Gecontroleerd voorschrijven

Monitoring herhaalreceptuur verdient meer aandacht 

Het uitschrijven van herhaalrecepten door de doktersassistente bespaart zowel de huisarts als de patiënt veel tijd. Maar er zijn ook risico's aan verbonden. Om die te beperken moeten er goede afspraken worden vastgelegd, en daar schort het in de praktijk nog wel eens aan.

Ongeveer de helft van de recepten die in de huisartsenpraktijk worden voorgeschreven zijn herhaalrecepten.1 Dit zijn recepten die wel onder verantwoordelijkheid van de huisarts zijn voorgeschreven, maar waarbij geen sprake is geweest van direct contact tussen huisarts en patiënt.2  Het is een vorm van taakdelegatie, meestal naar de praktijkassistente en in sommige gevallen naar de apotheek.3

Deze taakdelegatie is efficiënt voor zowel de huisarts als de patiënt: de huisarts verliest minder tijd aan routineus administratief werk en de patiënt hoeft niet steeds een afspraak met de huisarts te maken om een recept te krijgen.

Het nadeel kan zijn dat de huisarts minder controle kan uitoefenen op de medicatie van patiënten of dat er niet altijd een volledig overzicht van alle gebruikte medicatie bij de controle van een aangevraagd herhaalrecept voorhanden is.

Het lijkt daarom nodig dat hieromtrent binnen de praktijk duidelijke afspraken worden gemaakt.

In dit artikel staat de vraag centraal hoe het in de Nederlandse huisartsenpraktijk is gesteld met het management rond herhaalreceptuur. Om hierin inzicht te krijgen is gebruikgemaakt van gegevens uit de in 2001 door het NIVEL uitgevoerde 'Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk' (NS-2).4

Van de 195 ondervraagde huisartsen vulden 188 een schriftelijke vragenlijst in met daarin onder andere vragen over taakdelegatie naar de praktijkassistente, het monitoren van herhaalreceptuur en het uitschrijven van herhaalrecepten voor een aantal specifieke geneesmiddelen door de praktijkassistente.

Mondeling

Het blijkt dat huisartsen vooral mondelinge afspraken maken met de praktijkassistentes over het afhandelen van herhaalreceptuur (figuur 1). Slechts een minderheid legt de afspraken schriftelijk vast.

Van de huisartsen heeft 88 procent met de assistente afgesproken voor welke geneesmiddelen zij een herhaalrecept mag uitschrijven; 73 procent spreekt af voor welke geneesmiddelen zij absoluut geen herhaalrecept mag uitschrijven. Het minst vaak bestaan er afspraken over het maximaal aantal herhaalrecepten dat de praktijkassistente mag uitschrijven: 48 procent. Meer dan tweederde van de huisartsen maakt afspraken over de maximale voorschrijfduur (69%) en het moment waarop de patiënt op controle moet komen (72%). Driekwart maakt afspraken over het eventueel veranderen van de dosering, over verandering van het middel, en over de controle van de medicamenteuze gegevens van de patiënt. Van de huisartsen maakt 85 procent afspraken over het tijdstip waarop de praktijkassistente met hem moet overleggen over een herhaalrecept.

Monitoring

Vrijwel alle huisartsen laten herhaalrecepten controleren op technische aspecten zoals de naam van het geneesmiddel (98%), de dosering (92%) en de hoeveelheid (90%) (figuur 2). Monitoring van de noodzaak om het geneesmiddel te verstrekken vindt minder

veelvuldig plaats. Een kwart van de huisartsen laat altijd nagaan of de gestelde diagnose nog geldig is, 60 procent laat dit soms controleren en 16 procent zegt dit nooit te laten controleren. Het aantal keren dat een geneesmiddel al is herhaald, laat 37 procent van de huisartsen altijd controleren, de helft laat dat soms doen. Van de huisartsen laat 61 procent altijd controleren of de patiënt te vroeg of te laat een herhaalrecept aanvraagt. 

Soort geneesmiddelen

In 2000 bevatten vier van de zeventig NHG-standaarden expliciete richtlijnen voor het herhalen van recepten door de praktijkassistente.1 Het betreft de NHG-standaarden Orale anticonceptie (M02), Acne vulgaris (M15), Migraine (M19) en Slapeloosheid en slaapmiddelen (M23). Slechts in één daarvan, de standaard Orale anticonceptie, staat vermeld dat herhaalrecepten door de assistente kunnen worden verstrekt. Voor alle andere geneesmiddelen bestaan ofwel geen nauwkeurig omschreven richtlijnen, ofwel raden de NHG-standaarden het voorschrijven van herhaalreceptuur door de praktijkassistente af.

Van negen geneesmiddelen is gevraagd of de assistente hiervoor een herhaalrecept mag uitschrijven, en zo ja, of dat dan meer dan twee keer mag. De anticonceptiepil is het geneesmiddel waarvoor de praktijkassistente het vaakst meer dan twee keer het recept mag herhalen; bij 80 procent van de huisartsen is dat toegestaan (figuur 3). Andere middelen die de praktijkassistente relatief vaak meer dan twee keer mag herhalen, zijn diuretica (65%), bloeddrukverlagende middelen (62%), middelen voor diabetes mellitus (62%) en pijnstillers (54%).

De NHG-standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen raadt het uitschrijven van herhaalrecepten door de praktijkassistente af. Het merendeel van de huisartsen geeft echter aan dat hun praktijkassistente de receptuur voor deze middelen mag herhalen: bij 40 procent mag zij dat maximaal twee keer en bij 40 procent vaker dan twee keer.

Bij hoestmiddelen is het beeld ongeveer vergelijkbaar als bij benzodiazepines, hoewel in iets meer praktijken de assistente hoestmiddelen nooit mag herhalen (32% tegen 20%).

Wat antibiotica betreft is de gang van zaken duidelijk: maar weinig huisartsen (6%) staan toe dat hun praktijkassistente voor deze middelen een herhaalrecept uitschrijft.

Vinger aan de pols

Een kleinschalig NIVEL-onderzoek uit 20001 toonde al aan dat het onderwerp 'herhaalreceptuur' nauwelijks leeft in de huisartsenpraktijk. In de NHG-standaarden is er niet veel over te vinden en in de opleiding voor praktijkassistente wordt weinig aandacht besteed aan de organisatorische en therapeutische kant ervan. Er zijn weinig interventieonderzoeken over dit onderwerp uitgevoerd. Ook bleken er binnen huisartsenpraktijken weinig afspraken te zijn vastgelegd over herhaalreceptuur.

De in dit artikel beschreven gegevens bevestigen dit beeld: afspraken worden vaak mondeling gemaak; niet in alle praktijken vindt monitoring plaats van het gebruik van geneesmiddelen die via herhaalrecepten zijn uitgeschreven.

Dit betekent een risico op verminderde controle (van de huisarts) op de medicatie van patiënten. Als bijvoorbeeld niet altijd en consequent wordt gecontroleerd of de patiënt op tijd de herhaalmedicatie ophaalt, is er ook geen zicht op de therapietrouw of op het feit dat de patiënt wellicht te veel van het betreffende geneesmiddel slikt. Bijwerkingen en mogelijke interacties met andere geneesmiddelen zullen minder snel worden opgemerkt. Overigens komt wel naar voren dat de praktijkassistente niet voor alle geneesmiddelen een herhaalrecept mag voorschrijven.

Als de werking van het geneesmiddel duidelijk is en er goede afspraken zijn over controles en monitoring door de praktijkassistente, kan deze voor een groot deel de herhaalreceptuur echter veilig afhandelen. Bij de anticonceptiepil en insuline gebeurt dat al. De huisarts zou wel de vinger aan de pols moeten houden bij middelen waarvan de werking bij langdurig gebruik onbekend is, waarvan langdurig gebruik onwenselijk is of waarvan de werking bij bepaalde diagnoses onduidelijk is. Voorbeelden daarvan zijn benzodiazepines en antibiotica. Voor deze middelen moeten er ten minste duidelijke, bij voorkeur schriftelijk vastgelegde afspraken zijn over het afhandelen van herhaalreceptuur.

Episodegericht

Een eerste stap voor monitoring is dat in het huisartsinformatiesysteem (HIS) wordt aangegeven of een recept een herhaalrecept is. Dit gebeurt in veel praktijken niet.1 Alleen systematisch registreren of iets een herhaling betreft of niet, is echter onvoldoende. Bij de vraag of een herhaling nodig is, kan de diagnose meer inzicht geven. Dit pleit voor episodegericht registreren, waarbij de gegevens over contacten van de patiënt met de huisarts en praktijkassistente per diagnose worden gerangschikt. Het herhaalrecept wordt gekoppeld aan de

episode; er is dan contact tussen patiënt en (meestal) de praktijkassistente. Zo kan beter worden nagegaan wanneer de patiënt voor een bepaalde diagnose voor het laatst bij de huisarts op het spreekuur is geweest, wanneer het laatste recept door de huisarts is uitgeschreven voor de betreffende diagnose et cetera.

De Werkgroep Coördinatie Informatisering en Automatisering (WCIA) stelt deze eis al aan de HIS'en, maar de implementatie is niet overal van de grond gekomen.

Episodegericht registreren kan vooral helpen bij het monitoren van patiënten met veel (chronische) medicatie. Hierbij is het ook van belang dat de huisarts en met name patiënten met chronische aandoeningen goede afspraken maken over de medicatie van de patiënt, waarbij is inbegrepen hoe vaak een bepaald voorschrift mag worden herhaald. Een huisarts, praktijkverpleegkundige of praktijkassistente zou bijvoorbeeld standaard één keer per jaar met al deze patiënten kunnen bekijken of alle medicatie nog nodig is en veranderingen wenselijk zijn.

Ook de apotheker kan hierbij een rol spelen.5 De apotheker heeft het meeste zicht op interacties tussen bepaalde geneesmiddelen. De apotheek zou tevens een rol kunnen hebben bij het bevorderen van de therapietrouw, de patiënt gaat daar immers de (herhaal)medicatie ophalen.

Aansprakelijk

Het toepassen van herhaalreceptuur heeft veel voordelen. En mits de monitoring goed verloopt, gaat het zeker niet ten koste van de kwaliteit van de behandeling van de patiënt. Nogmaals: daarom is het belangrijk dat de huisarts goede afspraken maakt met de praktijkassistente. Ook al omdat, als er met de herhaalreceptuur iets mis gaat, de huisarts in het kader van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) aansprakelijk is.

Het blijkt dat er wat betreft die afspraken nog wel enige verbetering mogelijk is. Monitoring van herhaalreceptuur verdient meer aandacht dan ze nu krijgt.

dr. ir. L. van Dijk,

senior onderzoeker, NIVEL

dr. F. Dijkers,

huisarts, docent praktijkorganisatie, afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum

dr. F. Schellevis,

huisarts, programmaleider Tweede Nationale Studie, NIVEL

Correspondentieadres: Liset van Dijk, NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht. E-mail: L.vanDijk@nivel.nl

SAMENVATTING

l Uit een schriftelijke enquête onder 188 huisartsen die deelnamen aan de Tweede Nationale Studie blijkt dat huisartsen vooral mondelinge afspraken maken over het afhandelen van herhaalreceptuur.

l Hierbij wordt vooral gelet op technische aspecten van herhaalreceptuur, zoals dosering en hoeveelheid, en minder op de noodzaak om het geneesmiddel nogmaals te verstrekken.

l Hoewel de NHG-standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen het verstrekken van herhaalrecepten door de assistente expliciet afraadt, laat 40 procent van de huisartsen hun assistente vaker dan twee keer een recept voor slaapmiddelen herhalen.

l Mits de monitoring van herhaalreceptuur goed verloopt, gaat die zeker niet ten koste van de kwaliteit van de behandeling. Goede afspraken binnen de huisartsenpraktijk zijn daarom belangrijk. Hier blijkt wel enige verbetering mogelijk.

Literatuur
1. Coffie D, Dijk L van, Dijkers F, Bakker D de. Mag blijvend herhaald worden. Een voorstudie naar herhaalreceptuur in Nederland. Utrecht: NIVEL, 2000.  2. Dijkers, FW. Repeat prescriptions; a study in general practice in the Netherlands. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1997.  3. Dessing RP, Timmers AP. Kwaliteitsmanagement van het herhalingsrecept. Pharmaceutisch Weekblad 1996: 199-202.  4. Schellevis F, Westert G, Bakker DH de, Groenewegen PP, Zee J van der, Bensing JM. De tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: aanleiding en methoden. Huisarts en Wetenschap 2003; 46 (1):7-12.  5. Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Lowe CJ, Freemantle N, Vail A. Clinical medication review by a pharmacist of patients on repeat prescriptions in general practive: a randomised controlled trial. Health Technology Assessment 2002; 6 (20): 1-86.

Klik rechts op het Word-icoontje voor de vragenlijst over herhaalreceptuur:  herhaalreceptuur.doc