Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jako Burgers
8 minuten leestijd
huisartsenzorg

Geneeskunde op hoog niveau?

Plaats een reactie

De haalbaarheid van 'evidence-based' richtlijnen in de praktijk

Geneeskunde is een academische discipline, waarbij gestreefd wordt kennis te ontwikkelen op hoog niveau door zorgvuldige observaties en een kritische reflectie binnen bepaalde denkkaders. Daarnaast is de geneeskunde ook een praktische discipline, waarbij wordt verondersteld dat als de kennis van de geneeskunde - de theorie - in de praktijk wordt toegepast, mensen en patiënten er beter van worden. Een aantrekkelijke gedachte. Zo toog menig medisch student na het doctoraal examen optimistisch naar de kliniek om eindelijk met echte patiënten te werken, spannende ziektebeelden te diagnosticeren en heroïsche ingrepen te aanschouwen ter bevordering van ons aller levensgeluk.

Trial and error
Helaas blijkt de praktijk anders. Zo werd ik in mijn eerste co-schap huisartsgeneeskunde getroffen door de vele verkoudheden, hoofdpijnen en vage klachten waar geen enkel college goed bij aansloot. Het rijke palet aan ziektebeelden is vervangen door een rijk palet aan individuele patiënten, wier klachten vaak moeilijk zijn te duiden met de ons ter beschikking staande diagnostische etiketten. Somatische en psychische problemen lopen onherkenbaar door elkaar. Ervaren dokters spreken van 'mengbeelden', 'complexe gevallen' en 'unieke casussen' in een krampachtige poging enigszins recht te doen aan de theoretische kaders. Daarnaast blijkt dat er zoveel onzeker is. Diagnostische testen leiden slechts tot waarschijnlijkheden en het effect van behandelingen is vaak slecht te voorspellen en een kwestie van 'trial and error'. Gelukkig zijn patiënten vaak al tevreden als ze aardig en vaardig tegemoet worden getreden. Zo schreef de huisarts van het eerste co-schap in veel gevallen ascorbinezuur voor, met verrassend veel succes. Toch voelde ik me er onbehaaglijk bij. Is dit nu geneeskunde?


Tijd voor evidence-based richtlijnen


Toen in 1989 de eerste standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap verschenen, slaakte ik een zucht van verlichting. Eindelijk documenten waarin getracht werd zin en onzin van elkaar te scheiden en waarin men niet terugdeinsde om ook negatieve aanbevelingen te geven, bijvoorbeeld het afschaffen van de pilcontrole of het ontraden van het routinematig aanvragen van röntgenfoto’s bij enkeldistorsie. De ringbandjes en zakboekjes met protocollen ontleend aan uitspraken van een willekeurige reeks van docenten, hoogleraren en opleiders, zouden hiermee geleidelijk overbodig worden en naar zolder kunnen verhuizen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Foto: Andre Thijssen

In dit licht kunnen klinische richtlijnen beschouwd worden als dappere pogingen de gapende kloof tussen theorie en praktijk te overbruggen door op grond van wetenschappelijk onderzoek concrete aanbevelingen en adviezen te geven ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Voorlopers in Nederland op gebied van richtlijnontwikkeling zijn het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Aanvankelijk werden hun richtlijnen vooral op basis van consensus ontwikkeld (de zogenaamde GOBSAT-methode: 'Good Old Boys Sat Around the Table'). Met de opkomst van ‘’evidence-based medicine’’ in de jaren negentig werd geleidelijk meer aandacht besteed aan het systematisch zoeken naar literatuur en het expliciet onderbouwen van de aanbevelingen. Zowel het CBO als het NHG heeft een uitstralend effect gehad naar andere beroepsverenigingen. Thans zijn vele medische en paramedische beroepsverenigingen actief op het gebied van 'evidence-based' richtlijnontwikkeling.

Hoe worden evidence-based richtlijnen gemaakt? Uitgangspunten zijn concrete klinische vraagstellingen en problemen die rijzen uit de dagelijkse praktijk. Door een systematische benadering, met gebruikmaking van elektronische databestanden (bijvoorbeeld Medline en de Cochrane Library), tracht men zoveel mogelijk bewijs ('evidence') te verzamelen, waarbij de meest recente studieresultaten worden meegenomen. Vervolgens worden de gegevens aan de hand van een aantal criteria beoordeeld, waarbij ook gekeken wordt naar de klinische relevantie, de generaliseerbaarheid en de toepasbaarheid in de praktijk. Een voorbeeld is een vraag naar het effect van antibiotica bij patiënten met bronchitis. Belangrijk bij de beoordeling is het studiedesign (in dit geval bij voorkeur placebogecontroleerde gerandomiseerde klinische trials), de patiëntpopulatie (eerste of tweede lijn), de gehanteerde uitkomstmaten (bijvoorbeeld hoesten, ziekteverzuim of kweekuitslagen), de effectiviteit (bij voorkeur uitgedrukt in 'number needed tot treat', het aantal patiënten dat behandeld moet worden om er één beter te maken), de grootte van het effect (aantal dagen ziek-zijn) en de kans op bijwerkingen. In dit geval is een recente Cochrane review beschikbaar die concludeert dat er weliswaar een bescheiden effect is van antibiotica bij bronchitis, maar dat dit wordt overschaduwd door de nadelige effecten van antibiotica. Een panel van deskundigen, waarin alle relevante beroepsgroepen zijn vertegenwoordigd, bepaalt vervolgens op basis van discussies en argumentaties welke aanbevelingen er worden geformuleerd voor de praktijk. Daarbij wordt gebruik gemaakt van externe reviewronde, waarin onafhankelijke experts om hun mening wordt gevraagd. Zo ontstaat een document met een breed draagvlak binnen de beroepsgroep en aanpalende disciplines.


Kwaliteit van richtlijnen


Ook de internationale ontwikkelingen wijzen op een toenemende aandacht voor evidence-based richtlijnen in het medisch discours. Een belangrijke impuls gaat uit van de AGREE Collaboration, een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers en richtlijnmakers uit 13 landen, die als doel heeft de methodologie en ontwikkeling van richtlijnen te verbeteren en op elkaar af te stemmen. Recent heeft zij een instrument ontwikkeld - het AGREE Instrument - waarin kwaliteitscriteria voor richtlijnen zijn geformuleerd. De criteria betreffen niet alleen de methode maar ook de presentatie en toepasbaarheid van de richtlijnen. Goede richtlijnen zijn richtlijnen die ook rekening houden met de mogelijke organisatorische belemmeringen en de kostenimplicaties bij het toepassen van de aanbevelingen. Tevens dienen ze vergezeld te zijn van hulpmiddelen die de toepassing in de praktijk bevorderen, bijvoorbeeld een samenvattingsdocument, patiëntenfolders of computerondersteuning. De ontwikkeling van kwalitatief hoogstaande en effectieve richtlijnen kan worden beschouwd als een nieuwe wetenschappelijke discipline met een eigen kennisdomein.

Hoe is het met de kwaliteit van de Nederlandse richtlijnen gesteld? In de valideringsstudie van het AGREE Instrument werden ook een aantal Nederlandse richtlijnen opgenomen. De beste twee richtlijnen, de CBO-richtlijn cholesterol en de NHG-Standaard Cholesterol, scoorden bovengemiddeld vergeleken met de andere richtlijnen met domeinscores van gemiddeld 60 tot 65% (bij een maximale score van 100%), maar op een aantal gebieden, bijvoorbeeld de verslaglegging van de methodologie en de betrokkenheid van patiënten, was zeker nog verbetering mogelijk.


Evidence?


In een ander AGREE-onderzoek hebben we in detail gekeken naar de specifieke aanbevelingen in richtlijnen. Uit een analyse van 15 richtlijnen uit verschillende landen over diabetes mellitus type 2 bleek dat de inhoud grotendeels overeenkwam maar dat het onderliggende wetenschappelijk bewijsmateriaal - de evidence - fors uiteenliep. Eigenlijk hadden we het andersom verwacht - verschillende aanbevelingen met hetzelfde bewijsmateriaal - omdat de bronnen van bewijs, bijvoorbeeld electronische databestanden als Medline, immers wereldwijd gedeeld worden. De grote, belangwekkende onderzoeken werden weliswaar door de meeste richtlijnen aangehaald, maar verder bestond er een opvallende voorkeur voor het citeren van studies uit eigen land. Geconcludeerd kan worden dat aanbevelingen niet rechtstreeks kunnen worden afgeleid uit wetenschappelijk bewijsmateriaal, maar dat andere factoren, zoals professionele, culturele en lokale invloeden, ook een rol spelen in het proces van richtlijnontwikkeling. Op zich hoeft de kwaliteit van de richtlijn dan niet in het geding te zijn, mits de onderliggende argumenten en keuzebeslissingen voldoende worden geëxpliciteerd in de richtlijn.

Een populaire methode om de transparantie van richtlijnen te bevorderen is het gebruik van zogenaamde ‘levels of evidence’, niveaus van bewijsvoering. Het toekennen van deze niveaus is echter niet eenduidig en roept nogal eens discussie op, met name als de ‘evidence’ te wensen over laat of controversieel is. Op de keper beschouwd betreft het hiërarchisch ordenen vooral de vormgeving van de onderbouwing. Het is echter niet aangetoond dat het gebruik van dit vormprincipe de inhoudelijke kwaliteit van de aanbevelingen doet toenemen. Daarom heeft de AGREE Collaboration na ampele overweging besloten het gebruik van levels of evidence niet in haar instrument ter bepaling van de kwaliteit van richtlijnen op te nemen. Het bestaan van een expliciet verband tussen de aanbevelingen en de onderliggende bewijsvoering is voldoende.


Status quo


Goede richtlijnen kunnen worden beschouwd als een boegbeeld van de geneeskunde. Ze vormen een nieuwe bron van kennis die zowel in de praktijk als in het onderwijs kan worden gebruikt. Bovendien bieden zij de gelegenheid de kwaliteit van de zorg inzichtelijk en toetsbaar te maken, hetgeen ook interessant kan zijn voor beleidsmakers. Het hoofddoel is echter dat richtlijnen daadwerkelijk zullen bijdragen aan een goede, en wellicht betere, patiëntenzorg. Een aantrekkelijke gedachte. Maar kunnen zij de verwachtingen wel waarmaken?

Artsen worden de laatste jaren overstelpt door richtlijnen, waardoor de stapel die op zondagmiddag zou moeten worden gelezen, alleen maar groter is geworden. Een richtlijn is een vorm van nieuwe kennis die eerst moet worden opgenomen en die niet zonder meer beklijft. Vervolgens moet deze kennis in de praktijk worden toegepast. Zelfs als de richtlijnen volmondig worden geaccepteerd, is het moeilijk om bestaande routines en gewoonten te veranderen. Bovendien hebben we in de praktijk te maken met mondige, soms wispelturige patiënten, terwijl richtlijn uitgaan van standaardsituaties en standaardpatiënten. In plaats van een kloof tussen theorie en praktijk ontstaat er een nieuwe kloof, namelijk die tussen richtlijnen en praktijk. Moeten we ons schuldig voelen als we niet werken volgens de vigerende richtlijnen? En wie wordt er uiteindelijk beter van richtlijnen? Ik ben benieuwd of ook de volgende sprekers een antwoord op deze vragen kunnen geven.


Richtpunt - Lichtpunt


Belangrijke drijfveren voor de ontwikkeling van richtlijnen waren destijds - eind jaren zeventig, begin jaren tachtig - de stijgende kosten van de gezondheidszorg en het vermoeden dat de kwaliteit van de zorg niet navenant verbeterde. Daarnaast komen richtlijnen tegemoet aan de groeiende behoefte aan explicitering van het geneeskundig handelen. De belangrijkste verdienste van richtlijnen is – naar mijn mening – dat we de welbewuste patiënt goed kunnen informeren over de winst en risico's van medische handelingen. Een voorbeeld is de diagnostiek en behandeling van hypercholesterolemie, waarbij de risicotabel voor hart-/vaatziekten een handig hulpmiddel is om te bepalen of een individuele patiënt voor medicatie in aanmerking komt. Het kan echter voorkomen dat de patiënt volgens de richtlijn niet in aanmerking komt voor een statine, terwijl hij of zij dat zelf wel de moeite waard vindt. Een dergelijk dilemma komt vrijwel dagelijks in de praktijk voor en een kant-en klare oplossing hiervoor kan niet worden gegeven. Het handelen volgens de richtlijn zou de patiënt in verlegenheid kunnen brengen, terwijl het afwijken van de richtlijn extra kosten voor de gemeenschap met zich meebrengt. Vergelijkbaar is het voorbeeld om al dan niet antibiotica bij bronchitis voor te schrijven, waarbij in dit geval niet zozeer de kosten alswel de toenemende kans op resistentie voor antibiotica de gemeenschap benadeelt.

Een lichtpunt is dat, ongeacht de beleidskeuze, er in alle gevallen steeds sprake is van een weloverwogen beslissing waarbij diverse argumenten pro en contra worden afgewogen. De arts is volledig geïnformeerd over de stand van de wetenschap en de richtlijn met bijpassende hulpmiddelen biedt de gelegenheid ook de patiënt volledig te informeren, zoals dat mag worden verwacht volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). Het lijkt niet kies de arts die besluit - in goed overleg met de patiënt - gemotiveerd af te wijken van de richtlijnen, hierop af te rekenen.

De kloof tussen theorie en praktijk is een a-priori gegeven, omdat het algemene nooit kan samenvallen met het bijzondere. De uitdaging is het streven naar volledige informatie. Evidence-based richtlijnen kunnen in dit kader gezien worden als een medium om zorgverleners - en patiënten - van de juiste, onafhankelijke informatie te voorzien. Het klakkeloos opvolgen van richtlijnen kan echter nooit een doel op zich zijn. Geneeskunde op hoog niveau is geen kookboekgeneeskunde maar geneeskunde waarbij arts en patiënt volledig op de hoogte zijn van de stand van de wetenschap. Richtlijnen kunnen helpen met het wikken en wegen en de klinische besluitvorming ondersteunen. In dat geval kunnen zowel de arts als de patiënt beter worden van richtlijnen.

Jako Burgers

Links:

Een uitgebreid overzicht van artikelen over richtlijnen die zijn verschenen in Medisch Contact vindt u in het dossier 'Niet volgens het boekje'.

Jako Burgers evidence based medicine nhg antibiotica
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.