid.’

Geen toverformule

Over de punten verantwoordelijk diagnosticeren en behandelen is Kuiper heel duidelijk. Hij is niet van plan op de stoel van de specialist te zitten, al zijn er geen harde scheidslijnen aan te brengen. Hij erkent dat het volledig gebruik van de echo specialistische kennis vereist. Kuiper is er voorstander van om er een slechts een aantal toepassingen uit te pikken. ‘Die grens wordt hier gevormd’, zegt hij wijzend op zijn hoofd. ‘Als maken van een echo voor jou abracadabra is, moet je het niet doen. Als het maken van echo voor jou zeer informatief is, en je krijgt in de leercurve steeds meer vaardigheden en zekerheid over je eigen kunnen, dan is er niets op tegen.

‘Ik bepaal mijn grenzen toch altijd zelf? Nu komt die grens alleen een stukje verder te liggen. Ik ga hier geen echocardiografie doen; ik pretendeer niet dat ik hetzelfde kan als de cardioloog, verre van dat. Mijn grenzen zijn op een hoger niveau komen te liggen, maar ik ben niet grenzeloos geworden.

‘Ik wil de echografie niet als toverformule gebruiken. Bij diagnosticeren is het een hulpmiddel, waarbij je ook andere waarnemingen betrekt. Dit apparaat voegt iets toe. Ik heb gelezen dat uit 80 procent van de echo-aanvragen door huisartsen niks komt. Blijkbaar is het zo dat huisartsen willen worden geïnformeerd en zo’n echo kan informatie geven. Sommige röntgenologen gebruiken bij wachttijden voor een echo het excuus dat veel klachten toch wel overgaan. Dat had ik graag nog een keer gezegd willen hebben als zijzelf in zo’n positie zitten. Ze gaan voorbij aan de ongerustheid van mensen.

‘Ik vraag me telkens af waarom ik de techniek gebruik en wat ik ermee wil bereiken. In 95 procent van de gevallen wordt mijn werkhypothese erdoor onderbouwd en is het duidelijk, en in vijf procent is het níet duidelijk. Dan schroom ik niet hulp erbij te halen. Vroeger was de standaardprocedure bij onduidelijkheid direct een patiënt door te sturen. Die grens heb ik nu verschoven omdat ik meer zekerheid heb. De chirurgen met wie ik contact heb, zijn aan deze grensverlegging gewend geraakt. Ik heb eens iemand met cholecystitis naar de chirurg gestuurd, die toen zonder verder heronderzoek de patiënt heeft opgenomen en intraveneus met antibiotica heeft behandeld. Ik stuur mijn materiaal altijd op. De chirurg zag dus de waarde van mijn informatie.’

‘Ik kan me ook wel voorstellen dat een specialist zich afvraagt wat de kwaliteit van een echograferende huisarts is. Ik ben nu bijna dik vier jaar verder. In het begin liet ik elke echo nadoen in het ziekenhuis, met hetzelfde resultaat.

‘Ik pretendeer niet alles te kunnen en te weten en honderd procent kwaliteit te bieden, net zo min als anderen dat kunnen. Alleen, een röntgenoloog heeft veel meer in zijn pakket. Ik verkort nu het traject van wachten, uitslag, doorsturen, weer wachten en dan pas behandelen.’

Hobbysfeer

Met zijn Vereniging Eerstelijns Gecertificeerde Echografie (VEGE) wil Kuipers de kwaliteit en doelmatigheid waarborgen en controleren. Zijn doel is niet iedere huisarts aan de echo te krijgen. ‘Dat moeten huisartsen gaan doen die er plezier van willen hebben. Dat hoeft maar één huisarts per HOED of hagro te zijn. Waar het mij om gaat is dat de huisarts daarin bekwaam en bevoegd is.’

De VEGE begint 15 maart met een geaccrediteerde nascholing waar een examen aan vast zit. Daarna volgt een inschrijving in het VEGE-register. Het is de bedoeling dat geregistreerde artsen een vergoeding kunnen krijgen. Dit voorjaar hoopt Kuiper tot overeenstemming te komen met zijn hoofdverzekeraar TRIAS. Zijn voorstel is een vergoeding van een dubbelconsult voor patiënten van hagro-leden. Voor zijn eigen patiënten wil hij een verhoging op het abonnementstarief. Daarna wil hij komen tot landelijke afspraken met de zorgverzekeraars.

Hiermee hoopt Kuiper uit de hobbysfeer te komen. ‘De verenigingsleden kunnen elkaar steunen en de bekwaamheid en doelmatigheid verhogen, zodat echografie in de spreekkamer het gefröbel overstijgt. Ik ben ervan overtuigd dat met een goede scholing, een goed apparaat en een normaal stel hersens een hoop artsen eerstelijnsechografie kunnen bedrijven.’

De VEGE is te bereiken via www.echografie.com