Gezond, dus rijk

Economische groei afhankelijk van een goede gezondheid

 Veel landen in de Derde Wereld zullen pas economische voorspoed kennen als ze worden bevrijd  van de fenomenale ziektelast waarmee ze te kampen hebben. De WHO heeft een commissie in het leven geroepen die gaat inventariseren welke maatregelen noodzakelijk zijn.

Ruim één miljard mensen moet rondkomen van minder dan 1 dollar per dag. En vaak zijn die mensen  behalve arm ook nog ziek, of hebben een lage levensverwachting. Het is een klassiek ‘kip-of-ei’ probleem: is economische voorspoed een noodzakelijke en voldoende voorwaarde voor een goede volksgezondheid, of is het omgekeerd?

Ontwikkelingseconoom J. van der Gaag, hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam en  directeur van het kersverse Amsterdam International Institute for Development veronderstelt een wisselwerking: ‘Dat er een relatie bestaat tussen gezondheid en economisch succes weten we ook wel, maar uit  recente studies blijkt dat de rol van gezondheid in het bereiken van economisch succes veel groter is dan we aanvankelijk dachten.’

De economen David Bloom en David Canning beschrijven in Science (287, 5456/2000) welk mechanisme daarachter schuilgaat. Doorgaans, zo constateren ze, is de productiviteit van gezonde populaties hoger. Om voor de hand liggende redenen. De werkende bevolking is in het algemeen energieker en mentaal meer opgewassen tegen stress. Het verzuim van werknemers ligt lager: ze zijn minder vaak ziek of moeten de zorg op zich nemen voor zieke familieleden. Daar komt bij dat een hoge levensverwachting mensen aanzet meer te investeren in hun ontwikkeling, in de verwachting dat ze daar later in hun leven de vruchten van zullen plukken. Bovendien geldt: hoe meer scholing, des te hoger de productiviteit en des te hoger het inkomen.

Maar er is meer. Als de levensverwachting verbetert, zijn mensen eerder geneigd om te sparen voor hun pensioen. Toename van deze besparingen kan leiden tot groei van de investeringen. En - nog zo’n spin-off-effect - een goed opgeleid en gezond potentieel aan werkkrachten trekt buitenlandse investeringen aan. Bloom en Canning wijzen ook nog op het zogenaamde demografisch dividend: als de kindersterfte afneemt, dan zal op den duur ook de fertiliteit dalen. Het aantal mensen in de leeftijdscategorie van de werkenden wordt daardoor proportioneel groter. Bloom en Canning: ‘Het inkomen per hoofd kan vervolgens dramatisch stijgen, uiteraard op voorwaarde dat de nieuwkomers een plek op de arbeidsmarkt vinden.’

Economisch mirakel

Neem twee landen die in slechts één opzicht van elkaar verschillen: in het ene land zijn de inwoners een stuk gezonder en worden daardoor gemiddeld vijf jaar ouder dan in het andere land. Op basis van een groot aantal economische studies ramen Bloom en Canning dat in het gezondere land het inkomen per hoofd van de bevolking jaarlijks met 0,3 tot 0,5 procent sneller zal groeien. Dat is een behoorlijke groei, gegeven het feit dat de landen in de wereld in het tijdvak 1965-1990, gemiddeld en per hoofd, een inkomensgroei van 2 procent per jaar hebben laten zien. Bovendien is vijf jaar levenswinst voor ontwikkelingslanden niet eens zo’n herculische opgave: sinds 1950 is de levensverwachting wereldwijd met twintig jaar gestegen.

Er zijn inderdaad aanwijzingen dat ‘gezonde landen’ een sterkere economische groei doormaken, zegt ook Marijke Wijnroks, themadeskundige gezondheid op het ministerie voor Ontwikkelingsamenwerking. ‘Mogelijk is een belangrijk deel van de snelle economische groei die in de twintigste eeuw in een groot deel van de wereld heeft plaatsgevonden, zelfs het gevolg van verbeterde gezondheid. In de Angelsaksische literatuur wordt wel gesproken van human capital. De opbouw van human capital wordt vooral geassocieerd met investeringen in basale sociale voorzieningen, zoals basisonderwijs, basisgezondheidszorg, voeding, water en sanitaire voorzieningen.’

In Oost-Azië, bijvoorbeeld, groeide de beroepsbevolking in de tweede helft van de vorige eeuw  aanmerkelijk sneller dan het overige deel van de bevolking. Het proces werd volgens Bloom en Canning in gang gezet door een afname van de kindersterfte. En dat was weer het gevolg van de ontwikkeling en de toenemende beschikbaarheid van antibiotica, veiliger water en betere sanitaire voorzieningen. Een betere volksgezondheid is één van de fundamenten waarop ‘het economische mirakel’ van de Aziatische landen berust. ‘Bekijk in contrast daarmee Latijns-Amerika. Daar waren de investeringen in deze basisvoorzieningen veel lager en verliep dit herstelproces veel moeizamer en trager’, vult Wijnroks aan.

Bekrachtigen of verzwakken

Bij alle belang die zij hechten aan een goede volksgezondheid als fundament en voorwaarde voor economische ontwikkeling constateren Bloom en Canning, net als econoom Van der Gaag, dat het in wezen om ‘een dynamische relatie’ gaat: gezondheid en economische groei bekrachtigen of verzwakken elkaar. Een voorbeeld van het eerste: een hoger inkomen leidt niet alleen tot een lager geboortecijfer, maar draagt daarmee ook bij aan een betere gezondheid van vrouwen en kinderen. Kinderen krijgen immers langer borstvoeding en het reproductieve systeem van vrouwen ondervindt minder stress.

Een voorbeeld van het tweede proces: ongeveer 8 procent van alle Afrikaanse volwassenen is HIV-positief, verwacht wordt dat uiteindelijk 56 procent van alle Afrikanen voor hun zestigste zal overlijden aan aids. Tal van economische studies (onder andere van de Wereldbank) tonen onomstotelijk aan dat de aids-epidemie de economische groei van de landen bezuiden de Sahara substantieel vertraagt. Deze landen komen in een genadeloze vicieuze cirkel terecht, zoals econoom Jeffrey Sachs dat heeft omschreven (zie Medisch Contact nr. 1/ 2000). Geen of negatieve groei betekent dat er bovendien geen middelen beschikbaar zijn om andere ziekten te bestrijden zoals hepatitis, malaria en tuberculose. 

Exemplarisch voor dit zichzelf versterkende mechanisme is de situatie in Rusland. De overgang naar een markteconomie die in de vroege jaren negentig begon (en waarbij Sachs overigens een belangrijke rol speelde) ging gepaard met het vroegtijdig overlijden van ongeveer 1,5 miljoen overwegend mannelijke leden van de beroepsbevolking, stellen Bloom en Canning vast. De enorme economische stagnatie die daarvan het gevolg was, verslechterde op haar beurt de volksgezondheid nog verder. Sindsdien kampt het land met een gezondheidscrisis. Het medische raderwerk is op sommige plaatsen tot stilstand gekomen of de hulp is in chaos verzandt.

Ook econoom en Nobelprijswinnaar Amartya Sen heeft met grote regelmaat de wederzijdse beïnvloeding van economie en gezondheid geanalyseerd. Een maand geleden, tijdens een bezoek aan de WHO in Genève, gaf hij daarvan sprekende voorbeelden. ‘Ofschoon hun inkomen zeer laag is, kunnen de inwoners van de Indiase deelstaat Kerala, van Sri Lanka en van China over het geheel genomen op een langer leven rekenen dan de veel rijkere populaties van landen als Brazilië, Zuid-Afrika en Namibië’, zei Sen. In een speciale editie van The Lancet, die in december 1999 verscheen, had hij deze gegevens al onder de loep genomen. Bruto Nationaal Product (BNP) en levensverwachting, zo stelt hij daarin vast, zijn positief gecorreleerd. Maar levensverwachting correleert ook met de mate waarin publieke middelen worden ingezet voor de volksgezondheid. Op zichzelf is dat geen verrassende, maar wel een belangrijke constatering. Want volgens Sen bewijst ze het belang van de wijze waarop de vruchten van economische groei worden gebruikt. En kan ze verklaren waarom sommige landen het zoveel beter doen dan andere. Kennelijk wenden deze een deel van die economische groei aan om een goed functionerend systeem van gezondheidszorg van de grond te krijgen en te handhaven.

Mantra

‘En toch’, meent ook Sen, ‘als het erop aankomt is niets zo wezenlijk voor ontwikkeling van de armste landen als een goed systeem van gezondheidszorg.’ Precies om die reden trekt Sens Harvard-collega Jeffrey Sachs zo fel van leer tegen hardleerse lieden en instituties die nog altijd vasthouden aan ‘de telkens herhaalde mantra’ dat armoedereductie louter bereikt kan worden via economische groei. Groei die het resultaat is van een gezonde macro-economische politiek.

Onzin, meent Sachs: ‘Dit is een veel te simpele voorstelling van zaken, die vooral gemakzucht verraadt en zeker niet berust op solide evidentie of een adequate analyse.’ Armoede bestrijd je niet alleen door economische hervormingen door te voeren. Minstens zo belangrijk zijn een goede volksgezondheid en een behoorlijk onderwijsniveau, naast technologische ontwikkeling en exportdiversificatie. Maar de opbouw van deze vier pijlers van economische voorspoed wordt belemmerd door de hypocrisie waarmee de rijke landen (inclusief de Wereldbank) dit soort vraagstukken benaderen. Ze bevorderen niet of onvoldoende de vestiging van nieuwe industrieën in de armste landen en houden hun eigen markten angstvallig gesloten voor producten uit de betrokken landen.

Sachs is de eerste om toe te geven dat hij waarheden als koeien (‘truisms’) verkondigt. Maar, vraagt hij zich af, als de remedie zo voor de hand ligt, waarom wordt zij dan niet toegepast? Hij geeft zelf het antwoord: de meeste landen behalen op eigen kracht een toereikend niveau van volksgezondheid, onderwijs en technologische ontwikkeling. Maar dat geldt juist niet voor landen die chronisch gebukt gaan onder een fatale combinatie van een buitensporige ziektelast, geografische isolatie, klimatologische eigenaardigheden (zoals droogte) en massaal analfabetisme.  

Sachs: ‘Zoals de zaken er nu voorstaan, moeten honderden miljoenen mensen onnodig lijden en zullen miljoenen mensen voortijdig overlijden. IMF en Wereldbank zijn partij in die ramp.’

Sachs wond er in zijn keynote speech voor de jaarlijkse vergadering over ontwikkelingseconomie van de Wereldbank, in april van dit jaar, geen doekjes om. De Wereldbank heeft volgens hem niets gedaan om de aids-epidemie te stoppen. ‘They stood immobilized’, donderde Sachs. En daar blijft het niet bij: malaria - met 1 miljoen dodelijke slachtoffers per jaar  - verlaagt de economische groei in veel Afrikaanse landen met minstens een procentpunt per jaar. De Wereldbank weet dat en heeft het zelf onderzocht, maar, vroeg Sachs zich af, ‘waar zijn dan de malariaprojecten van de Wereldbank?’ Bestrijding en beheersing van malaria zijn in Afrika volledig in elkaar geklapt. De komende jaren, schat hij, zijn vele miljarden dollars nodig om weer grip op de zaak te krijgen.

Ook het Internationaal Monetair Fonds kreeg ervan langs. In principe is er niets mis met het standaardbeleid van het fonds. Overheidstekorten zijn inderdaad een sta-in-de-weg voor een behoorlijke macro-economische stabiliteit. Maar het economische recept van het IMF is voor de armste landen te hardvochtig. Sachs: ‘ Ik ben bepaald geen macro-economische analfabeet en ik zeg u: deze landen hebben veel meer hulp nodig. Inderdaad moeten ze hun nationale budgetten in balans brengen, maar dat moet wel samengaan met het kwijtschelden van hun schulden. Het IMF moet deze waarheid verkondigen en niet verbergen.’

Karikatuur

Een grootschalige en kordate aanpak is noodzakelijk, vindt Sachs. Een dergelijke aanpak kan momentum krijgen, verwacht hij, nu Wereldbank en IMF sinds kort gezamenlijk hebben besloten mee te werken aan de Commission on Macroeconomics and Health van de WHO, waarvan Sachs overigens voorzitter is (zie kader). De bedoeling is dat deze denktank het komend jaar met een rapport komt dat een realistisch zicht moet bieden op omvang en aard van de mondiaal gezien ernstigste gezondheidscrises. Ook moet de ontwikkeling van vaccins een impuls krijgen. Sachs wil fondsen in het leven roepen die de farmaceutische industrie afname garanderen of op zijn minst belastingvoordelen gunnen wanneer ze deze vaccins ontwikkelen of tegen een aanzienlijke prijsreductie op de         derdewereldmarkt brengen. De Amerikaanse regering steunt dit idee inmiddels.

Ontwikkelingseconoom Van der Gaag vindt de voorstellen van Sachs prima, maar is het niet helemaal eens met diens analyse. ‘Ik vind dat hij een karikatuur schetst van met name de Wereldbank. Ik heb er zeventien jaar gewerkt en weet dat de bank zeer goed op de hoogte is van het gezondheidsvraagstuk. Begin jaren negentig beschikten ze zelfs over betere informatie dan de WHO. Sachs’ redenering deugt ook niet. Hij veronderstelt dat de maatregelen die IMF en Wereldbank voorstellen om de economie op orde te brengen, geld weghaalt bij de gezondheidszorg. Maar dat geld gaat doorgaans op aan een paar grote ziekenhuizen in de hoofdsteden, waar je de allerarmsten niet aantreft - integendeel. Gezondheidszorg op het platteland drukt nauwelijks op het overheidsbudget. En kan daarom niet het slachtoffer worden van bezuinigingen.’

De instelling van de Commission on Macroeconomics and Health juicht Van der Gaag toe. ‘Ik verwacht een stroomversnelling in het onderzoek. En dat zal ongetwijfeld consequenties hebben voor het beleid. Vooral de gezondheid van jonge kinderen zal meer aandacht krijgen. Investeren in human capital: daar gaat het om, of je nu over onderwijs hebt of over gezondheidszorg.’ 

Inmiddels is de Wereldbank, althans wat Afrika betreft, om. Het idee dat liberalisering en bezuiniging op de overheidsuitgaven als vanzelf zullen leiden tot economische groei, is verlaten, zo blijkt uit het twee weken geleden verschenen rapport Can Africa Claim the 21st century? Armoedereductie is nu het primaire doel. Een voornaam onderdeel daarvan is de bestrijding van malaria en aids. <<

Infectieziekten zijn armoedeziekten
 

Aids: Volgens gegevens van de Wereldbank is de jaarlijkse economische groei ten minste 1 procent minder bij een infectiegraad van 25 procent van de volwassen bevolking. Volgens een recente studie van de International Labour Organization (ILO) zal de economische groei in Afrikaanse landen de komende 20 jaar zelfs 25 procent lager uitvallen als gevolg van de Aids-epidemie.

Malaria: De Harvard Universiteit en de London School of Tropical Hygiene hebben onlangs aangetoond dat malaria verantwoordelijk is voor een reductie van 1,3 procent van het BNP. Adequate malariacontrole zou voor zuidelijk Afrika op korte termijn een economische groei van 2 tot 3 miljard dollar opleveren.

Tuberculose: Onderzoekers in een aantal zwaar getroffen Aziatische landen hebben berekend dat het economisch verlies ten gevolge van tuberculose 4 tot 7 procent van het BNP kan kosten.

Bron: Ministerie van Ontwikkelingssamenwerking

Commission on Macroeconomics and Health

De Commission on Macroeconomics and Health  (CMH), in januari van dit jaar opgericht, wordt geleid door Harvard-hoogleraar Jeffrey Sachs en telt vijftien leden, onder wie vertegenwoordigers van de Wereldbank en het IMF en een aantal onafhankelijke economische experts. De commissie zal de komende tijd haar tenten regelmatig opslaan in de armste landen. Daar zal ze haar licht opsteken bij lokale deskundigen en ambtenaren. De CMH zal eind volgend jaar haar definitieve rapport gereed hebben, waarin  onder andere de volgende vragen worden beantwoord:

Wat zullen, in termen van inkomens- en productiviteitsgroei en armoedereductie, de opbrengsten zijn van investeringen in verbetering van de volksgezondheid?

Welke incentives zijn noodzakelijk om onderzoek en ontwikkeling van medicijnen en vaccins ter bestrijding van ‘armoedeziekten’ te stimuleren?

Wat is de relatie tussen gezondheid en internationale economische relaties, zoals handelsrelaties?

Bron: WHO