Gestraft voor kwaliteitsmeting
Plaats een reactieSterftecijfer kan stijgen door betere registratie
Zorgkwaliteit meten is de nieuwe trend. Een goede zaak. Maar wat als de verbeterde registratie die hiervoor nodig is, de sterftecijfers beïnvloedt? Een onderzoek door de Isala klinieken toont aan dat dit risico bestaat.
Sinds 2006 moeten alle ziekenhuizen prestatie-indicatoren aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) leveren. Het doel hiervan is om de kwaliteit meetbaar te maken en te kunnen vergelijken. De vergelijking kan zowel binnen een ziekenhuis plaatsvinden – door te bekijken of de cijfers veranderen van het ene op het andere jaar – als tussen ziekenhuizen.
Dat laatste is in praktijk echter lastig aangezien de manier waarop verschillende ziekenhuizen meten, niet eenduidig is. De omschrijving van de prestatie-indicator is vaak voor meerdere interpretaties vatbaar. Dit kan een vergelijking tussen ziekenhuizen op basis van prestatie-indicatoren onbetrouwbaar maken.
Oplopende sterfte
De Zwolse Isala klinieken houden al jaren een database bij van patiënten met een acuut hartinfarct. De laatste jaren is deze registratie onder de loep genomen om te bekijken of deze kan worden gebruikt om jaarlijks de getallen over de sterfte door een acuut hartinfarct aan de Inspectie te leveren.
Voor de analyse werden de jaren 2006 tot en met 2008 bekeken en vergeleken. De analyse beperkte zich tot de patiënten met elevaties op het 12-kanaals-ecg. Bijna 50 procent van de patiënten was ouder dan 65 en 7 procent vertoonde tekenen van hartfalen.
Vanaf 2006 nam het aantal patiënten bij wie de diagnose in de ambulance werd gesteld toe en nam, waarschijnlijk ten gevolge hiervan, de totale ischemische tijd (tijdstip van het begin van de klachten tot reperfusie) af. Het aantal patiënten dat geen reperfusietherapie (acute dotterbehandeling of thrombolyse) kreeg, nam in de periode echter toe van 0,9 tot 3,2 procent.
De sterfte loopt vanaf 2006 op (zie tabel). Het meest duidelijk is dat in de categorie patiënten boven de 65 jaar: van 6,2 naar 8,8 procent. Daarentegen daalden de bloedingscomplicaties van 10,6 naar 6,3 procent.
Vangnet
Nadere bestudering leert dat tot en met 2006 patiënten met een acuut hartinfarct werden geregistreerd door de arts op de CCU-afdeling, maar dat vooral bij erg zieke patiënten de registratie nog wel eens werd vergeten. Dit deed zich vooral voor bij infarctpatiënten die buiten het ziekenhuis waren gereanimeerd en bij patiënten die geen reperfusietherapie kregen.
Vanaf 2007 is een vangnet ingebouwd, waarbij onderzoeksverpleegkundigen alle patiënten met verhoogde cardiale enzymen alsnog registreerden als dit niet door de CCU-arts was gedaan.
Het gevolg van deze betere registratie was dat in 2007 en 2008 vaker ernstig zieke patiënten werden geregistreerd die geen reperfusietherapie ondergingen of die buiten het ziekenhuis waren gereanimeerd. Van de patiënten die geen reperfusietherapie kregen, stierf 39,6 procent binnen dertig dagen na opname. Dit had tot gevolg dat de sterfte van de gehele populatie toenam.
Negatieve publiciteit
Niet alleen dokters zijn gek op cijfers, ook de media zijn dat. En niet zelden worden ziekenhuizen breeduit in kranten of tijdschriften vergeleken op basis van getallen. De bovengenoemde registratie laat zien dat het meer nauwkeurig registreren van de prestatie-indicator ‘sterfte acuut hartinfarct’ leidde tot een toename van de gedetecteerde sterfte. Dit terwijl andere parameters juist lieten zien dat de zorg voor de infarctpatiënt verbeterde: de tijd tot behandeling en het aantal bloedingscomplicaties namen af.
De hogere sterftecijfers zijn achteraf goed te verklaren, maar zouden kunnen leiden tot ongenuanceerde, negatieve publicaties in krant of tijdschrift. En dan kunnen patiënten ten onrechte de indruk krijgen dat de zorg in de betreffende instelling minder goed is.
Hoewel prestatie-indicatoren een prima manier kunnen zijn om kwaliteit te meten, moeten de onderliggende definities en meetmethodes dus absoluut eenduidig zijn om vertekeningen te voorkomen. De definitie van het acute hartinfarct die op de website van de Inspectie staat, is voor meerdere uitleg vatbaar. Zo is niet duidelijk of ook patiënten die zich presenteren zonder duidelijke ST-elevaties moeten worden meegenomen in de analyse.
Daarnaast heeft de Inspectie, omdat veel patiënten met een acuut hartinfarct van een niet-interventie- naar een interventieziekenhuis worden overgebracht, onjuiste meting willen ondervangen door patiënten uit te sluiten die korter dan 24 uur in het interventiecentrum liggen. Met dit soort criteria is praktisch gezien bijna geen rekening te houden.
Heel voorzichtig
Op de wereldschaal is veel geschreven over kwaliteitsindicatoren van zorg. De beste resultaten ontstaan als er een landelijke registratie is van indicatoren, het liefst gemeten door één organisatie op een identieke manier. Zo is in de Verenigde Staten de overkoepelende organisatie van zorgverzekeraars MediCare verantwoordelijk voor de registratie en interpretatie van data. Over die data wordt op hoog niveau wetenschappelijk gepubliceerd.1 Alleen op deze manier is kwaliteit van zorg meetbaar en vergelijkbaar. Tot die tijd is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van getallen over prestatie-indicatoren en kunnen deze zeker niet worden gebruikt om ziekenhuizen te vergelijken.
Arnoud van ’t Hof, Jan Paul Ottervanger, Fenna Eefting, Anouk Wienke,
Isala klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle
Correspondentieadres: v.r.c.derks@isala.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Samenvatting
- De Zwolse Isala Klinieken hebben bekeken of de ‘sterfte acuut hartinfarct’ een goede prestatie-indicator kan zijn.
- Zorgvuldiger registratie bleek te leiden tot een toename van gerapporteerde sterfte.
- Dit geeft aan dat prestatie-indicatoren pas een afspiegeling vormen van zorgkwaliteit als deze landelijk uniform worden verzameld en gemeten.
Referentie:
1. Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis JR, Kreuter W, Koepsell TD, Deyo RA, Stapleton RD. Epidemiologic study of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the elderly. N Engl J Med 2009; 361: 22-31.
Links:
Overige artikelen:
- Er zijn nog geen reacties
