Inloggen
Laatste nieuws
Wetenschap

Goede zorg is niet louter empirisch te onderbouwen

3 reacties

Evidencebased practice als basis voor goede zorg is een illusie. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) windt er in een vandaag verschenen advies geen doekjes om. Het is de context waarbinnen zorg wordt verleend die centraal hoort te staan in praktijk, beleid en financiering ervan.

Evidencebased handelen is inmiddels allang niet meer beperkt tot het strikte medische domein, maar heeft zich verbreed naar bijvoorbeeld de paramedische zorg, de jeugdzorg, de publieke gezondheidszorg, de langdurige zorg, en het sociaal werk. Volgens de raad heeft evidencebesed practice (EBP) veel goeds gebracht, zoals professionele richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en volumenormen. Die hebben de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. Maar inmiddels is in toenemende mate de keerzijde te zien: de kennis waar EBP zich op baseert, is een reductie van de werkelijkheid.

Gynaecoloog en hoogleraar Jan Kremer (Radboudumc) is een van de opstellers van het advies. ‘Wij pleiten ervoor om de termen EBP of EBM niet meer te gebruiken’, zegt hij. ‘Contextbased practice of contextbased medicine zijn beter. Eenduidig wetenschappelijk bewijs doet onvoldoende recht aan het morele en persoonlijke karakter van goede zorg. We moeten met elkaar telkens de dialoog aangaan over wat goede zorg is. Met de context van mensen als belangrijke input. Dat je louter op basis van empirische data voldoende kennisbronnen zou hebben om goede zorg op te baseren, vallen we fundamenteel aan. Er moeten meer en andere vormen van bewijs komen. Dit kan bijvoorbeeld door het benutten van lokale praktijkgegevens, en door het combineren van kwantitatieve en kwalitatieve methoden in hetzelfde onderzoek. Let wel: dat betekent niet dat we het kind met het badwater weggooien. Ik heb zelf een tiental Cochrane-reviews geschreven; ik weet hoe belangrijk klassiek onderzoek is.’

Het RVS-advies constateert een aantal tendensen in de zorg die deze nieuwe aanpak noodzakelijk maken. Zo wordt zorg steeds meer toegesneden op de kenmerken en voorkeuren van de patiënt en zijn persoonlijke context. De kennis waar EBP zich op beroept, is echter gebaseerd op gestandaardiseerde situaties, op dat wat meetbaar is, bij voorkeur in gerandomiseerde experimenten. Deze kennis houdt volgens de raad onvoldoende rekening met verschillen tussen patiënten, hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken, en met ‘de dynamische setting’ waarin zorg plaatsvindt.

Verder zijn de opvattingen over goede zorg veranderlijk. Dat maakt dat bewijsvoering altijd ‘waardegedreven’ is: van het programmeren en uitvoeren van onderzoek, het kiezen van uitkomstmaten en meetmethoden, tot de vertaling ervan naar richtlijnen en protocollen. Strikte toepassing van EBP kan daardoor potentieel goede maar onbewezen zorg verdringen. Anders gezegd: onkritisch toepassen van richtlijnen en kwaliteitsindicatoren leidt tot ongewenste standaardisering van de zorg.

Het centraal stellen van context heeft volgens Jan Kremer gevolgen op drie niveaus: landelijk, lokaal en in de spreekkamer. Voor al die niveaus wil de RVS af van het afrekenen op uniform bewijs en toe naar ‘het stimuleren van samen leren en verbeteren in de context waar de zorg wordt geleverd’. Kremer: ‘We beseffen dat deze manier van werken gepaard gaat met onzekerheid. Die onzekerheid moeten we niet ontkennen maart juist omarmen. Dat zal zeker tot variatie in de zorg leiden. Welke variatie terecht of onterecht is moet door betrokken partijen in overleg bepaald worden. Afhankelijk van het niveau zijn dat zorgverleners, patiënten, mantelzorgers, burgers, verzekeraars. Dit uitgangspunt zal bijvoorbeeld zorginkoop minder simpel maken. Nu kijkt de verzekeraar naar richtlijnen en uitkomstindicatoren. Wij zeggen: wees daar voorzichtig mee als context je vertrekpunt wordt.’

Het advies ‘Zonder context geen bewijs – de illusie van evidencebased practice’ is te downloaden via: raadrvs.nl.

Lees ook:

Wetenschap
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.