Gemak dient de arts
Plaats een reactieDBC-registratie succesvol geïntegreerd in zorgadministratie VU medisch centrum bedacht een aanpak om de registratie van diagnose-behandeling-combinaties zoveel mogelijk af te leiden van de bestaande registraties uit het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Artsen worden zo niet belast met de DBC-registratie.
Het invoeren van de DBC-registratie is een ingrijpende operatie. Veel ziekenhuizen hebben daarbij externe inzet en expertise moeten inschakelen. Bij de registratie moet worden vastgelegd wanneer een DBC begint en wanneer die eindigt en voor de tussenliggende periode moet het DBC-type worden geregistreerd. Een DBC-type bestaat uit een code die is opgebouwd uit vijf gegevensvelden. Het eerste veld is bestemd voor de specialismecode, de daaropvolgende vier velden voor de DBC-assen: zorgtype, zorgvraag, diagnose en therapie. De zorgvraag en therapie zijn facultatief en de wetenschappelijke vereniging bepaalt of deze assen moeten worden ingevuld.
Op dit moment voert de specialist al verscheidene (medisch-)administratieve handelingen uit, zoals de controle van afspraakgegevens, het afnemen en noteren van de anamnese, het aanvragen van onderzoeken en het noteren van bevindingen van lichamelijk onderzoek plus werkdiagnose. Voor de DBC-registratie moet de specialist per patiënt de DBC-gegevens invoeren op een typeringslijst. Bij het eerste contact met de patiënt de openingsdatum, gevolgd door zorgtype (gemiddeld een keuze uit tien mogelijkheden), zorgvraag (keuze uit enkele mogelijkheden), diagnose (gemiddeld een keuze uit vele tientallen codes en omschrijvingen) en behandeling (keuze uit enkele mogelijkheden). De DBC-registratie belast de specialist met nóg meer, voornamelijk administratieve handelingen. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat bij specialisten de onvrede groeit over deze extra DBC-registraties en de tijd die het vergt om ze uit te voeren. Tijd die ten koste gaat van de directe patiëntenzorg.
Om de zorgverlening in een ziekenhuis administratief te ondersteunen, maken ziekenhuizen gebruik van een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). In een ZIS worden diverse (medisch-)administratieve gegevens ingevoerd, opgeslagen en bewerkt tot de gewenste uitvoer (bestellingen bij leveranciers, correspondentie en facturen). De opgeslagen gegevens zijn beschikbaar voor naslag of latere bewerking of verwerking. Deze systemen zijn gemaakt voor administratieve ondersteuning, geïntegreerd in de ziekenhuisorganisatie en operationeel in bijna elk ziekenhuis.
Toen medio 2001 duidelijk werd dat het DBC-systeem zou worden ingevoerd, was echter geen van de ZISsen in staat om de DBC als integraal onderdeel van het systeem op te nemen. Dat in deze situatie nauwelijks of geen verandering is gekomen, blijkt uit het artikel van dr. H. Bruins Slot (MC. 42/2003: 1616). Dit gegeven was voor het VU medisch centrum (VUmc) aanleiding om het automatisch samenstellen van DBCs uit ZIS-gegevens zelf ter hand te nemen.
Het is bij het VUmc sinds jaren beleid de specialist zo min mogelijk tijd te laten steken in de administratieve afwikkeling van zorg, zodat hij de tijd voor patiëntenzorg optimaal kan benutten. Dit beleid is verbonden aan het uitgangspunt om de patiënt centraal te plaatsen in het zorgproces. De zorgverlening moet rond de patiënt zijn georganiseerd en de patiënt moet zo min mogelijk worden belast met administratieve rompslomp.
Waar andere ziekenhuizen de medische administratie hebben gedecentraliseerd of lieten samengaan met de financiële administratie, koos het VU medisch centrum er juist voor de medische administratie om te vormen en uit te breiden tot zorgadministratie. De zorgadministratie wordt sinds het begin van de jaren negentig ingezet om het administratieve proces beter te stroomlijnen en het zorgproces inzichtelijk en bestuurbaar te maken. Gegevens over de patiëntenzorg worden geregistreerd in het ZIS. Hierbij wordt zoveel mogelijk het principe gehanteerd van eenmalige vastlegging, zo dicht mogelijk bij de bron. De gegevensinvoer is onderdeel van een administratieve organisatie die artsen zoveel mogelijk ontziet.
Vanuit dit concept wordt managementinformatie samengesteld. Deze informatie is ondergebracht in informatiekubussen die via het intranet beschikbaar zijn. Met deze informatie kan het zorgproces worden beheerst en gestuurd, overeenkomstig het vastgestelde beleid. De gegevens voor de opbouw van de kubus zijn afkomstig uit een relationeel bestand waarin ZIS-gegevens zijn opgeslagen.
De keuze die in het verleden door het VUmc is gemaakt om te investeren in de administratieve bedrijfsvoering van het zorgproces en de organisatie van de basisregistratie werpt nu, bij de invoering van de DBC-registratie, zijn vruchten af. Maar ook de beschikbaarheid van een relationeel gegevensbestand en een daarop gebaseerd managementinformatiesysteem draagt daaraan veel bij.
Voor de DBC-implementatie hoefde geen beroep te worden gedaan op externe adviesbureaus. De expertise is immers ruimschoots voorhanden, in het bijzonder bij de zorgadministratie. Het adagium Automatiseer niet de organisatie, maar organiseer het automatiseren is gevolgd en in praktijk gebracht. Toen de DBC-typeringslijsten beschikbaar kwamen, bleken ze redelijk aan te sluiten bij de bestaande registratie van het VU medisch centrum. Daardoor is het mogelijk om een groot deel van de gegevens van het VU medisch centrum uit allerlei ZIS-onderdelen te koppelen en te vertalen in DBCs. Het vertalen van ZIS-gegevens naar DBCs vindt plaats in het datawarehouse.
Als DBCs worden afgeleid, heeft de specialist dan nog wel grip op het resultaat en is dit herkenbaar en conform de verleende zorg?
Vanzelfsprekend is de herkenbaarheid van een DBC voor de specialist een randvoorwaarde bij de gevolgde methode. De kern van het afleiden van DBCs wordt gevormd door vertaaltabellen, die de door de specialist gestelde diagnosen (volgens ICD-9-CM-code vastgelegd) omzetten in de DBC-diagnosen van de DBC-typeringslijst.
Deze vertaling vereist nauw overleg met de specialismen. Uitgangspunt hierbij is de typeringslijst die de wetenschappelijke vereniging van het specialisme heeft opgesteld. Voordat bij een specialisme de DBC-registratie (eigenlijk afleiding) begint, moeten de specialisten daarom eerst de validiteit van de omzetting van gegevens uit het ZIS naar DBCs (overeenkomstig de typeringslijst) vaststellen en accorderen. Overleg over de conversietabel kost veel tijd, maar is de moeite dubbel en dwars waard. Vooral de vaststelling van de grijze gebieden in diagnosesystematiek vergt zorgvuldige behandeling. Verschillende diagnosen kunnen worden ondergebracht onder één DBC en dat kost enig denkwerk. Deze tijdsinvestering is echter eenmalig. Als de conversietabel definitief is samengesteld en geaccordeerd zal in het vervolg het registreren van de poliklinische diagnose voldoende zijn om tot de juiste DBC te leiden. Per gestelde diagnose hoeft dan niet steeds opnieuw te worden overwogen binnen welke DBC deze past.
De academische ziekenhuizen hebben met de Vereniging Academische Ziekenhuizen afgesproken een gemeenschappelijk gegevensbestand op te bouwen: het virtueel academisch ziekenhuis. Landelijk is voor gezamenlijk gebruik door alle ziekenhuizen de Centrale Gemeenschappelijke Analyse Omgeving (CGAO) opgezet, waarin DBCs en bijbehorende zorgprofielen zijn opgeslagen. De CGAO biedt de mogelijkheid om de inhoud van de eigen DBCs en zorgprofielen te vergelijken met die van andere ziekenhuizen.
Het vergelijken draagt bij tot de beeldvorming over de juistheid en volledigheid van de DBC-zorgprofielen. Onder meer langs deze weg is de proef in het VU medisch centrum met de DBC-afleiding geëvalueerd. De zorgprofielen die zijn bijeengebracht gedurende de eerste maanden van de proef, zijn getoetst. Het positieve resultaat van deze toetsing en een akkoordverklaring van de accountantsdienst hebben tot het besluit geleid van verdere implementatie van specialismen.
Vermeldenswaard is het verschil tussen de gebruikelijke methode van (handmatige) invoer van DBCs vooraf en de methode van afleiding (VUmc) met beschikbare gegevens. Dit verschil wordt duidelijk in de volledigheid van de DBC-zorgprofielen van snijdende specialismen. Bij registratie vooraf typeert de chirurg (bij het poliklinisch bezoek) de DBC in de behandelingsas als operatief (code: 2-5). In een aantal gevallen blijkt in het zorgprofiel de operatieve verrichting te ontbreken. De patiënt is om welke reden dan ook niet aan de operatie toegekomen. Bij de afleidingsmethode wordt de DBC getypeerd, onder andere aan de hand van de vastlegging in het operatiesysteem en doet deze situatie zich niet voor.
Het door het VU medisch centrum ontwikkelde concept kan alleen succesvol zijn als de ZIS-systematiek optimaal functioneert. Een ZIS bevat algemene én financiële gegevens. Er moet in elk geval in worden voorzien dat medisch-inhoudelijke gegevens tijdens een administratieve procedure door de specialist worden geautoriseerd. Interne controleprotocollen en een interne accountantsdienst dienen de kwaliteit van die gegevens te bewaken, want hierop is immers de gehele systematiek gebaseerd. De administratie moet niet alleen voortdurend worden bewaakt, maar moet bovendien zo zijn ingericht dat de gegevens op de juiste manier terechtkomen in het datawarehouse.
Als aan deze voorwaarden is voldaan, kan elk ziekenhuis met een ZIS en een relationeel gegevensbestand het VUmc-concept toepassen. Globaal is de werking als volgt. Met behulp van het eigen ZIS en de daarin ingevoerde gegevens worden via het relationele bestand in het datawarehouse DBCs samengesteld. Ten behoeve van deze samenstelling zijn soms aanpassingen gedaan in de basisregistratie om een goede afleiding te kunnen doen. Het betreft dan voornamelijk aanpassingen in de verrichtingenregistratie. De registratie hiervan vindt plaats volgens dezelfde procedures als andere verrichtingen (bijvoorbeeld via een verrichtingenformulier).
Specialisten hoeven - voorzover ze dat nog niet deden - alleen de poliklinische diagnose te registreren. Dit is dus nauwelijks meer dan ze gewend waren vóór de DBC-registratie werd ingevoerd. Een DBC beslaat een periode van maximaal een jaar en wordt dus begrensd door een begin- en een einddatum. Bij elk eerste consult wordt automatisch een nieuwe DBC geopend. Na 365 dagen wordt de DBC automatisch afgesloten en mocht de patiënt daarna op het spreekuur verschijnen, dan wordt opnieuw automatisch een DBC (met de typering chronisch) geopend. Via een lijstje dat de artsen bij het poliklinische spreekuur ontvangen, worden zij er bovendien op geattendeerd dat voor een aantal patiënten op het spreekuur nog een diagnose moet worden vastgelegd. In het schema is weergegeven wat het verschil is tussen de algemeen gebruikelijke methode en de methode die het VUmc toepast.
Het invoeren van de DBC-registratie is ingrijpend en veroorzaakt extra administratieve werklast voor de specialisten. Het zou logisch zijn als deze werklast gereduceerd zou worden door zo veel mogelijk gebruik te maken van de bestaande gegevensverzamelingen in de ziekenhuisinformatiesystemen. Zolang deze mogelijkheid van DBC-afleiding nog niet wordt geboden maakt het VU medisch centrum kennelijk gebruik van een unieke methode. Vanzelfsprekend zijn wij bereid geïnteresseerden hierover nader te informeren. n
drs. E.B. Mulder, voorzitter Raad van Bestuur VU medisch centrum
prof. dr. J.A. Rauwerda, namens Stafconvent VU medisch centrum, lid van de stuurgroep DBC2003 VUmc
prof. dr. T.J.F. Savelkoul, lid Raad van Bestuur, voorzitter stuurgroep DBC2003 VUmc
Correspondentieadres:
l De invoering van de DBC-registratie is een ingrijpende operatie waarvoor ziekenhuizen nogal eens externe inzet en expertise hebben moeten inschakelen.
l Aangezien tot op heden geen van de ziekenhuisinformatiesystemen in staat is om DBCs als integraal onderdeel van het systeem te genereren, komt de administratieve last van het registreren van DBCs volledig bij de specialist terecht, bovenop de verscheidene (medisch-)administratieve handelingen die hij tóch al uitvoert.
l Het beleid bij het VUmc is om de specialist zo min mogelijk tijd te laten steken in de administratieve afwikkeling van zorg.
l Daarom heeft het VUmc zelf een methode ontwikkeld om de DBCs af te leiden uit reeds in het ZIS geregistreerde gegevens. Meestal hoeft de specialist slechts de poliklinische diagnose te registreren.
l Deze methode lijkt voor de hand liggend, maar blijkt uniek te zijn.
- Er zijn nog geen reacties
