Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
innovatie

Geïntegreerde zorg in het Zwarte Woud

Plaats een reactie

Gedeeld regiobudget voor eerste en tweede lijn drukt kosten

Geef alle zorgverleners in een afgebakend gebied samen één budget – afgestemd op de kenmerken van de inwoners – en laat artsen uit de eerste en tweede lijn samenwerken. Het resultaat: lagere zorgkosten. Een Duits project geeft het voorbeeld.

Zorgverzekeraars VGZ en CZ denken maar liefst 500 miljoen euro op de zorgkosten te kunnen besparen als elke regio in Nederland één budget voor eerste en tweede lijn krijgt. Johan van Zeelst, manager integrale zorg bij VGZ, zei vorige week in Het Financieele Dagblad dat de verwachte jaarlijkse groei van de zorgkosten met 4,5 procent dan minimaal met één procentpunt kan dalen.

Goed nieuws, maar dan moet er heel wat veranderen. Budgetten voor eerste en tweede lijn zijn nu nog gescheiden. Als de – goedkopere – huisartsen zorgtaken overnemen van de ziekenhuizen, gaan die dat doorgaans compenseren door nieuwe patiënten aan te trekken. Zodoende levert de taakverschuiving geen besparing op. Bijkomend nadeel volgens de LHV, verklaard voorstander van ‘ontschotting van het zorgbudget’, is dat de huisartsen worden gekort als ze door de extra taken hun budget overschrijden.

Het idee is om aan deze mechanismes een einde te maken door de financiële prikkels te verleggen. De beloning zou niet moeten afhangen van uitgevoerde medische handelingen, maar van gezondheidswinst in een afgebakende regio. Bij deze zogenaamde populatiebekostiging wordt de hoogte van het regionale zorgbudget afgestemd op de kenmerken van de mensen die er wonen. Hoe meer risicogroepen, zoals ouderen en chronisch zieken, hoe meer geld.

Lukt het de zorgaanbieders binnen het budget te werken, dan krijgen ze een deel van het overgebleven geld als beloning. Behandelaars verdienen in dit stelsel als ze patiënten niet onnodig behandelen. De rest van het geld gaat naar de verzekeraars, die moeten beloven het te gebruiken voor verlaging van de premies en investeringen in zorginnovaties.

Wachtlijsten

Tweede Kamerlid Eeke van der Veen (PvdA) toonde zich een paar weken geleden tijdens een Kamerdebat een van de voorstanders. Regionale bekostiging van eerste en tweede lijn zou een logische ontwikkeling zijn, meent hij. ‘Ten eerste omdat gezondheidszorg altijd vanzelf de neiging heeft om zich regionaal te organiseren. Ten tweede omdat zorgverzekeraars zich inmiddels toch al hebben ontwikkeld tot regionale zorgmonopolisten, die overigens wel beter democratisch gecontroleerd moeten worden, want nu opereren ze in een gezagsvacuüm.’

Hoe meer risicogroepen,
hoe meer geld

Volgens Van der Veen is met behulp van gegevens van bijvoorbeeld het RIVM of GGD’s vrij precies uit te rekenen wat de zorgvraag in een regio is: ‘Vervolgens is maatwerk mogelijk.’ Vrees voor terugkeer van de wachtlijsten door deze ‘nieuwe’ budgettering is niet terecht, meent hij. ‘Tegenwoordig zijn zoveel data beschikbaar, dat je veel fijnmaziger dan voorheen het zorgaanbod kunt aansturen.’

Experimenten

Voor geslaagde voorbeelden van geïntegreerde regionale zorg moeten we over de grens kijken, zegt Guus Schrijvers, hoogleraar public health (UMC Utrecht). Naar Zwitserland, Engeland en Duitsland bijvoorbeeld. Hij heeft daar gezien dat voor succes ‘heel gedreven zorgaanbieders’ een conditio sine qua non zijn. ‘Maar ook dat je gerichte financiële prikkels moet geven. Ik bedoel: wil je dat huisartsen meer hechtingen doen dan ziekenhuizen, dan moet je huisartsen daarvoor beter betalen dan de ziekenhuizen.’ En er is nog een voorwaarde: loop niet te hard van stapel. Schrijvers: ‘De NZa kent de zogeheten innovatieregel. Als één regio begint met geïntegreerde zorg, mogen andere regio’s op basis van die regel daarmee ook beginnen. Dat is geen goed idee. Beter is het om eerst één project toe te staan en dat goed te volgen.’

Minister Edith Schippers (VWS) is inmiddels bereid experimenten toe te staan. In Maastricht zijn al concrete plannen geformuleerd die moeten helpen de kosten in de regio omlaag te brengen, zoals het goedkoper inkopen van diagnostiek door huisartsen. Dat kost de ziekenhuizen omzet, maar door het budgetsysteem worden ze daarvoor gecompenseerd.In een recent document, Knelpunten en uitdagingen in de zorg, zegt ook de KNMG dat integrale financiering de beste optie is om de kosten van de curatieve zorg beheersbaar te houden. Maar de Nederlandse regeling voor bekostiging van de zorg voor chronische ziekten zoals COPD en diabetes mag dan ‘integraal’ heten, ze verdient dat predikaat niet, aldus de KNMG. Want de tweede lijn valt erbuiten en ze is gericht op slechts één ziekte, terwijl multimorbiditeit de regel is. Werkelijke integrale bekostiging omvat volgens de artsenorganisatie alle zorg, is efficiënt, innovatief, ondersteunt zelfmanagement van patiënten, beloont kwaliteit in plaats van kwantiteit, kent een optimale gegevensuitwisseling en maakt de resultaten zichtbaar.

Gesundes Kinzigtal

Het ideaalbeeld dat de KNMG schetst, lijkt sterk op de manier waarop ze het in het Duitse Kinzigtal al een jaar of zes doen. Daar loopt sinds 2006 het project Gesundes Kinzigtal, begeleid door organisatiebureau Optimedis AG. De directeur van dit bureau, farmacoloog dr. Helmut Hildebrandt, legt uit dat het bij Gesundes Kinzigtal gaat om de integrierter Versorgung van 31 duizend inwoners in de gelijknamige regio in het Zwarte Woud. In februari van dit jaar hadden zich onder meer 23 huisartsen, 29 medisch specialisten, 6 ziekenhuizen, 11 verpleeghuizen, 16 apothekers, en 32 fitness- en sportclubs verbonden met het project.

Hildebrandt: ‘Normaal gesproken sluiten ziekenfondsen in ons land contracten af met netwerken van artsen. Zijn er besparingen, dan vloeit een deel daarvan terug in het netwerk. In dit geval heeft “het bedrijf” Gesundes Kinzigtal, waarbij zich artsen hebben aangesloten, een contract gesloten met de twee voornaamste ziekenfondsen in de regio. Oogmerk is daarbij niet alleen verlaging van de kosten, maar ook verhoging van de kwaliteit van zorg en algehele verbetering van de gezondheidstoestand van de populatie. Preventieprogramma’s en patiënteneducatie moeten op den duur leiden tot een lagere incidentie en prevalentie van chronische ziekten. En dus tot besparingen op de kosten.’

Er lopen al ruim twintig preventieve en educatieve programma’s in Kinzigtal. Een goed voorbeeld is Starkes Herz, voor patiënten met hartfalen. Deelnemers hebben regelmatig contact met praktijkverpleegkundigen die hun gezondheidsadviezen geven en hun toestand op afstand via telemonitoring volgen. Verder is er onder te titel Starke Muskeln, feste Knochen een interventieprogramma voor patiënten met osteoporose, bestaande uit screening en voedings- en bewegingsadviezen. Er is een programma met korte therapeutische interventies bij persoonlijke crises (Psychotherapie Akut) en een intensieve reeks interventies om van roken af te komen (Rauchfreies Kinzigtal).

Over schotten heen

Belangrijke voorwaarde is steeds dat alle zorgaanbieders, van zelfstandig gevestigde artsen en ziekenhuizen tot paramedische hulpverleners, intensief samenwerken, over de schotten in de zorg heen. Want geïntegreerde zorg is per definitie teamwork.

Hildebrandt: ‘Ik weet hoe dokters werken, hoe ziekenhuizen werken, en ik weet welke incentives werken in de zorg. In Duitsland werken dokters nogal solistisch. Niet iedereen wordt daar gelukkig van. Dat maakt intensieve samenwerking met collega’s voor veel artsen op zichzelf al tot een beloning. Maar je moet dokters ook direct financieel belonen: bijvoorbeeld als ze erin slagen in het kader van het programma Rauchfreies Kinzigtal een patiënt aantoonbaar van het roken af te krijgen. We kunnen artsen echter niet verplichten tot deelname. Dat willen we ook niet. We geloven in volledige vrijheid; ze kunnen er ook altijd weer uitstappen. Momenteel is ruim 50 procent van alle artsen in de regio formeel partner in het project. Dat is een goede quote.’

Het contract tussen Gesundes Kinzigtal en de ziekenfondsen heeft een lange looptijd: tien jaar. Die is cruciaal, meent Hildebrandt: ‘Door deze langdurige afspraak wordt een prikkel gegeven om in de duurzaamheid van de gezondheid te investeren en niet slechts een kortzichtige besparingspolitiek te voeren.’

Het project omzeilt zo tevens een valkuil van het Amerikaanse managed care systeem, meent Hildebrandt. ‘Dokters worden daarin beloond als ze de kosten van zorg op de korte termijn laag weten te houden. Veel patiënten denken dan dat medici vooral daardoor gedreven worden, en niet primair kiezen voor de best mogelijke zorg. Of dat nu waar is of niet: het bevordert in ieder geval niet het vertrouwen tussen arts en patiënt.’

In het project Gesundes Kinzigtal kijken dokters ‘integraal naar alle ziekten en alle stadia van ziekten’, aldus Hildebrandt. ‘Ik bedoel: geen ziekte staat op zichzelf. Wie dat gelooft, hanteert een foutief uitgangspunt. Artsen hebben volgens mij van nature een brede blik op zorg. Ze kijken in de eerste plaats naar de patiënt, dan naar de ziekte. Probleem is alleen dat de meeste financiële systemen hen dwingen tot een gefragmenteerde blik.’

Open kaart

Hildebrandt en zijn organisatie monitoren de resultaten van de diverse preventieve en therapeutische programma’s voortdurend. Dat kan omdat gegevens over patiënten binnen een geavanceerd IT-netwerk worden uitgewisseld. ‘Beslissend is dat deelnemende artsen met deze transparantie kunnen leven. Via het IT-netwerk zijn hun prestaties openbaar voor hun collega’s.’

Ook zorgverzekeraars of, zoals in het Duitse geval, ziekenfondsen moeten open kaart spelen, zegt Guus Schrijvers, die het Kinzigtalproject heeft bezocht. ‘Ze moeten laten zien wat het verschil is tussen de “inkomsten” die een verzekerde oplevert en wat hij kost. De contributiemarge noemen ze dat in Duitsland. Wij zeggen meestal: “klantwaarde”. Die was nul toen ze in 2006 begonnen, maar was in 2010 14 procent positief.’ Vergelijking van de kosten van bijna tweeduizend verzekerden van een ziekenfonds in Kinzigtal met de kosten van een even grote groep verzekerden van hetzelfde ziekenfonds uit een andere, nabijgelegen regio wijst dat uit.

‘Artsen hebben van nature
een brede blik op zorg’

Voornaamste oorzaken van de lagere kosten waren een verminderde stijging in de uitgaven aan medicijnen en een geringere groei van het aantal ziekenhuisopnames. Die groei bedroeg voor de verzekerden in Kinzigtal tussen 2006 en 2010 circa 10 procent, in de andere regio 33 procent. Volgens Hildebrandt zijn dankzij ‘continue verbetering in de ambulante zorg, onnodige ziekenhuisopnames vermijdbaar’.

Opmerkelijk was dat er een spin-off was naar patiënten van ziekenfondsen uit de regio die niet meedoen aan Gesundes Kinzigtal. Ook bij hen daalden de kosten. Hildebrandt: ‘Kennelijk hebben de meer dan twintig speciale gezondheidsprogramma’s een behoorlijk uitstralingseffect.’

Henk Maassen

Voor meer organisatorische en economische ins and outs van het Duitse initiatief zie:
•    www.gesundes-kinzigtal.de
•    www.optimedis.de/presse/veroeffentlichungen
•    www.integratedcare.org

•    International Journal of Integrated Care


Beeld: Gesundes Kinzigtal
Beeld: Gesundes Kinzigtal
De preventieprogramma’s van Gesundes Kinzigtal moeten leiden tot minder chronisch zieken en dus minder zorgkosten.
De preventieprogramma’s van Gesundes Kinzigtal moeten leiden tot minder chronisch zieken en dus minder zorgkosten.
Meer artikelen over regionale samenwerking en bekostiging: <strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
samenwerking zorgverzekeraars innovatie
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.