Laatste nieuws
huisartsenzorg

Gespecialiseerde huisarts verdient steun

Anno 2021 kan de dokter niet alles meer zelf

6 reacties
Getty Images
Getty Images

Kaderhuisartsen met bijzondere kennis en vaardigheden kunnen een belangrijke bijdrage aan de zorg leveren. Maar ze ervaren daarbij weinig steun vanuit de beroepsgroep.

Vandaag de dag heeft de huisartsenpraktijk een multidisciplinair karakter, waarbij één praktijk bestaat uit meerdere (parttime) huisartsen, praktijkassistenten, praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten en een manager, allen gebruikmakend van een ICT-infra­structuur. Op de achtergrond werken zij intensief samen met zorggroepen. Dit allemaal samen vormt ‘de huisartsenpraktijk’.

Voor het adequaat beantwoorden van de zorgvraag is er procesmatig nauwelijks nog bestaansrecht voor de huisarts-solist. Maar ook qua inhoud is er sprake van een verschuiving, en wel van generalistisch naar gespecialiseerd. De druk van de vergrijzing en toenemende zorgkosten leggen veel zorgvragen terug bij de eerste lijn (substitutie), hetgeen vraagt om een efficiencyslag: men kan niet meer verwachten dat iedere huisarts alles zelf 100 procent kan blijven uitvoeren. Hulp van op onderdelen gespecialiseerde huisartsen kan hierbij uitkomst bieden!

Kaderhuisartsen

Het NHG heeft de afgelopen twintig jaar veel energie gestoken in de opleiding van de zogenaamde kaderhuisartsen, de huisarts-specialisten. Zij zijn opgeleid binnen een deelgebied van het huisartsenvak (diabetes, hart- en vaatziekten) en ondersteunen vaak zorggroepen in de procesvoering. Zij zijn actief in beleid, wetenschappelijke ontwikkelingen, onderwijs en regionale netwerken. Maar deze activiteiten zijn veelal niet patiëntgebonden: de ‘klassieke’ kaderhuisarts ziet geen patiënten van collega-huisartsen. De laatste jaren echter dient zich een nieuw type kaderhuisarts aan: de klinische kaderhuisarts, een huisarts-specialist die, na ‘horizontale’ verwijzing binnen de eerste lijn, wél patiëntenzorg biedt. Qua opleiding biedt dit voor veel generalistische huisartsen een kans om zich naast de normale generalistische praktijk te ver­­diepen en te specialiseren in patiëntgebonden contacten. Voorbeelden zijn: de kaderhuisartsen bewegingsapparaat en de kaderhuisartsen urologie-gynae­cologie.

Deze kaderhuisartsen staan ingeschreven in het College voor Huisartsen met een Bijzondere Bekwaamheid (CHBB); dit staat garant voor kwaliteit.

Eerstelijnplus

Het concept anderhalvelijnszorg kennen we als zorg die een ziekenhuisspecialist levert in de eerste lijn. De essentie ervan is specialistische hulp, laagdrempelig, dicht bij de patiënt. Echter, ook kaderhuisartsen kunnen specialistische zorg leveren in de eerste lijn: eerstelijnpluszorg. In plaats van een verwijzing naar de specialist kiest de huisarts voor een ‘horizontale verwijzing’ naar het spreekuur van de klinische kaderhuisarts in de regio, het eerstelijnplusspreekuur. Dus, denken we bij anderhalve lijn vooral aan een tweedelijns­specialist die in de huisartsenpraktijk onder­steunende consulten verricht, bij eerstelijnplus komt de kracht juist vanuit de eerste lijn. Door gespecialiseerd werk te leveren steunt de eerste lijn de regio­nale huisartsen en patiënten en ontlast zodoende de tweede lijn (zie ook onderstaand kader met casus als voorbeeld).

De huisarts achtte zich niet bekwaam tot het geven van een corticosteroïdinjectie in de subacromiale ruimte

De afgelopen negen jaar zijn er door de klinische kaderhuisartsen bewegingsapparaat, van wie er inmiddels 54 in Nederland staan ingeschreven in het CHBB, ongeveer 25 pilots onder deze noemer uitgevoerd. Dit met behulp van regionale/preferente verzekeraars, telkens op individueel initiatief van de kaderhuisarts in die regio, en vaak ook met steun van de regionale zorggroep. Omdat op het reguliere spreekuur van de huisarts ongeveer 20 procent van de klachten gerelateerd is aan het bewegingsapparaat, is er een groot aanbod van patiënten voor de kaderhuisarts bewegingsapparaat. Er zijn in deze periode ongeveer 36 duizend patiënten gezien door deze kaderhuisartsen. De doelstelling om minimaal 50 procent minder patiënten door te verwijzen naar de tweede lijn werd in deze pilots overal ruimschoots gehaald, in sommige regio’s vond zelfs 70 procent minder verwijzingen plaats naar de tweede lijn.Patiënten zijn erg enthousiast over deze gespecialiseerde huisartsenzorg (eerstelijnplus) dicht bij huis. Dat zij daarbij geen eigen risico kwijt zijn is een welkom voordeel. Ook verwijzende huisartsen worden hierdoor ontzorgd. Zonder uitzondering zijn ook zorgverzekeraars enthousiast over eerstelijnpluszorg. Tot slot omarmen veel specialisten deze zorg omdat zij zich hierdoor meer met hun corebusiness kunnen bezighouden. Kortom, deze vorm van substitutie heeft toekomst!

Maar, de eerstelijnpluszorg is niet structureel ingebed in de reguliere financiering en tot op heden vaak afhankelijk van projectfinanciering of innovatiebudgetten. Wij pleiten voor financiering vanuit de eerste lijn.

Casus: bursitis van de schouder

Mevrouw Pieters, 55 jaar, bezocht het spreekuur van haar huisarts voor de derde maal vanwege haar pijnlijke rechterschouder. Drie maanden geleden kwam zij er voor het eerst mee bij de huisarts, die conform de NHG-Standaard Schouder­klachten de diagnose sub­­acro­miaal pijnsyndroom stelde. Hij adviseerde haar om te starten met pijnstilling en met oefentherapie bij de fysiotherapeut. Zes weken later zag de huisarts haar terug omdat ze veel pijn bleef houden. Volgens het verslag van de fysiotherapeut was verder behandelen nu niet zinvol. De huisarts achtte zichzelf niet bekwaam tot het geven van een corticosteroïdinjectie in de subacromiale ruimte en mede om die reden werd patiënte verwezen naar de kaderhuisarts bewegings­apparaat.

Uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en aanvullend echografisch onderzoek bleek sprake te zijn van een sub­­acromiaal pijn­syndroom op basis van bursitis subdeltoidea/subacromialis. Daarop heeft de kaderhuisarts bewegings­apparaat in hetzelfde consult een echogeleide corticosteroïd­injectie in de subacromiale ruimte geplaatst en geadviseerd de oefen­therapie bij de fysiotherapeut weer op te pakken. De kaderhuisarts bewegingsapparaat had na zes weken telefonisch contact met de patiënt en vernam dat de pijnklachten volledig waren verdwenen en dat zij geen functionele beperkingen van haar schouder meer ervaarde.

NHG en LHV aarzelen

Inmiddels staan we voor de uitdaging om deze gespecialiseerde huisartsenzorg tot een structureel onderdeel van de eerste lijn te maken. Alle energie die de kaderhuisartsen ieder jaar tot op heden moeten besteden aan onderhandelingen en verantwoording van de eigen pilot gaat ten koste van patiëntgebonden zorg en vergt buitensporig veel (negatieve) energie. Op deze manier is deze zorg niet toekomstbestendig en bovendien economisch niet haalbaar. Vanwege deze belemmeringen en het ontbreken van een economisch perspectief zijn wij bovendien bezorgd dat huisartsen niet meer kiezen voor een specialisatie tot ‘klinische’ kaderhuisarts (bewegingsapparaat). Dit betekent uiteindelijk dat de zittende collega-huisartsen niet meer tot horizontale verwijzing naar het eerstelijnplusspreekuur kunnen overgaan. Landelijke afspraken over inbedding van deze eerstelijnpluszorg waarbij alle partijen worden betrokken, zijn daarom noodzakelijk.

Tot 70 procent minder verwijzingen naar de tweede lijn

En hier wringt de schoen. Zelfs onze eigen ‘achterban’-organisaties NHG en LHV aarzelen met het innemen van een standpunt in dezen. Er is van hun kant wel ruime erkenning voor de benefit van de meer procesmatige ondersteuning biedende kaderhuisartsen, met echter nauwelijks of geen focus op de ‘klinische’ kaderhuisartsen. Die attitude kan de eerstelijnpluszorg fors belemmeren. Waarom NHG en LHV terughoudend zijn, is niet duidelijk. Is men bang voor versnippering in de huisartsenzorg die het generalistische karakter van de huisarts zal ondermijnen? Wij denken dat de generalistische huisarts en de gespecialiseerde klinische kaderhuisarts elkaar juist versterken, geheel in lijn met de invoering indertijd van de procesmatige kaderarts.

Wij roepen het NHG en de LHV op om het belang en de diversiteit van de verschillende kader­opleidingen te erkennen en concreet te ondersteunen, en om, in nauwe samenwerking met de zorgverzekeraar, de ontwikkeling van een landelijke structuur te faciliteren.

Wij hopen dat dit pleidooi een van de uitkomsten zal zijn van de onderzoekscommissie die het NHG heeft ingesteld om de positie van de kaderhuisartsen in het algemeen te herijken. Wij staan klaar om in deze discussie onze bijdrage te leveren. Samen kunnen we ver komen. 

Reactie namens NHG, LHV, InEen en IOH

De missie van de kaderhuisartsen is in de afgelopen decennia meer dan geslaagd: zij leveren een waarde­volle bijdrage aan het verbeteren van de kwaliteit van de huisartsenzorg. Zij kunnen vanuit hun specifieke deskundig­heid bruggen slaan tussen hun vak­genoten en andere zorgaanbieders. Zo ondersteunen zij regionale samenwerking en helpen zij de kwaliteit van de praktijkvoering te verbeteren. Bijvoorbeeld door (na)scholing te geven, richtlijnen mede te helpen ontwikkelen en een bijdrage te leveren aan onderzoek in de huisartsgeneeskunde.

De kracht van de kaderhuisartsen zit in de verdieping van hun kennis. Zij zijn net als andere huisartsen medisch generalist, en daarnaast op hun eigen deelgebied aanspreekpunt voor collega-huisartsen, vanuit een lokale of regionale huisartsen­organisatie. Kaderhuisartsen delen hun specifieke kennis en ervaring graag, andere huisartsen kunnen hen educatief of over een specifieke patiëntcasus raadplegen.

Een aantal jaren geleden heeft de beroepsgroep de kernwaarden van het huisartsenvak opnieuw vastgesteld. Het leveren van medisch-generalistische zorg is er één van. De hulp van kaderhuisartsen ondersteunt de huisarts om deze belangrijke kern­waarde te blijven waarmaken. Gemiddeld behandelt de huisarts meer dan vierhonderd aandoeningen en ligt zijn kracht erin om voldoende breed geschoold en ervaren te zijn en blijven. De kaderhuisarts kan zijn collega – als hoofdbehandelaar – steunen, om zo de gevarieerde patiëntengroep de beste zorg te kunnen blijven bieden. Huisartsen koesteren die kracht.

Volgens NHG, LHV, InEen en IOH (de zeven afdelingshoofden van de opleiding huisartsgeneeskunde) bieden kaderhuisartsen door hun differentiatie meerwaarde aan de collega’s en de regio. Op deze manier houden we samen de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland hoog, nu en in de toekomst. Op dit moment zijn wij als organisaties bezig met een rapport over de herijking van de positie van de kaderhuisarts. Naar aanleiding van dit rapport gaan wij graag met alle belanghebbenden verder in gesprek.

auteurs

Patrick Krastman, huisarts Bergschenhoek, NHG kaderhuisarts bewegingsapparaat

Igor Monzón, huisarts Leeuwarden, NHG kaderhuisarts bewegingsapparaat

Jan Waling Huisman, huisarts Harlingen, NHG kaderhuisarts bewegingsapparaat

Ad de Boer, huisarts Valkenswaard, NHG kaderhuisarts bewegingsapparaat

Mede namens expertgroep Het Beweegkader

contact

a.deboer@eerstelijnplus.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1. Zorgsubstitutie door consultatie kaderhuisarts bewegingsapparaat - Huisarts en wetenschap, Vol. 62 Issue 7 (BZ 313875166)

Lees ook

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • I.J.M. Smeele

    kaderhuisarts, Eindhoven

    Wat een goede reactie van de beroepsgroep (NHG, LHV, Ineen en UNH) op dit zeer mooie pleidooi van de kaderhuisarts Beweginsgapparaat. De beroepsgroep zegt: “De kaderhuisartsen bieden door hun differentiatie meerwaarde aan de collega’s en de regio. Op... deze manier houden we samen de kwaliteit van de huisartsenzorg in Nederland hoog, nu en in de toekomst. De missie van de kaderhuisartsen is in de afgelopen decennia meer dan geslaagd: zij leveren een waardevolle bijdrage aan het verbeteren van de kwaliteit van de huisartsenzorg”
    Daar ben ik het hartgrondig mee eens!
    En de missie is nog meer geslaagd als je bedenkt dat ruim 20 jaar geleden een van de doelen van de kaderopleiding was om huisartsen ook een soort (inhoudelijk) carrièreperspectief te bieden. Er zijn nu anno 2023 rond de 825 geregistreerde kaderhuisartsen en dan hebben we nog ruim 1000 huisartsen die geregistreerd zijn bij de CHBB met een Bijzonder Aanbod. Dat is bijna 20 % van de beroepsgroep. En al deze mensen betalen daar ook nog voor (opleiding, registratie, herregistratie). Motivatie voldoende lijkt me!

    Een deel van de kaderhuisartsen (urogynaecologie= 66 en bewegingsapparaat n = 70) en van het bijzonder aanbod (echografie n = 524, oogheelkunde n= 223; CHBB 2023) doet voor een deel directe kortdurende zorg op basis van horizontale verwijzing (binnen de praktijk of huisartsengroep en soms ook op de schaal van de regionale zorggroep). Hoe noemen we dat? Hobby, specialisatie, innovatie, zorgvernieuwing, netwerkzorg?
    Hoe en vanuit welk perspectief hiertegen aan te kijken? Persoonlijk kies ik voor het perspectief van het toegankelijk houden van de zorg (in de 1e EN 2e lijn) voor iedereen. Toegankelijkheid die door de capaciteitsproblematiek zwaar onder druk staat. Doelmatige zorg is dan van belang. Als iets kwalitatief goed en goedkoper kan in de 1e lijn dan betekent dat minder ondoelmatig inzet van schaars zorgpersoneel (en dat is op dit moment absolute topprioriteit). Het artikel in MC suggereert dat dat zo is. Daar valt methodologisch wel iets op af te dingen (MC is ook geen wetenschappelijk tijdschrift) en goede evaluaties zijn nodig. Het lijkt echter wel duidelijk dat consultaties van de 2e lijn in de 1e lijn gemiddeld genomen (helaas) nauwelijks leiden tot substitutie en doelmatigere zorg. Mogelijk zijn daar meerjaren studies voor nodig, met name om het leereffect op de huisarts te kunnen meten, en het hangt ook van het specialisme af.

    Waar pleit ik voor?
    1. Ik ben heel erg blij met het bovengenoemde standpunt van de beroepsgroep en het zeer grote aantal kader- en bijzondere aanbod huisartsen. En het zou met wat waard zijn als de beroepsgroep deze waardering ook echt zou uitstralen en breed communiceren. Tot nu toe was en is er nog veel ambivalentie.
    2. Laten we goede en gedegen evaluatieonderzoeken doen naar het fenomeen kortdurende horizontale verwijzingen. Inclusief wat dit betekent voor het generalisme en behoud van het vak. En laten we dan op basis van de onderzoeksuitkomsten dit wegen in samenhang met de huidige standpunten en met hoe de zorg erop dat moment uitziet (met name het capaciteitsprobleem). En op basis van een open discussie dan een keuze maken.

    Beroepsgroep, spring over de eigen schaduw!

  • A. de Visser

    Huisarts, HULST

    Ik was geshockeerd door deze aanval op de solistische huisarts. Fijn dat collega Göbel tot zijn genuanceerde reactie is gekomen. De solistische huisarts verdient steun!

  • A. Göbel

    Huisarts, Amstelveen

    Ik schrik van de zin: "Voor het adequaat beantwoorden van de zorgvraag is er procesmatig nauwelijks nog bestaansrecht voor de huisarts-solist." Hoewel ik de strekking wel begrijp, ben ik het er volstrekt niet mee eens. Eerlijk gezegd weiger ik me zo ...door wie dan ook te laten toespreken.

    Als één ding als een paal boven water staat is dat een huisarts-solist zowel procesmatig als inhoudelijk prima toegerust is om het vak in brede zin uit te oefenen. Al was het maar omdat ook huisarts-solisten 3 assistentes en 3 POH's om zich heen hebben. Ik doe al 26 jaar niet anders en pas dagelijks medische en gesprekstechnieken toe die dit vak uniek maken. Je zou het in 4 pijlers kunnen opsplitsen. 1) aantonen en behandelen van 'kleine kwalen'. 2) aantonen of uitsluiten van kanker en andere belangrijke diagnoses en het inzetten van een vervolgtraject daarvan. 3) chronische huisartsenzorg, en 4) een brede regie- en poortwachtersrol in de gezondheidszorg.

    Kennis is in de geneeskunde enerzijds een conditio sine qua non maar anderzijds ook overschat, in die zin dat het hebben of opdoen van kennis niet is voorbehouden aan hen die een 'speciale aanvullende opleiding' hebben gevolgd. Kennis is tegenwoordig op allerlei manieren op te doen. Als ik alles wil weten over atriumfibrilleren weet ik binnen enkele uren de stand van zaken als ik er rustig voor ga zitten. met andere woorden: leergierige dokters scholen zichzelf voortdurend bij. Daar heb ik geen kaderarts of anderhalvelijn collega voor nodig. Het gaat er veel meer om wat je met die kennis doet, en vooral hóe.

    Bespaar me de opvatting dat je je als huisarts zou moeten 'specialiseren' want dat is de grootste contradictio die er bestaat. De huisarts is een generalist en moet dat ook blijven. Generalist zijn is een specialisme! Laten we niet in de valkuil trappen dat het verrichten van specialistische handelingen, zoals een subacromiale injectie of een echo van het een of ander, hetzelfde is als 'specialist zijn'. Je bent dan simpelweg vaardig in iets. Je kunt bovendien niet én generalist én specialist zijn. Kaderhuisartsen zijn prima, maar het betekent niets anders dan dat ze een flinke cursus hebben gevolgd in een bepaald onderwerp.

    Als het wenselijk wordt geacht dat wij bepaalde handelingen gaan doen omdat dat goedkoper is dan in het ziekenhuis, wil het niet zeggen dat het verstandig is dat we ons daarin gaan 'specialiseren'. Ik durf de stelling aan dat een goede generalist zijn handen al vol heeft en geen tijd zou moeten hebben om allerlei 'specialistische' dingen te doen; dat gaat ten koste van zijn generalistisch huisarts zijn.
    Conclusie: generalisme is een specialisme. Ga daar niet mee aan de haal!

    [Reactie gewijzigd door redactie op 19-04-2022 11:06]

  • J.W. Huisman

    Huisarts kaderarts bewegingsapparaat

    Beste collega,

    Helemaal eens dat een huisarts dit zou moeten beheersen, maar dat is met zoveel taken en vaardigheden ook zo.
    Met de jonge ( vaak vrouwelijke) huisarts die 2 of 3 dagen per week werkt , wordt het wel moeilijk

    • D. Eikelenboom-Smid

      Kaderhuisarts urogynaecologie , Berkel-en-rodenrijs

      Beste collega Huisman, het beheersen van vaardigheden hoeft niet gerelateerd te zijn aan het aantal werkzame dagen. Ik werk 2 dagen en beheers alle basisvaardigheden. Ik ken huisartsen die fulltime werken, maar geen spiraaltje doen, geen cyriax injec...ties geven, geen implanon plaatsen.

  • huisarts, Wim Jacobs Boxmeer

    De waarde van de kaderhuisarts staat buiten kijf.
    Het genoemde voorbeeld van een injectie in de subacromiale ruimte vind ik zwak.
    Dat hoort bij de basisvaardigheden van elke huisarts.
    Echo geleid is nieuw voor mij.
    Bestaan er geen klinische train...ingslabs meer in de huisartsenopleiding ?
    De kaderarts heeft zeker zin en dan niet in het overnemen van deze injectie, maar in het trainen van huisartsen die zich niet bekwaam achten.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.