Geneesmiddelentekort stijgt naar recordhoogte
Kun je het tekort oplossen door een paar cent per tablet meer te betalen?
1 reactie
Het recente faillissement van de grootste Nederlandse producent van generieke medicijnen (InnoGenerics) – die nu toch een doorstart maakt – heeft het geneesmiddelentekort weer op de kaart gezet. Dat steeg in 2022 naar een record. Medisch Contact neemt drie vaak genoemde oplossingen onder de loep met een apotheker en een gezondheidseconoom.
Het Geneesmiddelentekort is niet nieuw, de laatste jaren is het regelmatig in het nieuws. Vaak wordt dan gewezen naar het preferentiebeleid. Dat maakt van Nederland een onaantrekkelijke afzetmarkt voor producenten van generieke geneesmiddelen. Binnen de Europese Unie (EU) betaalt Nederland samen met Denemarken en Zweden het minst voor generieke medicijnen.
Als er schaarste is en andere landen betalen méér, dan is Nederland dus een van de laatste landen waaraan wordt geleverd. Robin Peeters, internist in het Erasmus MC en voorzitter van de Nederlandse Internisten Vereniging, uitte recentelijk op LinkedIn zijn zorgen over de geneesmiddelentekorten. Hij vraagt zich af of we niet beter een paar cent meer voor een generiek geneesmiddel kunnen betalen. Nu kost dat gemiddeld 4 cent per dag, terwijl een kauwgompje van het merk Sportlife iets meer dan 10 cent kost, berekende hij. ‘Dat voelt soms als penny wise, pound foolish.’
‘Leveringszekerheid moet in het preferentiebeleid zwaarder gaan wegen’
Een paar cent meer
Aris Prins, apotheker en voorzitter van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) is het deels met Peeters eens. Een paar cent per tablet meer betalen voor geneesmiddelen, of een aantal essentiële middelen, kan de geneesmiddelenbeschikbaarheid vergroten, aldus Prins. ‘Als er schaarste aan een middel is, stijgt de prijs. Dus het hoeft niet eens structureel te zijn, maar als we een paar cent meer betalen voor medicatie en daarmee de beschikbaarheid van de medicijnen vergroten, hebben we meer tijd voor andere zorgtaken.’ Wel wijst Prins erop dat hierdoor een race to the top kan ontstaan – immers als Nederland meer gaat betalen om schaarse geneesmiddelen te bemachtigen, zullen omringende landen dat ook gaan doen als ze anders misgrijpen.
Ook Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit Amsterdam, vindt dat het preferentiebeleid moet worden aangepast; maar doet een ander voorstel: ‘Leveringszekerheid moet in het preferentiebeleid zwaarder gaan wegen.’ De overheid kan dat stimuleren via de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Die moet toezicht houden op de toegankelijkheid van zorg – waaronder geneesmiddelen. ‘De NZa moet definiëren wat toegankelijkheid van geneesmiddelen inhoudt.’ Daarnaast moet die volgens Koolman controleren of patiënten op tijd en zonder al te veel moeite hun medicijn krijgen. ‘Als dat vaak misgaat, krijgt de zorgverzekeraar een boete, want die heeft een zorgplicht.’ Die boete moet hoog zijn om te zorgen dat de hele keten zich richt op lage prijzen en contracten sluit waarin leveringszekerheid wordt geboden, aldus Koolman.
Ook Prins ziet de NZa als een belangrijke schakel. ‘Misschien moeten premiebetalers een proefmelding doen bij de NZa zodat die gaat onderzoeken of de zorgverzekeraars hun zorgplicht nu wel nakomen.’
IJzeren voorraad
Er is jaren over gesteggeld, maar per 1 januari 2023 is het verplicht aanleggen van de ‘ijzeren voorraad’ door handelsvergunningshouders van geneesmiddelen en groothandelaren eindelijk gestart. Die wordt de komende maanden stapsgewijs aangevuld tot een medicijnvoorraad van tweeënhalve maand. Dat zal apothekers en artsen tijd en energie schelen, verwacht Prins. ‘Uit onze cijfers blijkt dat een gemiddeld tekort ongeveer 91 dagen duurt en 57 procent is binnen tweeënhalve maand opgelost. Dus als er bij de huidige voorraad van ongeveer vier weken een extra voorraad van zes weken komt, zouden we 57 procent van de tekorten niet eens hebben. Maar het is niet dé oplossing; andere oplossingen blijven nodig.’
Zo’n voorraad kan volgens Koolman zeer effectief zijn als de NZa toezicht houdt en boetes oplegt als de voorraad onder een kritische grens zakt. Maar hij is sceptisch. ‘Dan moet de NZa wel handhaven en zo nodig een voldoende hoge boete opleggen. Hoe het toezicht in de praktijk wordt ingevuld, is mij nog niet duidelijk.’ Bovendien voorziet hij nog een ander risico. Namelijk dat samenwerkende apothekers met een van de honderd handelslicenties grote hoeveelheden van deze voorraden opkopen bij de groothandels en doorverkopen aan buurlanden waar de prijs op dat moment iets hoger ligt. ‘Zo’n voorraad heeft alleen zin als die in Nederland blijft, maar juist dat is Europees rechtelijk niet af te dwingen. België probeerde dit al eens met wetten te voorkomen, maar werd door de Europese rechter teruggefloten.’ Toch wil Koolman niet zo ver gaan dat hij er nu al van overtuigd is dat het plan van de ijzeren voorraad gedoemd is te mislukken.
Onafhankelijk van China en India
De directeur van InnoGenerics gaf aan dat met een paar cent per tablet meer, de fabriek de deuren niet hoeft te sluiten. Prins: ‘Het is zonde als de expertise uit Nederland verdwijnt, maar voor de medicijntekorten maakt het niet uit of de fabriek in Nederland of elders in Europa staat. Vooral de aanvoerlijn moet kort zijn. Als een medicijn uit India moet komen, duurt dat zes maanden, terwijl dat binnen een dag zou kunnen als de fabriek in Europa staat.’
De EU telt nog altijd meerdere medicijnproducenten, maar die maken alleen geneesmiddelen uit grondstoffen die van elders komen, vooral China. Als de EU echt onafhankelijk wil worden van landen als China en India, dan moet de grondstofproductie ook naar de EU, zegt Koolman. Dat klopt, zegt Prins, want een grondstoftekort betekent zelfs dat een apotheker het middel niet eens meer via een eigen bereiding kan maken. Dat de grondstofproductie daadwerkelijk naar de EU komt, acht Prins echter onwaarschijnlijk: ‘Dat zijn heel smerige fabrieken. Het is natuurlijk mogelijk om die fabrieken íéts duurzamer te maken, maar dat vereist een forse investering.’
De Europese markt aantrekkelijker maken voor medicijnfabrikanten – en eventueel grondstofproducenten – zou bijvoorbeeld kunnen door middel van een Europese importheffing voor geneesmiddelen – en grondstoffen – van buiten de EU. ‘Dan ontstaat er vanzelf een Europese markt voor geneesmiddelenproductie’, zegt Koolman, ‘maar als burger gaan we dan wel meer betalen.’ Door aan de importheffingsknop te draaien, wordt de Europese productie groter of kleiner. ‘Waarschijnlijk is het genoeg om ervoor te zorgen dat een deel van de geneesmiddelen die in Europa gebruikt worden, ook hier wordt geproduceerd.’
Ongunstige afzetmarkt
Zo’n 85 procent van alle geneesmiddelen die we in Nederland gebruiken zijn generieke geneesmiddelen en die vallen vrijwel allemaal onder het preferentiebeleid. ‘Het preferentiebeleid is een soort competitiebeleid met aanbestedingen waar partijen zich voor kunnen inschrijven en degene met de laagste prijs wint meestal’, zegt Koolman. Dat heeft een aantal nadelige gevolgen. Prins: ‘Als je kijkt naar de oorzaken van de geneesmiddelentekorten, staan productieproblemen op nummer één; dat kan altijd gebeuren. Het andere noemen we een logistiek probleem. Dat betekent dat een container met medicijnen naar Nederland onderweg is, maar naar een ander land uitwijkt omdat dat land meer betaalt.’ Dan is er nog de boete die fabrikanten aan de zorgverzekeraar moeten betalen als ze een geneesmiddel niet kunnen leveren. ‘Wat we zien – en waar we ons zorgen over maken – is dat 10 procent van de fabrikanten van de Nederlandse markt is verdwenen. Wat ik vrees is dat sommige fabrikanten door de aanbestedingen helemaal niet meer aan de Nederlandse markt willen leveren, want het boetebedrag is drie keer de omzet.’ Ook is Nederland door de aanbestedingen voor een aantal medicijnen afhankelijk van slechts één of een paar fabrikanten. Als er een probleem ontstaat in één fabriek, dan kunnen de andere – als die er zijn – de toegenomen vraag niet direct opvangen.
Niet één oplossing
Het aanwijzen van één oorzaak is niet mogelijk en er is ook niet één oplossing voor het probleem. In een recente Kamerbrief stelt minister Kuipers dat de realiteit is dat de overheid dit probleem niet alleen kan oplossen, omdat daarvoor de oorzaken te divers zijn. Hij wijst naar de maatschappelijke verantwoordelijkheid van andere partijen. Prins vindt dat die de handschoen nu eindelijk eens moeten oppakken. ‘Bij deze drie oplossingen zit voor iedereen wel een oplossingsrichting waar ze zich verantwoordelijk voor moeten voelen, maar dat gebeurt niet.’ Ondertussen lossen apothekers 99 procent van de tekorten aan generieke geneesmiddelen op, maar dat kost hun dagelijks veel tijd. ‘Misschien moeten we dat maar niet meer doen; dan moet de wal het schip maar keren.’
Denemarken heeft wel leveringszekerheid
Denemarken betaalt net als Nederland ook weinig voor generieke geneesmiddelen, maar daar zijn minder leveringsproblemen, zegt Koolman. Dat komt door een verschil in aanbestedingen. ‘De Deense overheid houdt kort voordat ze de geneesmiddelen nodig hebben een aanbesteding en de winnende partij moet dan direct leveren.’ Door elke keer een geneesmiddelenvoorraad voor een relatief korte periode – bijvoorbeeld drie maanden – in te kopen, kan de situatie zich voordoen waarin de prijs van een geneesmiddel op het moment van de aanbesteding door schaarste hoger ligt dan anders. Hoewel de Denen dan tijdelijk meer betalen voor dat schaarse geneesmiddel, blijkt uit de cijfers dat dat niet leidt tot gemiddeld hogere prijzen van geneesmiddelen, aldus Koolman. Anderzijds heeft het Deens systeem ook een nadeel: ‘Het is mogelijk dat de partij die de aanbesteding wint, elke keer een andere is. Dan kan het gebeuren dat je bijvoorbeeld elke drie maanden een pilletje van een andere fabrikant meekrijgt en dat levert natuurlijk ook problemen op, maar je hebt wel meer leveringszekerheid.’ Toch verwacht Koolman niet dat Nederland dit systeem overneemt. ‘In Denenmarken is het zorgsysteem meer in handen van de overheid: de ziekenhuizen, de zorgverzekeraars, alles loopt via de overheid. In Nederland is er meer aanbod van private partijen. Het past daarom minder bij de traditie van het Nederlands zorgaanbod dat de overheid op deze manier gaat ingrijpen.’
H.T.L. van der Hoeven
journalist, Dongen
Internist Peeters van het Erasmus MC en voorzitter van de Nederlandse Internisten Vereniging meent dat de schaarste ontstaat omdat andere landen méér betalen dan Nederland. Daardoor zou Nederland behoren tot één van de laatste landen waaraan wordt ge...leverd. Dat lijkt onjuiste bewering te zijn. Volgens KNMP Farmanco bestaat er in 2022 een tekort aan 1.514 medicijnen tegenover 1.007 in 2021. Voorzitter Aris Prins van de apothekersorganisatie KNMP acht de stijging van liefst 50 procent schrikbarend.
Die tekorten aan artsenijmiddelen, zijn niet zo zeer een Nederlands probleem, maar dienen vooral vanuit een Europees perspectief te worden beschouwd. Immers elders in andere Europese landen zijn de tekorten nog veel groter. Volgens het Italiaanse EP-lid Laura Ferrara kan Italië niet voldoen aan de huidige vraag naar 3.000 farmaceutische producten. Bulgarije, Griekenland en Slovenië ontberen eveneens honderden medicijnen in hun apotheken. Natuurlijk kan het tekort van land tot land variëren vanwege het aantal tot de markt toegelaten producten, maar duidelijk is dat er sprake is van een Europees probleem.
Welke oorzaken liggen er aan ten grondslag?
De Europese Commissie wijst op de sterke toename van de vraag en onvoldoende productiecapaciteit als de belangrijkste redenen. Sinds 2021 pleit deze Cie. om de productie van geneesmiddelen naar Europa te verplaatsen. Toegang tot paracetamol, antibiotica en andere medicijnen wordt steeds moeilijker voor Europeanen, aangezien de gehele EU kampt met ernstige tekorten daarvan. Ook door het grote aantal respiratoire virussen in combinatie met aanhoudende COVID-19-infecties, steeg de vraag enorm.
Daarnaast meent de Europese Commissielid Stella Kyriakides dat er onvoldoende productiecapaciteit beschikbaar is. Andere redenen kunnen productieproblemen zijn, zoals gevolg van vertragingen of onderbrekingen, tekorten aan grondstoffen, distributieproblemen, arbeidsonderbrekingen en natuurrampen. En niet te vergeten de oorlog in Oekraïne.
Daarom heeft het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) onlangs het mandaat op zich genomen om medicijntekorten te inventariseren.
Naast deze Europese analyse, is ook van belang om te wijzen dat de gezondheidssector
tot op heden een nationale en dus erg versnipperde kwestie is. Dus elk land voert haar eigen beleid m.b.t. het toelaten en vergoeden van medicijnen in de verzekerde zorg. Dat dient te veranderen door meer op Europees niveau aan te gaan besteden. Maar misschien kan ook het takenpakket van de EMA worden uitgebreid door naast kwaliteitsbeoordelingen, ook kostprijzen van medicijnen te gaan op stellen en aanbestedingen te gaan regelen voor alle 28 Europese lidstaten. Aangezien de meer dan een miljard COVID-19 vaccins ook op een overeenkomstige manier zijn gekocht, zou dat een prachtig precedent kunnen zijn. Helaas streek Pfizer wel een exorbitante winst van omstreeks € 13 per vaccin daarbij op.
drs. Lucas van der Hoeven (onderzoeker geneesmiddelenbeleid – www.cbsm.nl )
(bron: 18-01-2023 //Solving the issue of medicine shortages in the EU – EURACTIV.com)