Goede zorg drijft op onderwijs

Dokteren in de West

Arts-assistenten en co-assistenten blijven welkom op Curaçao

Het grootste ziekenhuis van Curaçao draait voor een belangrijk deel op Nederlandse co-assistenten en arts-assistenten. De schok was dan ook groot toen de geldkraan vorig jaar dreigde te worden dichtgedraaid. Maar de kansen zijn gekeerd.

Naar adem snakkend ligt het jongetje bij moeder op schoot. Drie jaar is hij, en toen zijn broertje die mooie beker azijnzuur uit de ijskast had gepakt en aan hem had gegeven, had hij natuurlijk flink toegetast. Paniek, braken en een stevige longontsteking waren het gevolg. Al weer enkele dagen ligt hij op de afdeling Kindergeneeskunde van het St. Elisabeth Hospitaal in Willemstad, Curaçao, aan de monitor, met een slangetje in de maag.
Deze ochtend gaat het slecht met hem: de KNO-arts heeft net zijn slokdarm en luchtwegen onderzocht en die scopie heeft hem nog benauwder gemaakt dan hij al was. Amadu Juliana, arts-assistent op de afdeling, rommelt vertwijfeld in een kast (‘Dingen zijn hier vaak op’), op zoek naar Di-adreson om het kindje met de vernevelaar wat verlichting te kunnen geven. Cathelijne Snijders, co-assistent, assisteert en legt aan moeder en grootmoeder uit wat er gebeurt. Langzaam wordt het jongetje rustiger en valt weer in slaap. En terwijl de volgende patiënt al weer om hun zorg vraagt - een benauwde jongen, ingestuurd door een kinderarts die elders in de stad praktijk houdt, en omringd door angstige familie - praten zij op de gang met de langsgekomen KNO-arts over de resultaten van de scopie. De mond bleek fors verbrand, maar de amandelen, de stembanden en ook de slokdarm zijn niet aangetast. Het probleem zit dus in de luchtwegen: ‘Ik ben klaar met het kind.’

Een flinke slot azijnzuur bracht hem in het ziekenhuis. Gelukkig gaat het al wat beter

Verantwoordelijk

Juliana is geboren op Curaçao, studeerde geneeskunde in Utrecht en specialiseert zich in Groningen tot kinderarts. Voor maximaal twee jaar - hij is nu in zijn derde opleidingsjaar - is hij terug op zijn geboorte-eiland. Als een tevreden man, vertelt hij als hij even tijd heeft voor een broodje in een drukbezochte eettent: ‘Je moet hier meer zelf doen dan in Nederland. Je hebt veel verantwoordelijkheid en leert daardoor meer. Daarbij komt dat de pathologie gevarieerd is, van makkelijk tot heel moeilijk. Dat maakt het werken hier zo leuk.’

Snijders studeert aan de VU en koos voor een laatste keuzeco-schap voor de afdeling Kindergeneeskunde op Curaçao, ook al kost haar dat als niet-Groningse student 100 Antilliaanse gulden (ongeveer 50 euro) per week aan collegegeld. Gezien haar ervaring fungeert zij feitelijk als zaalarts, onder supervisie van de kinderarts. Ook zij noemt verantwoordelijkheid en variatie als pluspunten van haar stage: ‘In Nederland kom je niet op een NICU (neonatale intensive care unit, red.), maar hier wel. Daar moet je als co wel eens vechten om een opname te mogen doen, hier móet je wel.’

Paradepaardje

Met 85 specialisten - alle basisspecialismen zijn vertegenwoordigd - en ruim 500 bedden is het St. Elisabeth Hospitaal (Sehos) veruit het grootste ziekenhuis van de Nederlandse Antillen. De kinderafdeling is het paradepaardje van het ziekenhuis. Ze is gemoderniseerd - voorlopig wordt alleen hier geen onderscheid meer gemaakt in eerste-, tweede- en

derdeklasverpleging - en in het bezit van een goed geoutilleerde NICU met negen IC-bedden (waarvan vijf beademingsbedden) en tien high care-bedden. De NICU is er niet alleen voor patiënten uit Curaçao zelf (met 150.000 inwoners het grootste eiland), maar ook voor die uit de andere eilanden van de Antillen (zie kader 1 op blz. 334). Op de afdeling werken naast zes kinderartsen (er zijn geen neonatologen) vijf arts-assistenten, van wie vier in opleiding. Want naast Interne Geneeskunde heeft ook Kindergeneeskunde de bevoegdheid om specialisten op te leiden. ‘Gelukkig maar’, zegt Fred Muskiet, hoofd van de afdeling: ‘Ver van de moederklinieken bestaat het gevaar dat je in slaap sukkelt. Maar de aanwezigheid van assistenten houdt ons kritisch en is een extra stimulans om nog meer ons best te doen.’

De kinderafdeling in Sehos beschikt over een goed geoutilleerde NICU met negen IC-bedden en tien high care-bedden

Samenwerking

De 28 arts-assistenten in het Sehos worden uit twee bronnen betaald: vijftien krijgen hun geld van plaatselijke instanties, de overige dertien worden betaald door de Nederlands-Antilliaanse Stichting Klinisch Hoger Onderwijs (Naskho), een samenwerkingsverband van de Antilliaanse overheid en de Rijksuniversiteit Groningen, dat in 1968 ontstond. Ook co-assistenten uit Groningen, die anders dan co’s uit andere steden 500 gulden per maand krijgen, worden door Naskho betaald. Verder zorgt de organisatie dat er geregeld medisch

specialisten overkomen om hun Antilliaanse collega’s na te scholen en wetenschappelijk onderzoek te stimuleren. De samenwerking met Groningen is uniek, zegt onderwijscoördinator professor Rob Rojer, internist: ‘Dit ziekenhuis is het enige buiten Nederland waarmee een Nederlands academisch ziekenhuis een affiliatieband heeft.’ De rol van de arts-assistenten en co-assistenten valt niet te onderschatten, stelt Rojer vast: ‘In meer dan dertig jaar is het onderwijs een essentieel onderdeel geworden van de zorg in het ziekenhuis. Zonder onderwijs zakt de zorg in elkaar’.

Stille dood

De klap kwam hard aan toen Naskho ruim drie jaar geleden een stille dood leek te sterven. Eind 1999 nog werd vol goede moed (‘We hadden niet gedacht dat het ooit zou stoppen’) een vijfjaarsbegroting ingediend, voor 3,6 miljoen gulden per jaar. Vlak voor de jaarwisseling berichtte het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) - dat alle projecten op de Nederlandse Antillen onder zijn hoede heeft - echter dat de begroting was afgekeurd en dat het hele project moest worden afgebouwd. Dat besluit had twee redenen. De eerste was een rapport van een visitatiecommissie onder leiding van de toenmalig hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg Jitze Verhoeff. Volgens dat rapport was het Sehos ‘prima geschikt’ als opleidingslocatie en moest de opleiding van co-assistenten worden gehandhaafd. Maar de agio’s zouden, juist

vanwege hun betekenis voor de patiëntenzorg, beter door de zorgverzekeraars kunnen worden betaald. ‘Ruwweg werd dat rapport teruggebracht tot één enkele zin’, zegt Ashley Duits, voorzitter van de onderwijscommissie, ‘Namelijk dat Nederlands geld wordt gebruikt opdat de specialisten in hun privé-praktijken extra geld kunnen verdienen.’ Niet helemaal onlogisch, want de commissie zette inderdaad vraagtekens bij de nog altijd gangbare praktijk dat medisch specialisten niet alleen in het ziekenhuis werken, maar ook in een particuliere praktijk (zie kader 2 op blz. 336).

Hoe dan ook, het advies van de commissie paste goed in het beleid van verantwoordelijk staatssecretaris Gijs de Vries van BZK. Die pleitte in zijn nota ‘Toekomst in Samenwerking’ voor ‘zelfredzaamheid van de Koninkrijksdelen’ (lees: Nederlandse Antillen en Aruba); samenwerkingsprojecten zouden zich moeten beperken tot de thema’s kwaliteit van bestuur, economische ontwikkeling, onderwijs en rechtshandhaving. Dat BKZ Naskho op deze manier de das wilde omdoen, noemt Duits onzinnig: ‘Het gaat niet om ontwikkelingshulp maar om samenwerking. En dan is het niet de bedoeling dat één van de partners het uiteindelijk helemaal alleen gaat doen.’

Twijfels

De donkere wolken werden nog donkerder toen ook de Rijksuniversiteit Groningen begon te twijfelen over het uitzenden van co-assistenten. Sinds het van start gaan van het nieuwe curriculum, in 2001, moeten het Academisch Ziekenhuis Groningen en de geaffilieerde ziekenhuizen aan strikte eisen voldoen. Zo moeten de vakken worden ondergebracht in ‘clusters’ en moet voor ieder daarvan een ‘clusterboek’ worden gemaakt met een uitgewerkt plan voor de stages; verder moeten de co’s een logboek bijhouden en moet het onderwijs op geregelde tijden door hen worden geëvalueerd.

Na een bezoek aan Curaçao, eind 2000, kwam de visitatiecommissie-Slooff tot de conclusie dat het Sehos nog niet aan de nieuwe eisen voldeed: het onderwijsprogramma heette ‘verouderd’ en ‘ongestructureerd’, de co’s zouden te veel diensten moeten draaien en het zou schorten aan begeleiding door arts-assistenten. Een botsing van culturen, noemt Rojer de wijze waarop het rapport in Curaçao zelf werd ontvangen: ‘Wat de commissie gebrek aan structuur noemt, is voor clinici hier de ietwat bizarre, typisch Nederlandse neiging om vele uren per week te vergaderen, wissewasjes schriftelijk te notuleren en meer tijd te besteden aan schrijven dan aan het behandelen van patiënten.’

Dat de uitslag van een tweede bezoek van de commissie, een jaar later, zoveel gunstiger was, noemt Rojer dan ook een ‘transcultureel hoogstandje’. Van de vijf clusters voldeden er inmiddels twee helemaal aan de eisen en moesten er twee nog wat huiswerk doen; over het resterende cluster (chirurgie/oncologie) hoefde niet te worden nagedacht, want de chirurgen bedankten voor de eer omdat zij te weinig arts-assistenten hadden.

Eind 2002 was het ‘huiswerk’ voor een belangrijk deel gedaan. Maar inmiddels was men er zowel in Groningen als op Curaçao van overtuigd dat Naskho zou ophouden te bestaan. Er waren geen garanties voor de bekostiging van de co-assistentschappen en de aanstelling van arts-assistenten en chefs de clinique. Dat en de ‘blijvende onzekerheid’ over de kwaliteit van enkele co-schappen deed de RUG besluiten de instroom van co-assistenten ‘op te schorten’. Bestaande co’s mochten hun stage afmaken, maar nieuwe co’s zouden er niet meer komen.

Toekomst verzekerd

Het financiële tij is echter gekeerd. Eerst kreeg Naskho een jaar extra de tijd om de activiteiten af te bouwen, namelijk tot eind 2002. En inmiddels lijkt door stevig lobbywerk en onder druk van de Tweede Kamer ook de toekomst van de activiteiten verzekerd. Met ingang van dit jaar worden de dertien arts-assistenten met toestemming van het ministerie van VWS betaald door de Nederlandse zorgverzekeraars, zoals dat voor álle agio’s het geval is. Eén probleempje moet daarbij wel worden opgelost: alle dertien plaatsen worden omgezet in opleidingsplaatsen, die voorlopig over twee specialismen moeten worden verdeeld. Interne geneeskunde verwacht makkelijk acht agio’s te kunnen opleiden, die nu nog door mond-tot-mondreclame moeten worden geworven. Voor Kindergeneeskunde, dat vaste afspraken heeft met het AMC over de toevoer van agio’s, ziet Muskiet evenmin problemen: ‘Met zes specialisten kunnen we makkelijk een extra opleidingsplaatsen creëren.’ Mét de RUG en de directie van het ziekenhuis, zou hij desondanks graag zien dat andere specialismen werk maken van opleidingsbevoegdheid. Obstetrie bijvoorbeeld. ‘Maar’, zegt hij diplomatiek, ‘die krijg je alleen als je ook zélf graag wilt.’

Ook de resterende vijftien arts-assistentenplaatsen - haast per definitie bezet door agnio’s - zijn gered: zij worden gefinancierd uit het COMSZ, een lokale organisatie waarin naast het ziekenhuis en de specialisten ook de zorgverzekeraars BZV en SVB participeren. Ook de nascholing wordt voor één jaar overgenomen door de regering van de Nederlandse Antillen. Alleen de financiering van de chefs de clinique van beide afdelingen is nog niet helemaal rond. Die van Kindergeneeskunde heeft een contract tot 1 juli, daarna zal de overheid het moeten overnemen. Muskiet: ‘Ik ben bang dat men tot 30 juni zal wachten alvorens een oplossing te verzinnen. Ze zijn niet vooruit te bránden.’

Beleefd

En ten slotte: de Rijksuniversiteit Groningen zal de co-assistenten financieren. En daarmee kunnen de door de visitatiecommissie gesignaleerde tekortkomingen snel ter hand worden genomen. ‘Groningen’ verwacht dat in mei al twee studenten (‘Dat zijn mensen die zich al hadden aangemeld’) hun koffers kunnen pakken, min of meer als proef; in september kunnen dan weer de gebruikelijke zes co-assistenten naar Curaçao afreizen, na een cursus Papiamento te hebben gevolgd.

Ingrid Kappers en Katinka Vervoorn, beiden in het Sehos bezig aan hun tweede co-schap van veertien weken, kunnen het ‘iedereen’ aanraden die stap te zetten. ‘De verhouding tot de agio’s is veel gelijkwaardiger dan in Nederland’, zegt Kappers enthousiast. ‘Een drempel tot de specialisten is er ook niet’, voegt Vervoorn daaraan toe. ‘Ze nemen alle tijd voor je. En sterft er een patiënt, dan wordt daar met ons over gepraat. Men walst er niet overheen.’ Zij is vooral getroffen door het geduld van de mensen: ‘Ze vinden het niet erg als je lang bezig bent en zijn bereid om te wachten, hoe ziek ze ook zijn. En ze zijn altijd beleefd.’ 

1. Curaçao of Nederlandse Antillen

Pieter Offringa, sinds vijf jaar ‘de enige solistisch werkende kinderarts in het koninkrijk’, werkt in het St. Maarten Medical Center, het ziekenhuis (80 bedden, 12 specialisten) van het Nederlandse - maar Engelstalige - deel van het eiland. Zijn verzorgingsgebied: 35.000 legale eilanders, plus een illegale bevolking van naar schatting 30.000 mensen en jaarlijks 1,5 miljoen passagiers van cruiseschepen, ‘onder wie altijd veel kinderen’.

Ooit was Offringa co-assistent op Curaçao, later arts-assistent Kindergeneeskunde en ook zijn promotieonderzoek deed hij via Naskho. Nu op St. Maarten heeft hij nog altijd met Naskho te maken. Kwam een ernstig zieke baby vóór 1998, toen het ziekenhuis een reiscouveuse kreeg, het eiland niet af, nu kan Offringa in noodgevallen een beroep doen op de NICU op Curaçao, 900 kilometer naar het zuiden. De zorg daar staat of valt met de arts-assistenten, weet hij: ‘Van de specialisten mag je niet verwachten dat zij de hele nacht op de NICU staan. Die werken voor zichzelf en moeten de volgende dag gewoon productie draaien.’

Toch voelt hij zich een beetje in de steek gelaten. Want de capaciteit op Curaçao is beperkt en als de nood aan de man komt, gaan de kinderen van het eigen eiland vóór. Ten onrechte, vindt Offringa: ‘Naskho is een overeenkomst met de Nederlandse Antillen, niet met Curaçao alleen. Dat wordt wel eens vergeten.’

Ook de nascholing die via Naskho wordt geregeld, vindt hij te veel op het grootste eiland gericht: ‘Op St. Maarten werken vijftig artsen. Waarom zouden die steeds naar Curaçao moeten? Het is veel effectiever om de specialisten die uit Nederland overkomen, hier een tussenlanding te laten maken voor een aparte cursus.’

Sinds kort kunnen Groninger studenten ook op St. Maarten terecht voor een keuzecoschap Kindergeneeskunde. Offringa ziet ze graag: ‘Een co houdt me wakker. En voor henzelf is er genoeg te doen. Ze kunnen de praktijk in, maar ook kiezen voor onderzoek. Bijvoorbeeld naar kinderen met HIV, van wie er hier veel zijn, of naar sikkelcelanemie. Of naar de gevolgen van het achterwege laten van de hielprik. We zijn er al jaren over aan het drammen, maar die krijgen kinderen hier nog altijd niet.’

2. Specialist op Curaçao

De meesten van de ongeveer negentig specialisten op Curaçao verlenen poliklinische zorg op meer dan één locatie. In de polikliniek van het ziekenhuis zien zij voornamelijk de arme, via de overheid verzekerde (pro pauper-)patiënten. Voor deze zorg krijgen zij een vast honorarium, overeenkomstig de situatie van vóór 2000, toen zij voor deze groep in (parttime-)dienst van de overheid waren. In een eigen praktijk, de oficina, ontvangen zij particuliere patiënten en patiënten die zijn verzekerd bij SVB (werknemers) of BZV (ambtenaren en ‘overheidsgepensioneerden’). Voor deze patiënten worden zij per verrichting betaald.

In principe zijn de specialisten bereid voor alle patiënten tegen een vast honorarium, maar wel als zelfstandige beroepsbeoefenaren, in het ziekenhuis te gaan werken en de oficina’s te sluiten. Voorwaarden zijn goede secundaire arbeidsvoorwaarden, een vergoeding van de voor de oficina gemaakte kosten en medezeggenschap in het beleid van het ziekenhuis.

Sinds het vertrek, in 2001, van de toenmalige medisch directeur en de benoeming door het bestuur van een nieuwe directie, weigeren de specialisten met het ziekenhuis te praten. Naast participatie in het management en een andere directiestructuur eisen zij dat het bestuur van het ziekenhuis - dat zichzelf benoemt door coöptatie - plaatsmaakt voor een Raad van Toezicht naar Nederlands model.

Dossier Dokteren in de West

Rapporten

Brieven:

1. Mr. drs. A.A.E. Verhagen, Beatrix Kinderkliniek AZG, Groningen en Prof. dr. H.S.A. Heijmans, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam