Geslaagde proef: de zaalarts is een physician assistant
Inzet physician assistant maakt zorg beter, maar niet direct goedkoper
10 reacties
Stephanie Kwee is zo’n vrouw die iedereen wel in zijn team wil hebben: slim, positief, weet van aanpakken. Ze werkt sinds jaar en dag bij de afdeling Algemene Heelkunde in het AMC. Eerst als verpleegkundige, inmiddels als physician assistant (PA). Ze doet het werk dat onder de noemer zaalarts valt. Ze loopt visite, neemt patiënten op, geeft uitleg, spreekt met familie, schrijft medicatie voor en vraagt aanvullend onderzoek aan.
Leden van de NAPA hebben nu ook toegang tot de website van Medisch Contact. Ga naar medischcontact.nl/registreren en maak eenvoudig uw inlog aan.
Ze is aanwezig bij de overdracht van de chirurgen. Ze werkt ook aan kwaliteitsverbetering op de afdeling. En ze is niet alleen: bij de divisie Chirurgische specialismen in het AMC werkt inmiddels ongeveer een dozijn PA’s. Chirurg Els Nieveen van Dijkum, staflid AMC en opleider heelkunde regio 2, was een van de trekkers van het project om PA’s op haar afdeling aan het werk te krijgen. Niet zozeer om kosten te besparen: ‘Maar om de kwaliteit van zorg te verbeteren. In 2009, toen ik de leiding had over een van de chirurgische afdelingen, kwam uit tevredenheidsonderzoek onder meer naar voren dat patiënten het gevoel hadden dat artsen en verpleegkundigen op de afdeling onderling niet goed overlegden.
Ze kregen ook vaak verschillende dokters aan bed, waardoor ze niet wisten wie hun vaste aanspreekpunt was. Verder zagen we dat de zaalarts, die de spin in het web van een afdeling moet zijn, nogal eens gepasseerd werd. Zaalartsen zijn meestal weinig ervaren aniossen, die graag af en toe naar de poli gaan, of naar de ok, en ook nog regelmatig afwezig zijn vanwege diensten. En ze zijn meestal binnen een jaar weer vertrokken. Daarbij kwam ook nog eens dat de zaalartsen eigenlijk de zorg over te veel patiënten hadden. Wij dachten dat PA’s die functie voor een deel op zich konden nemen en voor meer continuïteit zouden zorgen.’
En zo geschiedde. Met een businessplan in de ene hand en een subsidie van de hogeschool die de opleiding voor PA’s verzorgde in de andere, overtuigde Nieveen van Dijkum samen met een werkgroep haar divisiebestuur ervan dat PA’s op zaal het proberen waard was. ‘Wat daarbij hielp is dat er in het AMC verpleegkundig bestuurders zijn. Het was overigens wel een spannend project: we leveren geen laagcomplexe zorg, en om dit te laten slagen zouden de PA’s echt deel moeten uitmaken van het medische team. Tegen de verpleegkundigen die de opleiding tot PA ingingen, zei ik dus ook “Ik wil negens zien!”’
Dedicated
Gemotiveerde verpleegkundigen, onder wie Kwee, die al werkten bij Heelkunde waren de eersten die in opleiding gingen. Die vond deels in de praktijk, deels op de hogeschool plaats. De PA’s kwamen als extra krachten boven op het bestaande personeelsbestand. Nu runt een PA samen met een anios de zaal, ze verdelen de 24 patiënten onderling. De PA’s doen mee aan de overdracht van de chirurgen en zitten in hun mailgroep. Het werkt goed, vinden de PA’s en de specialisten. Nieveen van Dijkum: ‘Je merkt dat deze mensen, die dedicated aan dit werk zijn, ervaring opbouwen en de boel onder controle hebben. Sommige chirurgen waren helemaal van de leg toen een van de PA’s een tijdje afwezig was, dat vonden ze niet kunnen’, vertelt de chirurg lachend. Er zijn andere voordelen aan continuïteit op zaal: de PA’s komen toe aan structurele kwaliteitsverbetering, waar aniossen meestal te kort voor aanwezig zijn, zegt Kwee: ‘Bijvoorbeeld het anders inrichten van de visite. Een anios zal daar niet zo snel tijd in stoppen, en durft zoiets misschien ook niet aan te kaarten bij een chirurg. Voor mij ligt dat anders.’ Volgens Nieveen van Dijkum zijn de aniossen die met Kwee het zaalwerk doen er niet rouwig om dat ze met een PA samenwerken: ‘Die zijn nog zo jong, het maakt hen niet uit van wie ze het leren.’ Daar komt bij dat de PA’s tot nu toe nog niet de plaats van aniossen hebben ingenomen, vertelt Dink Legemate, hoofd afdeling Chirurgie en divisievoorzitter: ‘Maar wat mij betreft gaat dat veranderen, ik zou het prima vinden om geen aniossen meer te hebben, en alleen nog maar PA’s op zaal. Al was het maar omdat ik vind dat basisartsen sowieso snel de specialistenopleiding in moeten, de opleiding duurt al lang genoeg.’
Legemate vindt dat PA’s ook de specialisten werk uit handen kunnen nemen: ‘Ik denk dat zij de helft van het werk op de poli kunnen doen: de intake, een deel van het lichamelijk onderzoek, het initiëren van aanvullend onderzoek. Ze kunnen controles overnemen en een direct aanspreekpunt voor patiënten zijn. Dat laatste is echt een uitkomst, want dat hebben patiënten nu niet.’ Inmiddels werken er dus ook PA’s op de heelkundepoli van het AMC. Bijt dat niet met de opleiding? Nieveen van Dijkum is er niet bang voor: ‘Assistenten doen echt genoeg ervaring op, zien voldoende patiënten om hun leerdoelen te halen. En we zien dat de patiënten erop vooruitgaan. Die zagen telkens nieuwe dokters en wisten niet bij wie ze met hun vragen terechtkonden. Daar voorzien de PA’s echt in een behoefte.’
Physician assistants in Nederland
In Nederland zijn ongeveer 1200 physician assistants (PA’s) werkzaam. De opleiding tot PA is toegankelijk voor mensen met een hbo-bachelordiploma in de zorg (zoals verpleegkundigen, fysiotherapeuten en radiolaboranten) die minstens twee jaar relevante ervaring hebben. Jaarlijks zijn er 250 opleidingsplekken aan vijf hogescholen. In tweeënhalf jaar krijgen de PA’s een brede opleiding, waarna ze in principe overal aan de slag kunnen. Het is de bedoeling dat zij laag- tot middencomplexe zorg leveren. De beroepsvereniging van PA’s, de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), heeft met verschillende wetenschappelijke verenigingen consensusdocumenten vastgesteld over waar deze nieuwe zorgverleners kunnen worden ingezet. In de instellingen maken PA’s werkafspraken waarin dat wordt uitgewerkt. Wat PA’s doen loopt uiteen van zaalartsenwerk tot geprotocolleerd poliklinisch werk en zelfs het uitvoeren van kleine ingrepen. PA’s krijgen vanaf dit jaar – na een experimenteerfase van vijf jaar – zelfstandig bevoegdheid tot verschillende voorbehouden handelingen, zoals het voorschrijven van medicatie. Zij mogen zelfstandig diagnoses stellen en behandelingen starten, maar moeten aantoonbaar samenwerken met een arts.
Meer informatie is te vinden op de website van de NAPA, napa.nl.
Andere aanpak
PA’s tevreden, geen klachten van de assistenten, chirurgen blij. Is de zorg er ook op vooruitgegaan? Nieveen van Dijkum: ‘Op de afdeling worden minder medicatiefouten gemaakt en patiënten zijn meer tevreden over de communicatie op de afdeling. Maar er verandert steeds van alles, we zijn bijvoorbeeld ook met een elektronisch patiëntendossier gaan werken, dus ik durf niet te zeggen dat die verbetering alleen aan de PA’s is toe te schrijven. Ik moet wel zeggen dat ik onder de indruk ben van hoe zij dingen aanpakken, als zij er bijvoorbeeld een nieuwe taak bij krijgen. Ze houden hun portfolio’s goed bij, ze gaan na of ze bekwaam zijn, en maken een plan om dat zo nodig te verbeteren. Dat leren ze tijdens de opleiding en ze zetten dat erna nog steeds in.’ Daarom denkt zowel Nieveen van Dijkum als Legemate dat ook PA’s die niet uit de eigen kweekvijver komen in principe bij de heelkunde aan de slag zouden kunnen. Legemate: ‘Ze krijgen een goede, brede opleiding, dus ik zie dat wel zitten. Er zou wel extra supervisie nodig zijn.’
Nog een belangrijke vraag: heeft de inzet van PA’s geld opgeleverd? Legemate: ‘Nee, want ze zijn on top of de formatie. Nu pas, dus na een jaar of vijf investeren, zijn we toe aan de vraag wat ze van anderen kunnen overnemen. Dat is nog best ingewikkeld, want ze doen bijvoorbeeld geen diensten, en dat willen we eigenlijk zo houden. Want hun kracht zit juist in de continuïteit, en die gaat met dienstenroosters verloren. Dus blijven we arts-assistenten nodig hebben. In de toekomst gaan we minder aiossen opleiden, dus blijven aniossen nodig. We kunnen niet aniossen een-op-een vervangen door PA’s.’
Sommige chirurgen waren helemaal van de leg toen een van de PA’s een tijdje afwezig was’
En de zorg die de PA’s op de poli bieden?
Nieveen van Dijkum: ‘Dat is eigenlijk zorg die er tot nu toe niet was, dat is geen taakverschuiving. Dit past ook wel bij resultaten uit verschillende onderzoeken, waaruit blijkt dat de zorg er wel op vooruitgaat als je PA’s inzet, maar dat die er niet per se goedkoper van wordt. Maar ook die vraag is moeilijk te beantwoorden: want neemt zo’n PA dan werk over dat een huisarts anders zou doen? Hoe ontrafel je dat? Ik ben zelf heel positief over de inzet van PA’s, maar ik denk dat het niet eenvoudig is om de kosten van de zorg ermee te verlagen.’
En de PA zelf? Denkt die nu achteraf niet dat ze beter dokter had kunnen worden? Kwee: ‘Mwah, nee. Ik heb nu een regelmatige baan en ik ben overal inzetbaar. Als chirurg kan je niet nog eens e
en tijd bij de Reumatologie werken, bijvoorbeeld. Die mogelijkheid heb ik wel.’
NZa past regels aan
De Nederlandse Zorgautoriteit, zegt voorzitter Marian Kaljouw, denkt dat PA’s kunnen bijdragen aan een doelmatiger georganiseerde zorg door taken van medisch specialisten over te nemen. ‘Om dit te faciliteren hebben we de regels aangepast. Physician assistants hebben sinds 2015 het recht om zelfstandig dbc’s te openen en een polikliniekbezoek te registreren. De PA’s hebben ons onlangs gevraagd ook te kijken naar de regels voor het registreren van een intercollegiaal consult en medebehandeling. Binnen de huidige regels kan dit niet. Na overleg met alle betrokken partijen hebben we het voornemen om de regels aan te passen en taakherschikking mogelijk te maken. Daarna is het aan de verschillende beroepsgroepen, ziekenhuizen en verzekeraars om met elkaar goede afspraken te maken over welke professional welke zorgvraag behandelt, over samenwerking en over de financiële afspraken die daarbij horen.’
M.M. Bisschop (Geriater/ Medisch Manager)
A.G.J. van Marle (Chirurg/voorzitter medische staf) , Rotterdam/Schiedam
De afdeling Heelkunde van het AMC experimenteerde met de inzet van PA's als zaalarts. Aldaar was het een geslaagde proef met tevreden patiënten, naast artsen en PA's zelf.
Collega Bonte, neuroloog spreekt zijn angst uit dat de vervanging van de dokt...er op deze manier een verhaal van " goedkoop is duurkoop" kan zijn.
Wij, in het Franciscus Gasthuis & Vlietland hebben al jaren PA's en VSen als zaalartsen werken op verschillende afdelingen. (Heelkunde, neurologie, cardiologie). Sinds het starten begin maart dit jaar van de geriatrische trauma unit (GTU) is aldaar ook een team van 3 VSen ( zowel chirurgie als geriatrie) de draaiende motor op de afdeling. Onder directe supervisie van de geriater en indien nodig de chirurg worden alle patiënten breed in kaart gebracht. Door ze direct te begeleiden en in het begin visites mee te lopen/ bed side teaching te geven leer je ze heel goed de facetten van zaalarts, en blijft de kwaliteit bij je afdeling. Een PA/VS hoeft niet na een jaar verder in opleiding. Daarnaast zit een PA/VS niet “vast aan een vakgebied”. Doordat zij zowel door chirurgen als geriaters zijn opgeleid worden ze ware multidisciplinaire zorgverleners. In deze tijden van geïntegreerd zorgeenheden kunnen zij dus een rol spelen die de arts-assistent niet kan invullen. Op deze manier verhogen wij de kwaliteit op de GTU, het werkplezier voor de verpleegkundigen, en zeker ook specialisten, die op hun routine kunnen bouwen. Onze patiënten zijn lovend, en dus verdient ons insziens "die tijdsinvestering" zich snel terug.
Jeanette Germs
verpleegkundig specialist UMCG en voorzitter Netwerk VS UMC's, Groningen
Wat goed om te lezen hoe deze zorgprofessional haar functie in het AMC neerzet en hoe dit gewaardeerd wordt. In het artikel wordt de functie van de physician assistant (PA) en de invulling daarvan duidelijk geschetst. Mijns inziens kan op elke plaats... waar PA staat, ook verpleegkundig specialist (VS) gelezen worden.
De PA en de VS, beide master in zorg, vervullen hun functie in hetzelfde zorgdomein.
Met 3300 VS en 1200 PA in Nederland zijn deze zorgmasters een grote speler geworden in het huidige zorglandschap. Ze werken volgens dezelfde Wet BIG, met dezelfde voorbehouden handelingen en werken ook volgens dezelfde NZA normen.
De zelfstandige bevoegdheid van de PA en de VS is sinds 2017 definitief opgenomen in de Wet BIG. Hiervoor heeft de KNMG in sept 2017 in Medisch Contact beide beroepsgroepen gefeliciteerd.
Ik neem aan dat de KNMG met hetzelfde enthousiasme als zij voor de PA heeft gedaan, ook de VS een mogelijkheid tot registratie verleend voor het Medisch Contact.
Nienke Roescher & Thijs Tersmette
artsen-microbioloog, Nieuwegein
II
Het is voor ons momenteel onduidelijk waar de medische kennis van de PA begint en ophoudt en in hoeverre de PA bekwaam en bevoegd is in het herkennen van, adequaat reageren op, en communiceren over complicaties. Daarnaast kunnen er misverstanden... ontstaan en de veiligheid van de patiënt kan in het geding komen als voor ons niet duidelijk is dat de consultvrager niet ten minste een gekwalificeerde basisarts die het bijbehorende begrippenkader beheerst. In de praktijk leidt dit tot frustratie bij zowel de PA’s als consultatieve specialisten. Verdere uitbreiding van PA’s en het uitbreiden van hun zelfstandige bevoegdheid zal dit probleem alleen maar vergroten tenzij hierover in paralel goede afspraken tussen de specialismen worden gemaakt. Helaas voelen de betrokken poortspecialismen zich in onze ervaring zelden of nooit geroepen om duidelijkheid te scheppen over de grenzen van de bevoegdheid van hun PA’s. Onze oproep aan de specialisten die PA’s inzetten is om, in samenspraak met de consultatieve specialisten, die duidelijkheid wel te creëren. Zo kunnen we samen goede patientenzorg leveren, niet alleen met betrekkking tot geprotocolleerde geneeskunde maar ook in het geval van (mogelijke) complicaties.
Nienke Roescher & Thijs Tersmette
artsen-microbioloog, Nieuwegein
I
Met belangstelling hebben wij het artikel gelezen over het succesvol inzetten van physician assistents (PA’s) in plaats van zaalartsen [MC 11 mei 2018]. Wij denken dat PA’s zeker een nuttige rol in de geprotocolleerde zorg op de afdeling kunnen s...pelen. Veelal zijn er dan duidelijke afspraken gemaakt tussen PA en de medisch specialistische vakgroep op wiens terrein de PA werkzaam is. Dit is echter meestal niet het geval voor andere specialismen die bij de behandeling van de patiënt betrokken kunnen raken, zeker als dit incidenteel is.
Als artsen-microbioloog worden wij steeds vaker –veelal telefonisch- door PA’s van diverse poortspecialismen geconsulteerd bij (mogelijke) complicaties. Infecties bij patiënten in zorgtrajecten zijn bijna altijd onvoorziene complicaties die specifieke deskundigheid vereisen. Om het probleem van een patiënt goed te analyseren is kennis en begrip van de voorgeschiedenis en de co-morbiditeit van de patiënt noodzakelijk. Er moet een professionele dialoog kunnen worden gevoerd tussen consultvrager en consulent om zo te komen tot een onderbouwde diagnose en de voor de betreffende patiënt geïndiceerde behandeling. In deze situatie ervaren wij problemen.
Marten Niessink
Huisarts, Almere
Een physician assistent is geen arts.
De titel arts is een beschermde academische titel.
Het is strafbaar om deze titel onterecht te gebruiken.
Dus de physician assistent die het werk van een zaalarts doet behoort niet een zaalarts genoemd te word...en.
Gelukkig staat op het naambordje wel de juiste beroepsnaam.
Bedenk hiervoor een andere naam om de patiënt niet te misleiden.
Hans Knape
emeritus hoogleraar Anesthesiologie,
"De chirurgen van het AMC hebben de onzekere situatie waarbij de zaalzorg werd toevertrouwd aan AGNIO’s naar eigen zeggen mooi opgelost met physician assistants. Dat lijkt mooi maar is een oneigenlijke oplossing.
Een physician assistant (PA) heelk...unde is iemand die geen arts is maar wel zelfstandig taken van de arts kan overnemen en ook heelkundige handelingen zoals operaties, pacemakerimplantaties, endoscopieën, zenuwblokkades en het plaatsen van een centraal veneuze katheter (CVC).
De opleiding PA is echter niet gericht op zaalwerk; zij zijn niet 24/7 werkzaam, PA’s werken alleen tijdens kantooruren. Als niet-arts regelen zij generalistische zaken (vb diabstesregulatie) op een chirurgische afdeling, onder verantwoordelijkheid van de chirurg, overdag, wat veelal leidt tot een consult interne geneeskunde. In tegenstelling tot de PA werkt de breed opgeleide ziekenhuisarts dit zelfstandig af en is daarnaast verantwoordelijk voor de communicatie met consulenten, met familie en met de huisarts. De ziekenhuisarts heeft daarnaast een belangrijke verantwoordelijkheid voor de patientveiligheid. De ziekenhuisarts is voor het zaalwerk opgeleid en dus een betere keus.”
Alfons den Broeder
reumatoloog-epidemioloog, Nijmegen
PA als 'zaalarts' op een chirurgische afdeling is denk ik met alle plussen en minnen een goede ontwikkeling. De zaal doen is voor arts-assistenten mn in chirurgische vakkan nogal eens een sluitpost van de rest van de werkzaamheden. Er zijn afdelingen... waar het goed loopt wat betreft continuiteit, supervisie en opleiding, maar als interne consulent kwam ik zeer regelmatig het omgekeerde tegen, met negatieve gevolgen voor de patient: labuitslagen gemist, patiente een tijd niet nagekeken etc. Het is denk ik goed om weg te blijven van domein en bloedgroepdiscussie en te kijken naar welke zorg geleverd moet worden, welke competenties daarvoor nodig zijn, en welke professional dat zou kunnen invullen. Een goed opgeleide PA die scholing bijhoudt en ingewerkt is op een specifieke afdeling, en goede achterwacht heeft zou waarschijnlijk betere zorg leveren dan een ANIOS die steeds wisselt, niet goed is ingewerkt of de afdeling als 'klus' ziet. En een PA is niet een halve arts, maar een hele PA. Die ervaring hebben we met onze 4 PA's op de reumapoli ook (waar ook mensen komen met septische artritis, of ernstige systeemziekten soms.
Kortom: neem je eigen werk en elkaar serieus, en probeer weg te blijven van anekdotes, angst zaaien en onderbuikgevoelens.
Cornelis Bruijninckx
chirurg n.p., Rotterdam
Destijds garandeerden wij continue aanwezigheid overdag van dezelfde anios op de heelkundige verpleegafdelingen voor een periode van 3 maanden door deze zaalartsen in die periode geen diensten te laten doen, terwijl zij ook niet op de operatiekamer o...f de polikliniek verwacht werden. Dat werkte uitstekend: iedereen tevreden en wellicht beter dan het inschakelen van zogenaamde ‘physician assistants’, maar dat is (nog) niet onderzocht.
Persoonlijk spreek ik liever van ‘assistentartsen’ omdat dit een Nederlandse term is die exact de functie beschrijft, - namelijk geen arts of arts-assistent maar een assistent van de arts -, en daarmee een voor iedere patiënt begrijpelijke functieomschrijving vormt. Bovendien is een ‘physician’ volgens de Engelsen een ‘specialist in internal of general medicine’ en dus kan daarmee nooit een chirurgische specialist worden aangeduid.
Ik verwacht overigens dat in de heelkunde ervaren verpleegkundigen na de aanvullende opleiding tot assistent-arts de functie van ‘zaalarts’ betrouwbaar kunnen vervullen, want ook zonder die opleiding hebben die vaak volkomen terecht mijn speciale aandacht gevraagd voor patiënten bij wie het volgens hen niet pluis was. Assistentartsen die niet op deze ervaring kunnen bogen, dienen m.i. tenminste 4 jaar lang intensief begeleid te worden, hetzij door een hiertoe gemotiveerde chirurg of door een ervaren, didactisch ingestelde assistentarts. Alleen dan kunnen ernstige missers en ook de door collega Bonte zo treffend verwoordde ergernissen voorkomen worden.
J C IJzerman
sportarts niet praktiserend, Welberg
Als ik als gepensioneerde 'niet praktiserend' achter mijn naam weglaat krijg ik serieuze problemen met de Inspectie en op mijn beroepsblad staat iemand die geen arts is voluit genoemd als zaalarts?
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Zoals bij elke nieuwe ontwikkeling, wordt er aanvankelijk alleen maar "hosanna" geroepen, en lijken er geen nadelige gevolgen te zijn. Ik moet zeggen, aanvankelijk was ik erg sceptisch over de inzet van specialistisch verpleegkundigen en physician as...sistents. Maar in de praktijk ben ik overtuigd geraakt van het nut van verpleegkundig specialisten. Binnen hun eigen afgebakende gebied hebben die absoluut meerwaarde, veraangenamen het werk van de medisch specialist en het leven van veel patiënten. De Parkinsonverpleegkundige, de CVA-verpleegkundige en de MS-verpleegkundige zou ik niet meer willen missen. Toch ontbreekt ook hier niet de kritische noot. Bieden deze hulpverleners niet het humane deel van de zorg, die juist ook de medisch specialist zou moeten bieden?
Over de inzet van PA's als "zaalarts", die de jarenlange ervaring en de klinische blik van de specialistische verpleegkundige vaak missen, ben ik een stuk minder enthousiast. Waar de superviserend medisch specialist na een aantal jaren al in meer of mindere mate een tunnelvisie voor zijn eigen vak ontwikkeld, geldt dat voor de PA nog in versterkte mate. PA's die zelf een medisch specialist in consult mogen vragen zonder te overleggen met de supervisor, ik krijg er niet zelden buik- en hoofdpijn van. In de ziekenhuizen waar ik gewerkt heb met PA's op andere verpleegafdelingen, werd ik werkelijk suf gebeld met de meest idiote consultvragen, die ik hier inhoudelijk niet eens op durf te schrijven. Om over de zorg voor patiënten met neurologische comorbiditeit op andere verpleegafdelingen maar helemaal te zwijgen. Quetiapine bij een hallucinerende patiënt met Parkinson, waarom? Dan kun je toch gewoon haloperidol geven? Een patiënt met primair progressieve MS kan na een totale heupprothese moeilijk uit bed komen: "Patiënt mobiliseert niet vlot, graag uw advies en behandeling..."
Het is niet alles goud wat er blinkt... De dokter vervangen door de goedkopere PA: Goedkoop zou wel eens duurkoop kunnen zijn.