Gezond leven niet per se goedkoper

Latere en laatste levensjaren vormen de grootste ‘kostenpost’

Mensen die ongezond leven, moeten een hogere ziektekostenpremie betalen, zo wordt nogal eens geopperd. Maar dat idee gaat in rook op als je álle zorgkosten in een mensenleven meerekent. Dus ook die van gewonnen levensjaren.

De zorguitgaven in Nederland nemen gestaag toe, en deze stijging laat zich niet gemakkelijk beheersen. De zoektocht naar effectieve en acceptabele manieren om de uitgaven te beperken is dan ook belangrijk Met enige regelmaat wordt gesuggereerd dat het stimuleren van gezond leven een goede manier zou zijn om de zorgkosten te beperken. Onlangs kwam dit weer naar voren in de discussie die Floris Sanders, scheidend voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), aanzwengelde. Hij bepleitte dat mensen die ongezond leven een hogere ziektekostenpremie zouden moeten betalen. ‘Ongezond leven heeft zijn prijs en die zal steeds hoger worden. Dus moeten we iets doen aan het stimuleren van gezond gedrag’, stelde Sanders, bijvoorbeeld in Elsevier.1

Rokers en andere ongezond levenden confronteren met een premie­verhoging: dat kreeg weinig bijval. Maar het onderliggende en wijdverbreide idee dat ongezond leven tot meer zorgkosten leidt, werd niet echt bestreden. Op de website van het ministerie van VWS valt bijvoorbeeld te lezen dat ‘...meer aandacht voor de preventie van stress, overgewicht en roken moet leiden tot minder hoge medische kosten’. Maar leidt ongezond leven werkelijk tot hoge kosten? En is financiële winst inderdaad een van de belangrijkste argumenten voor gezondheidsbevordering en preventie?

Extra levensjaren

Ongezond gedrag is een belangrijk speerpunt van het volksgezondheidsbeleid. Een groot deel van de totale sterfte in Nederland wordt dan ook door ongezond gedrag veroorzaakt: 15 procent door roken en nog eens 15 procent door ongezond eten en te weinig bewegen.2 3 Ook een flink deel van de zorgkosten wordt in verband gebracht met ongezond gedrag.4 Die constateringen leiden samen al gauw tot de conclusie dat we met het stimuleren van gezond gedrag twee vliegen in één klap slaan: een gezondere bevolking en lagere zorgkosten.5 Immers, ongezond gedrag leidt tot ziekte, ziekte tot zorggebruik en zorggebruik tot zorgkosten. Zonder ongezond gedrag worden zo dus gezondheid gewonnen en zorgkosten vermeden.

Te mooi om waar te zijn? Inderdaad, want ook gezond gedrag heeft zijn prijs, en wel met name in de vorm van zorg en zorgkosten in gewonnen levens­jaren6, die veelal niet volledig in perfecte gezondheid worden doorgebracht: ‘Lengthening life generally will increase health care needs, particularly needs for long term nursing care, as most life years are added to old age.’ 7 Door gezond en langer te leven, lopen mensen eenvoudigweg meer risico om andere zorgkosten te maken. Omdat de extra levensjaren zich op latere leeftijd afspelen, kunnen die kosten fors zijn; bijvoorbeeld door chronische aandoeningen als dementie.

In reactie op de plannen van Sanders reageerde voormalig minister Borst dan ook als volgt: ‘…dementie zien we vooral bij mensen op een leeftijd die door de meeste rokende dikkerds nooit zal worden bereikt.’8 Preventie van ziekten die op relatief jonge leeftijd sterfte veroorzaken, zoals kanker, hart- en vaatziekten, kan dus juist meer kosten tot gevolg hebben. Ook het CBP becijferde onlangs dat gezondheidswinst zonder levensverlenging gunstig is voor de ontwikkeling van de zorgkosten, maar dat - omgekeerd - verlenging van de levensduur zonder gezondheidswinst tot hogere zorgkosten leidt, vooral binnen de AWBZ.9

Wie kosten wil besparen, moet zich dus vooral richten op de eliminatie van chronische, niet-fatale aandoeningen, zoals psychische aandoeningen. Bij een interventie die de gezondheid verbetert én het leven verlengt, kunnen beide effecten elkaar immers opheffen.10 Maar gezond is dus niet altijd goedkoop, en ongezond niet altijd duur. De zaken liggen gecompliceerder.

Zorgkosten

Hoe de jaarlijkse zorgkosten bij een gezonde of ongezonde leefstijl gedurende het leven verlopen, is te zien in de figuur op blz. 880. De ongezond levende persoon (A1) sterft vroegtijdig: op zijn 70ste. De piek in de kosten vóór het overlijden weerspiegelt het gegeven dat zorgkosten weliswaar oplopen met de leeftijd, maar dat vooral de laatste levensjaren kostbaar zijn, ongeacht wanneer die zich afspelen.11 Een recente Nederlandse schatting geeft bijvoorbeeld aan dat het laatste levensjaar ruim dertienmaal duurder is dan een normaal levensjaar.12

Het verlengen van het leven is weliswaar kostbaar, maar minder prijzig dan veelal wordt gedacht. Reden hiervoor is dat de ‘grootste kostenpost’ - het laatste levensjaar - hierdoor simpelweg wordt uitgesteld.

De figuur laat ook zien dat een preventieve interventie op jeugdige leeftijd het mogelijk maakt om de levensstijl te verbeteren. Deze interventie kost in eerste instantie geld, maar zoals de stippellijn aangeeft, zorgt die investering er daarna voor dat de nu gezond levende persoon (A2) tot zijn 70ste minder zorg nodig heeft. Anderzijds wordt hij wel tien jaar ouder en maakt hij tijdens deze gewonnen levensjaren ook zorgkosten. Op tachtigjarige leeftijd overlijdt A2; dit gaat gepaard met hoge kosten in de laatste levensfase. Of de gezond levende A2 over zijn totale leven gerekend minder zorgkosten maakt dan de ongezond levende A1, hangt dus af van de kosten van de interventie, de besparingen tot het 70ste levensjaar en de extra kosten in gewonnen levensjaren.

In kaart

Dat het terugdringen van ongezond gedrag de zorgkosten kan doen oplopen, is voor roken uitvoerig in kaart gebracht.13 14 Net als in de figuur zijn rokers per levensjaar weliswaar duurder dan niet-rokers, maar omdat zij korter leven en omdat latere levensjaren (die rokers vaker missen) relatief duur zijn, is een niet-rokende bevolking uiteindelijk duurder dan een rokende. Het volledig rookvrij maken van Nederland kan dus op korte termijn wel leiden tot besparingen in de gezondheidszorg (afgezien van de interventiekosten), maar leidt op langere termijn juist tot extra zorgkosten. Hiermee is overigens niet gezegd dat andere vormen van ongezond gedrag uiteindelijk ook tot lagere zorgkosten leiden. De precieze effecten van ongezond gedrag verschillen immers per risico­factor.

Zo is roken geassocieerd met vrijwel allemaal dodelijke ziekten. Besparingen op de kosten die met deze ziekten samenhangen worden overschaduwd door kosten van vervangende, vaak meer chronische ziekten. Preventie van risico­factoren die meer samenhangen met dergelijke chronische, niet dodelijke ziekten, zou dan ook per saldo goed­-koper zijn. Ongezond gedrag dat leidt tot obesitas kan bijvoorbeeld via diabetes leiden tot aanzienlijke kosten tijdens het leven. Hierdoor compenseren mogelijke besparingen door gewichtsverlies wellicht eerder de extra kosten in gewonnen levensjaren.

Het vergt dus een gedetailleerde analyse om per type ongezond gedrag nadere uitspraken te kunnen doen.

Acceptabel

Er bestaat duidelijk een spanning tussen de kosten en effecten van preventieve interventies. Zo zijn effectieve antirookmaatregelen uit oogpunt van de volksgezondheid weliswaar zeer wenselijk, maar uit kostenoogpunt onaantrek­-kelijk door de dure extra levensjaren. Ook goedkope, nieuwe levensverlengende zorgtechnologieën kunnen tot hoge totale kosten leiden. De kosten gerelateerd aan de behandeling van nierfalen treden bijvoorbeeld voor een groot deel op in gewonnen levensjaren.15 Maar het feit dat extra levensjaren tot extra kosten leiden, is natuurlijk helemaal geen reden om maar geen (preventieve of curatieve) levensverlengende zorg meer te leveren. Het doel van de gezondheidszorg is immers niet het besparen van geld. Zou dat wel zo zijn, dan was ‘geen zorg’ altijd de beste zorg: een overleden patiënt is immers altijd het goedkoopst. Het uitgangspunt is gelukkig anders: ‘The aim of health care is not to save money but to save people from preventable suffering and death.’7

Het is wel de vraag welke kosten-batenverhouding maatschappelijk acceptabel is. Zolang de verhouding gunstig is, is het winnen van gezondheid een doelmatige aanwending van schaarse middelen; ook als dit de samenleving soms veel geld kost. Dat levensverlengende preventie doelmatig kan zijn, is ondertussen afdoende aangetoond.16 17 Recent heeft ook het RIVM nogmaals aangegeven dat het stimuleren van gezond gedrag door het tegengaan van roken en overgewicht zeer doelmatig is; zelfs als je de medische kosten in gewonnen levensjaren mee­rekent.18 19 Toch vergoeden we in Nederland veel van dit soort interventies niet. Hierbij worden oneigenlijke argumenten gebruikt, zoals dat deze interventies ‘niet kostenbesparend’ zouden zijn.20 Dat is vanuit het oogpunt van volksgezondheid en doelmatigheid een gemiste kans.21 Gezondheidsbevordering kan heel kosteneffectief zijn en verdient daarom meer aandacht en geld - ook al zullen de zorguitgaven er in de toekomst door toenemen. Het is onzin te stellen dat dergelijke preventieve interventies geld zouden moeten opleveren. Juist omdat ze zoveel gezondheidswinst kunnen opleveren, mogen ze best wat kosten.

dr. W.B.F. Brouwer, universitair hoofddocent gezondheidseconomie, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) en instituut voor Medische Technologie Assessment (iMTA), Erasmus MC/Universiteit Rotterdam

drs. N.J.A. van Exel, gezondheidseconoom, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) en instituut voor Medische Technologie Assessment (iMTA), Erasmus MC/Universiteit Rotterdam

dr. J.J. Polder, teamleider gezondheidseconomie en zorgonderzoek, RIVM centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, Bilthoven

dr. P.H.M. van Baal, onderzoeker/econoom RIVM centrum voor Preventie en Zorg Onderzoek (PZO), Bilthoven

Correspondentieadres:

w.brouwer@erasmusmc.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Belangenverstrengeling: niet gemeld

SAMENVATTING

- Vaak wordt verondersteld dat ongezond leven leidt tot hogere zorgkosten en dus dat gezond leven kostenbesparend zou zijn.

- Alhoewel de zorgkosten per levensjaar van ongezond levenden inderdaad vaak hoger liggen dan van gezond levenden, kunnen de totale zorgkosten van laatstgenoemden toch hoger zijn. Dit komt doordat zij langer leven en tijdens deze ‘extra’ levensjaren relatief veel zorg consumeren.

- Levensverlengende preventie van ongezond gedrag kan in de gewonnen levensjaren dan ook additionele kosten oproepen.

- Desondanks kan preventieve zorg een zeer doelmatige manier zijn om gezondheid te winnen en verdient die derhalve meer aandacht.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

MC artikel:

Overgewichtbeleid is onaanvaardbaar.

R. Pieterman, J.C. Hanekamp en J.M. Baak. MC 48 -  december 2005

Literatuur

1. Sanders F. Ongezond leven heeft zijn prijs. Elsevier Weekblad, 22 november 2005.

2. Oers JAM van. Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomstverkenning, Bilthoven: RIVM, 2002.

3. Kreijl CF van, Knaap, C. Ons eten gemeten: Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. Bilthoven: RIVM, 2004.

4. Jeurrssen PPT. Handbare solidariteit in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2005.

5. Fries JF, Koop CE, Beadle CE, Cooper PP, England MJ, Greaves RF, Sokolov JJ, Wright D, For The Health Project Consortium. Reducing Health Care Costs by Reducing the Need and Demand for Medical Services. New Engl J Med, 1993; 329(5): 321-5.

6. Lubitz J. Health, Technology, And Medical Care Spending. Health Affairs, in press.

7. Bonneux L, Barendregt JJ, Nussel WJ der, Maas PJ van der. Preventing fatal diseases increases health care costs: cause elimination life table approach. BMJ 1998; 316: 26-9.

8. Dikke mens houdt economie draaiende. Ingezonden brief, Volkskrant, 11 februari 2006.

9. Westerhout E, Pellikaan, F. Can we afford to live longer in better health? CPB Document, nr. 85, Den Haag: CPB, 2005.

10. Lubitz J, Cai L, Kramarow E, Lentzner H, Greenberg LG, Gorina Y, et al. Health, life expectancy, and health care spending among the elderly - Three decades of health care use by the elderly, 1965-1998. N Engl J Med, 2003; 349(11): 1048-55.

11. Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of age and time to death on hospital costs. Journal of Health Economics 2004; 23(2): 217-35.

12. Polder JJ, Barendregt JJ, Oers, JAM van. Health care costs in the last year of life - the Dutch experience. Social Science in Medicine: 2006, in press.

13. Bonneux L, Barendregt JJ, Nusselder WJ, Maas, PJ der. Preventing fatal diseases increases healthcare costs: cause elimination life table approach. BMJ 1998; 316(7124): 26-9.

14. Polder JJ. De V&W-rekening van ongezond gedrag. TSG, 2006, in press.

15. Manns B, Meltzer D, Taub K, Donaldson C. Illustrating the impact of including future costs in economic evaluations: an application to end-stage renal disease care. Health Economics 2003; 12(11): 949-58.

16. Feenstra TL, Hamberg-van Reenen HH, Hoogenveen RT, Rutten-van Molken MP. Cost-effectiveness of face-to-face smoking cessation interventions: a dynamic modeling study. Value in Health 2005; 8(3): 178-90.

17. Avenell A, Broom J, Brown  TJ, Poobalan A, Aucott L, Stearns SC, Smith WC, Jung RT, Campbell MK, Grant AM. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. Health Technology Assessment 2004; 8(21): iii-iv, 1-182.

18. Wendel-Vos GCW, Ooijendijk WTM, Baal PHM van, Storm I, Vijgen SMC, Jans M, Hopman-Rock M, Schuit AJ, Wit GA de, Bemelmans WJE. Kosteneffectiviteit en gezondheidswinst van behalen beleidsdoelen bewegen en overgewicht - Onderbouwing Nationaal Actieplan Sport en Bewegen. RIVM rapport 260701001. Bilthoven: RIVM, 2005.

19. Baal PHM, Vijgen SMC, Bemelmans WJE, Hoogenveen RT, Feenstra TL. Potential health benefits and cost effectiveness of tobacco tax increases and school intervention programs targeted at adolescents in the Netherlands. RIVM rapport 260601002. Bilthoven:RIVM 2005.

20. Rutten-van Molken M, Feenstra T. Kosteneffectiviteit van 5 “face-to-face” stop met roken interventies. VGE Infobulletin: 2004; 21(1): 9-13.

21. OECD. Health at a glance: OECD indicators 2005 (

www.oecd.org

).