Geen tijd voor spraakverwarring

Doelmatige triage in de acute zorg vereist eenduidigheid

In het belang van de patiënt moet iedereen in de acute zorg dezelfde taal spreken. Daarvoor is het nodig dat er eenduidigheid komt in het begrippenkader en in het triagesysteem waarmee alle professionals in de acute zorg werken.

Eén op de vijf patiënten op de huisartsenpost en één op de tien patiënten bij de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis wordt doorverwezen naar een andere spoedeisende zorginstelling. En elk jaar komen zeker 170.000 patiënten met een spoedeisende zorgvraag bij een verkeerde zorginstelling terecht. Dat geeft onderzoek van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) aan.1

Ook bij hulpverleners bestaat onduidelijkheid over waar de patiënt het beste kan worden behandeld, aldus het NPCF-onderzoek.

De nagenoeg drempelloze toegang en de verkeerde echelonproblematiek leiden tot ondoelmatig gebruik van de (beperkt) beschikbare acute-zorgvoorzieningen. Ondoelmatigheid heeft niet alleen betrekking op een onjuiste inzet van hulpverleners, organisaties en middelen, maar ook op gezondheidsschade die optreedt door het niet op het juiste moment inzetten van de juiste behandeling door de juiste hulpverlener. Dit moet en kan anders.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Beroeps Vereniging Ambulancezorg (BVA), de Stiching Lande­lijke Ambulance & Meldkamer Protocollen (LAMP), de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV) en GGZ Nederland zijn in april 2005 met geld van het ministerie van VWS een project gestart om een systeem voor eenduidige triage - het Nederlands Triage Systeem (NTS) - en kwaliteitsborging van triage te ontwikkelen.

Ingangsklachten

In fase 1 (april-augustus 2005) zijn rapporten en onderzoeken over acute zorg geanalyseerd, met name op specifieke vraagstukken rondom triage.2 In kader 1 staan de belangrijkste conclusies.

Voor een eenduidige uitkomst van triage zijn een gemeenschappelijk begrippenkader en één urgentieclassificatiesysteem nodig. Verder moeten de vigerende triagesystemen en de bijhorende criteria worden gelijkgeschakeld.

De in Nederland meest gangbare triagesystemen zijn daarom onderzocht en vergeleken op methodiek, kenmerken, toepassing en bruikbaarheid.3 Het betreft de LSMA (Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg), de NHG-Telefoonwijzer en het MTS (Manchester Triage Systeem).

De LSMA geldt als de beroeps­inhoudelijke standaard binnen de Meldkamer Ambulancezorg (MKA); de NHG-Telefoonwijzer is dit binnen de huisartsgeneeskundige zorg. Het MTS wordt in ongeveer de helft van de Nederlandse ziekenhuizen toegepast.

Er is vrijwel geen onderzoek gedaan naar de toepassing van deze methodieken, noch zijn de verschillen met elkaar vergeleken. Verder ontbreken harde cijfers over de betrouwbaarheid en effectiviteit van deze methodieken.

Alle methodieken hebben eenzelfde doelstelling, maar verschillen in de uitwerking. Zo bevat het MTS 52 ingangsklachten, de NHG-Telefoonwijzer kent er 60 en de LSMA heeft 20 hoofdgroepen. Van de 52 ingangs­klachten in het MTS zijn er 41 met eenzelfde of een aanverwant protocol opgenomen in de NHG-Telefoonwijzer. De hoofdgroepen in de LSMA zijn gebaseerd op de ABCDE-methodiek, waarbij de voor de ambulancezorg relevante onderdelen inhoudelijk veelal overeenstemmen met de NHG-Telefoonwijzer. Per hoofdgroep leiden triagecriteria tot toestandsbeelden (werkdiagnoses) die op basis van de symptomen in volgorde van waarschijnlijkheid worden weergegeven.

De criteria die tot de hoogste urgentie leiden, komen veelal overeen. Maar de (specifieke) triagecriteria verschillen. De NHG-Telefoonwijzer kent meer ingangsklachten vanwege de grote verscheidenheid aan zorgvragen. Vanuit huisartsenperspectief is bij telefonische triage de belangrijkste vraag wanneer een patiënt moet worden gezien (nu, vandaag of de volgende werkdag). Bij de fysieke triage is dit geen item; élke patiënt wordt gezien, de vraag is alleen hoe lang een patiënt kan wachten. In het MTS vormen pijn, acuutheid en temperatuur algemene triagecriteria, terwijl in de NHG-Telefoonwijzer en het LSMA deze criteria van belang worden als zij in combinatie met andere symptomen voorkomen. Dat in de NHG-Telefoonwijzer en het LSMA een andere waarde wordt toegekend aan deze criteria dan in het MTS, is deels te verklaren door de verschillen tussen telefonische en fysieke triage.

Kortom, het hanteren van verschillende triagesystemen kan tot andere patiënt­uitkomsten leiden. Over de betrouwbaarheid en effectiviteit van de telefonische en fysieke triagesystemen is onvoldoende evidence beschikbaar.

Professionals, overheid, IGZ en zorgverzekeraars zijn van mening dat er bij de toegang tot de acute-zorgketen winst is te behalen in termen van patiëntgerichtheid, kwaliteit en doelmatigheid. Daarom is er in het project veel nadruk gelegd op eenduidige triage en regie.

Dynamisch

In fase 2 van het project (augustus 2005-januari 2006) zijn de uitgangspunten rond de acute zorg bepaald (zie kader 2). Dit wordt ondersteund door een een­duidige triagemethodiek, die alle ketenpartners hanteren.

Een van de uitgangspunten is dat de zorgvraag op het juiste moment, op de juiste plaats en door iemand met de juiste competenties wordt behandeld. Triage is hierbij gedefinieerd als: ‘het dynamische proces van urgentie bepalen én het vervolgtraject indiceren’. ‘Dynamisch’ houdt in dat triage een in de tijd doorlopend proces is. Het kan immers door veranderingen in de gezondheidstoestand van de patiënt nodig zijn om de urgentie­categorie tussentijds aan te passen. Vervolgens wordt bepaald welke zorg het meest geschikt is:

complexe acute zorg;

eenvoudige, niet-complexe acute zorg;

generalistische zorg;

GGZ;

mobiele acute zorg (complex en/of generalistisch);

(zelfzorg)advies.

De triagemethodiek in aansluiting op deze overwegingen is eind 2005 vast­gesteld (zie kader 3).

Urgentieclassificatie

De drie genoemde triagesystemen kennen verschillende urgentieclassificaties, maar bevatten alledrie de indeling: levensbedreigend, urgent en niet-urgent. In kader 4 staat het urgentieclassificatiesysteem voor het nieuwe NTS.

Er is naar gestreefd om bij alle 56 ingangsklachten consensus te bereiken over de specifieke triagecriteria. Hieruit is één gemeenschappelijk NTS ontstaan. In de volgende fase komt het nader specificeren van telefonische en fysieke triagecriteria aan de orde.

Het implementatietraject van het NTS berust op opleiding, registratie, onderzoek, onderhoud, borging en beheer.

Opleiding

Onderwijs vormt de basis voor implementatie van het NTS. Om het NTS te hanteren, is veel relevante basiskennis van communicatie, organisatie en medische inhoud nodig. Het NTS moet worden gezien als dé professionele standaard, die zorgvuldig handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring propageert.

Het NTS vormt de basis voor het competentieprofiel van de triagist, waaraan momenteel wordt gewerkt. Aan de hand hiervan wordt een opleidingsprogramma ontwikkeld om dokters­assistenten, verpleegkundigen en artsen competent te maken.

Het is de bedoeling om de NTS te implementeren in een aantal proefregio’s, waarbij naast organi­satorische aspecten ook het trainings­programma als pilot fungeert.

Registratie en onderzoek
Het verzamelen van gegevens en het verrichten van wetenschappelijk onderzoek komt de validiteit en betrouwbaarheid van het NTS ten goede. Vóór 2007 zal hiertoe een onderzoeksaanvraag worden ingediend.

Onderhoud, borging en beheer

Een permanente organisatie zorgt voor de verdere ontwikkeling, het onderhoud en de waarborging van het NTS. Een redactieraad houdt het NTS voortdurend actueel en doet op basis van evidence-based medicine/practice inhoudelijke wijzigingsvoorstellen.

Daarnaast geeft de redactieraad adviezen voor de feitelijke implementatie. Zo wordt de integrale kwaliteit/afstemming van triage bewaakt en de inhoudelijke inbreng van de deelnemers optimaal gewaarborgd.

Referenties
1. TNS NIPO. Spoed moet goed. Een onderzoek naar de spoedeisende zorg. Utrecht: NPCF, januari 2005.  2. Jochems P, Drijver R. De ontwikkeling van een systeem voor eenduidige triage. Het dynamische proces om urgentie te bepalen en vervolgtraject te indiceren. ‘Eén voor allen, allen voor één’. Deel 1. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, augustus 2005.  3. Ook in de GGZ vindt triage plaats, hiervoor is echter geen specifieke methodiek aangetroffen.

SAMENVATTING

 Patiëntgerichtheid is het uitgangspunt bij het herinrichten van de acute-zorgketen.

 Patiëntgerichtheid, kwaliteit van zorg, samenwerking en doelmatig­heid verlangen een eenduidig systeem van toegang en triage en daarmee één taal.

 Triage is het dynamisch proces van urgentie bepalen én het vervolgtraject indiceren.

 Gebruik van een eenduidige triage­­methodiek is essentieel.

 Competentieprofiel, training en een kwaliteitsborgingsysteem zijn belangrijke voorwaarden voor invoe­ring van het Nederlands Triage Systeem (NTS).

drs. P.J.J. Jochems,
bestuurslid Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

drs. C.R. Drijver,
huisarts en medisch manager Spoedpost Waterland

W.L.M. ten Wolde,
directeur Stichting Landelijke Ambulance en Meldkamer Protocollen (LAMP)

G.B. Herrmann MSc,
SPV-er, onderzoeker GGZ, voorzitter Federatie GGZ

C.J. in ‘t Veld,
huisarts, hoofd afdeling Implementatie NHG

Correspondentieadres:

c.intveld@nhg-nl.org

Klik hier voor de pdf-versie van dit artikel