Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Wetenschap

Goede zorg is niet louter empirisch te onderbouwen

3 reacties

Evidencebased practice als basis voor goede zorg is een illusie. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) windt er in een vandaag verschenen advies geen doekjes om. Het is de context waarbinnen zorg wordt verleend die centraal hoort te staan in praktijk, beleid en financiering ervan.

Evidencebased handelen is inmiddels allang niet meer beperkt tot het strikte medische domein, maar heeft zich verbreed naar bijvoorbeeld de paramedische zorg, de jeugdzorg, de publieke gezondheidszorg, de langdurige zorg, en het sociaal werk. Volgens de raad heeft evidencebesed practice (EBP) veel goeds gebracht, zoals professionele richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en volumenormen. Die hebben de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. Maar inmiddels is in toenemende mate de keerzijde te zien: de kennis waar EBP zich op baseert, is een reductie van de werkelijkheid.

Gynaecoloog en hoogleraar Jan Kremer (Radboudumc) is een van de opstellers van het advies. ‘Wij pleiten ervoor om de termen EBP of EBM niet meer te gebruiken’, zegt hij. ‘Contextbased practice of contextbased medicine zijn beter. Eenduidig wetenschappelijk bewijs doet onvoldoende recht aan het morele en persoonlijke karakter van goede zorg. We moeten met elkaar telkens de dialoog aangaan over wat goede zorg is. Met de context van mensen als belangrijke input. Dat je louter op basis van empirische data voldoende kennisbronnen zou hebben om goede zorg op te baseren, vallen we fundamenteel aan. Er moeten meer en andere vormen van bewijs komen. Dit kan bijvoorbeeld door het benutten van lokale praktijkgegevens, en door het combineren van kwantitatieve en kwalitatieve methoden in hetzelfde onderzoek. Let wel: dat betekent niet dat we het kind met het badwater weggooien. Ik heb zelf een tiental Cochrane-reviews geschreven; ik weet hoe belangrijk klassiek onderzoek is.’

Het RVS-advies constateert een aantal tendensen in de zorg die deze nieuwe aanpak noodzakelijk maken. Zo wordt zorg steeds meer toegesneden op de kenmerken en voorkeuren van de patiënt en zijn persoonlijke context. De kennis waar EBP zich op beroept, is echter gebaseerd op gestandaardiseerde situaties, op dat wat meetbaar is, bij voorkeur in gerandomiseerde experimenten. Deze kennis houdt volgens de raad onvoldoende rekening met verschillen tussen patiënten, hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken, en met ‘de dynamische setting’ waarin zorg plaatsvindt.

Verder zijn de opvattingen over goede zorg veranderlijk. Dat maakt dat bewijsvoering altijd ‘waardegedreven’ is: van het programmeren en uitvoeren van onderzoek, het kiezen van uitkomstmaten en meetmethoden, tot de vertaling ervan naar richtlijnen en protocollen. Strikte toepassing van EBP kan daardoor potentieel goede maar onbewezen zorg verdringen. Anders gezegd: onkritisch toepassen van richtlijnen en kwaliteitsindicatoren leidt tot ongewenste standaardisering van de zorg.

Het centraal stellen van context heeft volgens Jan Kremer gevolgen op drie niveaus: landelijk, lokaal en in de spreekkamer. Voor al die niveaus wil de RVS af van het afrekenen op uniform bewijs en toe naar ‘het stimuleren van samen leren en verbeteren in de context waar de zorg wordt geleverd’. Kremer: ‘We beseffen dat deze manier van werken gepaard gaat met onzekerheid. Die onzekerheid moeten we niet ontkennen maart juist omarmen. Dat zal zeker tot variatie in de zorg leiden. Welke variatie terecht of onterecht is moet door betrokken partijen in overleg bepaald worden. Afhankelijk van het niveau zijn dat zorgverleners, patiënten, mantelzorgers, burgers, verzekeraars. Dit uitgangspunt zal bijvoorbeeld zorginkoop minder simpel maken. Nu kijkt de verzekeraar naar richtlijnen en uitkomstindicatoren. Wij zeggen: wees daar voorzichtig mee als context je vertrekpunt wordt.’

Het advies ‘Zonder context geen bewijs – de illusie van evidencebased practice’ is te downloaden via: raadrvs.nl.

Lees ook:

print dit artikel
Wetenschap
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Els Stokkers, huisarts , Uithoorn 28-06-2017 16:29

    "
    Rapport RVS

    Wat ben ik blij met het rapport van de RVS over de illusie van evidence-based practice. Opgeleid binnen het strenge denkraam van de EHBC, voel ik in de uitoefening van mijn vak als huisarts, altijd de schisis tussen wat er in samenspraak met de patiënt als de beste aanpak van diens probleem voelt en de leiband van de ‘statistische bewijslast’ die ik moet verzamelen om mijn advies te onderbouwen.

    Toen ik startte als huisarts heb ik intensief samengewerkt met een collega die dit beroep al 30 jaar uitoefende en die mij een schat aan kennis heeft overgedragen, daterend van vóór het EBHC tijdperk. Dit voelde voor mij als zeer waardevolle, maar bijna clandestiene informatie. Als de frisse wind die opgestoken is door het lanceren van het RVS-rapport blijft waaien, hoef ik misschien nooit meer een patiënt te adviseren om niet aan de balie van de apotheek te verraden waarvoor ik hem of haar een middeltje heb voorgeschreven – omdat de richtlijnen waar de apothekersassistente zich aan dient te houden op dezelfde verstikkende EHBC gebaseerd zijn - of om een ijzeren maag te veinzen zodat deze geen onnodige extra medicatie in diezelfde maag gesplitst krijgt. Deze frisse wind past heel goed bij de bewegingen van ‘positieve gezondheid’ en ‘dappere dokters’ en brengt een mooie basis terug in ons vak: autonomie !"

  • Jur Koksma, UD - Radboud UMC, Nijmegen 22-06-2017 16:33

    "https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/kwaliteit-meten-is-een-moreel-oordeel-vellen.htm"

  • dolf algra, arts, commentator zorg en sociale zekerheid, rotterdam 22-06-2017 08:32

    "Curieuze switch, maar toe te juichen. Eindelijk. Zelfs bij het RvS wordt nu ingezien dat het EBM denken een illusie is-was en een op hol geslagen ´geloofsdenken´. Het heeft even geduurd. Maar beter veel te laat, dan blijven doorgaan om deze illusoire weg. Een grote stap voorwaarts dus. Top.

    Maar niet te vroeg gejuicht - de nieuwe mantra is ook al geboren: de context based evidence. Wat daar precies onder verstaan moet worden is niet helder, want afhankelijk van de - u raadt het al - ´de context´. Zo blijft het goochelen met woorden. Zegt mijn gezonde verstand.

    In de tussentijd- aan de slag met dit rapport, maar vooral ook de achtergrondstudies. Behartenswaardig. Zegt mijn gezonde verstand.

    De achtergrond studies-
    1. Een toekomst voor EBM
    2. Betekenissen voor bewijs
    3. het bewijs

    of lees het open source artikel uit 2005 in het NTVG - Evidence-based medicine: een bespreking van de meest voorkomende kritiek

    of het aardige artikel in Trouw vandaag - Dokter, werkt dat wel "