Laatste nieuws
Igor Monzón
6 minuten leestijd
samenwerken

Frictie tussen eerste en tweede lijn en wat eraan te doen is

Een kalender vol wrevelige irritatiebronnen die in een handomdraai zijn op te lossen

18 reacties
Getty Images
Getty Images

Allerlei ingebakken gewoontes en werkwijzen werpen een slagschaduw op de samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Het leidt tot schurende irritaties terwijl er vrij eenvoudig iets aan is te doen.

Op 23 februari bood het actiecomité ‘Help de huisarts verzuipt’ zijn Verscheurkalender aan aan minister Ernst Kuipers van VWS. De Verscheurkalender is opgesteld naar aanleiding van de opmerking van de minister ‘dat elke arts wel weet wat onzinnige zorg is’.

Deze opmerking leidde tot een enquête via Facebook onder de huisartsen over wat zij ‘onzinnige zorg’ vinden. De 360 reacties op die enquête zijn gebundeld als Verscheurkalender en aangeboden aan VWS en op 29 maart ook aan de Tweede Kamer.

Knelpunten

Knelpunten die de huisartsen noemen – naast puur beleidsmatige zaken en onnodige bureaucratie – zijn dat ze regelmatig taken moeten verrichten die onterecht vanuit het ziekenhuis worden overgeheveld. Dit fenomeen wordt wel ‘substitutie onder de deur door’ genoemd. Dit artikel inventariseert de problematiek waar huisartsen tegenaan lopen in hun samenwerking met de tweede lijn en wijst op mogelijkheden tot verbetering.

De punten die genoemd worden in de Verscheurkalender zijn grofweg op te delen in drie hoofdgroepen:

  • Onnodig werk door een gebrekkige of onhandige organisatie van de zorg in brede zin. Vooral de minister moet deze punten aanpakken. Een voorbeeld is het heen en weer schuiven van patiënten tussen ggz en verslavingszorg. Dit is aan te pakken door de verslavingszorg te verplichten een psychiater in dienst te hebben.
  • Onnodige bureaucratie door regels vanuit grote organisaties zoals CBR, zorgverzekeraars en gemeenten. Hier zouden deze organisaties zelf eigenlijk mee aan de gang moeten, maar daartoe lijken ze onmachtig of onwillig. Ook hier is centrale regie gewenst. Een voorbeeld is het advies van het CBR om voor een medische verklaring de eigen huisarts te benaderen. Volgens de Wet op de geneeskundige behandel­overeenkomst is dit verboden. Dit advies moet dus geschrapt worden.
  • De genoemde substitutie onder de deur door betreft zorg en administratie die volgens de huidige regels voor rekening komen van de tweede lijn, maar in een aantal gevallen worden doorgeschoven naar de huisarts. Zorgverleners in de tweede lijn – zo nodig in overleg met andere partijen – kunnen hier veel aan doen.

Deze drie knelpunten veroorzaken extra werkdruk in de toch al overbelaste eerste lijn. Opvallend is ook dat door het heen en weer schuiven van taken veel dubbel werk ontstaat.

Specialisten moeten zelf verantwoordelijkheid nemen voor door­verwijzingen

Communicatie en samenwerking

Een aantal items in de Verscheurkalender heeft te maken met communicatie en samenwerking tussen eerste en tweede lijn. We noemen deze items hier en bespreken hoe ze zijn op te lossen.

Nieuwe verwijzing

  • Poli’s die vaste jaarlijkse of tweejaarlijkse controles afspreken vragen daar vaak toch een nieuwe verwijzing voor. Dat is volgens de NZa niet nodig, maar veel assistentes lijken hiervan niet op de hoogte.
    Aanpak: School de assistentes bij. De ziekenhuisdirecties kunnen dit vormgeven.

Doorverwijzing

  • Als een medisch specialist een patiënt naar een andere specialist verwijst, wordt dat vaak in de brief naar de huisarts opgenomen en moet de huisarts de doorverwijzing regelen. De huisarts kan de reden van de doorverwijzing echter niet goed inschatten, want hij heeft de regie overgedragen aan de specialist. Dit is dus letterlijk een vorm van ‘terugschuiven’.
    Aanpak: Specialisten moeten zelf verantwoordelijkheid nemen voor doorverwijzingen en deze ook zelf regelen. Als de medisch specialist twijfelt, terugverwijzen naar de huisarts zonder doorverwijsadvies.

Nazorg

  • Nazorg wordt overgelaten aan de huisarts. Dat hoort echter wel deels thuis in een dbc. Verpleegkundigen binnen het ziekenhuis weten goed hoe nazorg thuis moet worden vormgegeven en kunnen dat ook uitstekend regelen. Zaalartsen zijn hier vaak minder kundig in, omdat ze kort in het vak zitten of weinig bekend zijn met het werk in de eerste lijn. De meeste ziekenhuizen hebben een afdeling die nazorg organiseert.
    Aanpak: Zaalartsen en verpleegkundigen op de afdeling moeten erop gewezen worden dat het ‘transferpunt’ ook ingeschakeld dient te worden en kunnen er zelf ook over bijgeschoold worden. Het afslanken van afdelingen die zich toeleggen op overstap van ziekenhuis naar de eerste lijn dient sterk ontmoedigd te worden. Op ministerieel niveau: ziekenhuizen dienen verplicht te worden zorg te dragen voor een goede overdracht.

Uitvoeringsverzoek

  • Uitvoeringsverzoeken voor zorg die in de tweede lijn is afgesproken, moeten vaak gemaakt worden door de huisarts. Vanuit de tweede lijn worden vaak verzoeken aan de thuiszorg gedaan. Echter deze verlangen dan vaak een zogeheten ‘uitvoeringsverzoek’. Het regelen van het uitvoeringsverzoek wordt dan weer neergelegd bij de huisarts. Dit is incorrect.
    AanpakDeze taken zijn het pakkie-an van de arts die het beleid heeft afgesproken, vaak de zaalarts. Supervisors moeten erop toezien dat zaalartsen deze taak integraal uitvoeren, inclusief de uitvoeringsverzoeken als de thuiszorg hierom vraagt. Dit is simpelweg onderdeel van hun taak.
Krapte in de zorg lossen we niet op door taken van ons af te schuiven

Bijwerkingen van medicatie

  • Vanuit het ziekenhuis krijgen patiënten te horen dat bijwerkingen van medicatie die door de specialist is voor­geschreven, met de huisarts moeten worden besproken of de poli vraagt de huisarts om een recept uit te schrijven. Dit wordt soms zelfs gevraagd voor opgenomen patiënten. Dit is incorrect en niet conform de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid.
    Aanpak: Specialisten moeten beschikbaar zijn voor overleg met de eigen patiënten als het gaat om bijwerkingen van medicatie die door hen is voorgeschreven; de huisarts schrijft wel vervolgrecepten voor, maar zolang de patiënt onder controle van de poli is, is de specialist hoofdbehandelaar.

Verwijzing aanpassen

  • De huisarts geeft bij zijn verwijzing aan binnen hoeveel dagen een patiënt moet worden gezien. Soms wijkt het ziekenhuis daar na interne triage zonder overleg vanaf of de patiënt wil eerder gezien worden. In beide gevallen krijgt de patiënt vaak te horen: ‘Dan moet u de huisarts bellen en die moet bellen als u eerder gezien moet worden’. Dit is incorrect, de poli heeft de verantwoordelijkheid hier samen met de patiënt uit te komen. AanpakDit probleem is tweeledig; de specialist wijzigt eenzijdig de toegangstermijn. Hiermee wordt de systematiek van ZorgDomein of een vergelijkbaar systeem ontkracht. Niet doen dus, tenzij in overleg met de huisarts.
    De assistente van de poli geeft aan: ‘U moet de huisarts bellen.’ Dit gebeurt vaak vanuit onmacht in combinatie met onkunde. Het vereist moed om een patiënt mee te delen: ‘De huisarts heeft aangegeven dat u binnen twintig dagen moet worden gezien en daar houd ik me aan.’ Bij eisende patiënten is dat lastig. Maar de assistentes moeten zich realiseren dat de wachttijd al is besproken tijdens het consult bij de huisarts. De patiënt weet dit dus. Om dan weer terug te verwijzen is zeer ongewenst. De patiënt gaat vaak de opmerking van de assistente als argument gebruiken: ‘Ik moest van de assistente van de poli de huisarts inschakelen, dus kunt u regelen dat ik eerder gezien word!’ Dit is dan weer erg lastig voor de assistente van de huisarts. Niet doen dus. Het is een taak van de ziekenhuisdirectie om de assistentes te scholen in de systematiek van ZorgDomein en in communicatieve vaardigheden.

Overleg over behandeling

  • Wat niet in de scheurkalender is genoemd, maar vrij vaak voorkomt, is dat een patiënt met de poli belt voor overleg over zijn behandeling (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn), maar de eigen specialist is afwezig. De poliassistente zegt dan ‘Dan moet u de huisarts bellen, want uw eigen specialist is er niet.’ Dat is incorrect. Aanpak: Binnen de tweede lijn dient waarneming geregeld te zijn voor de eigen patiënten. Medisch specialisten moeten dus hun verantwoordelijkheid nemen en interne waarneming regelen. En ze moeten poliassistentes erop wijzen dat patiënten altijd bij de poli terechtkunnen; de huisarts moeten ze hierbuiten laten.

Wederzijdse irritaties

Er zijn veel voorbeelden genoemd van ‘substitutie onder de deur door’. Huisartsen ervaren zulke situaties als zeer ongewenst. De wederzijdse irritaties die kunnen ontstaan verstoren de relatie huisarts-specialist.

Zoals gezegd kan de tweede lijn hier een grote stap in maken. Mijn oproep aan de minister is: maak afspraken met de tweede lijn om dit ook echt vorm te geven. Het zou nog mooier zijn als ziekenhuizen dit spontaan zelf zouden oppakken om zo de relatie met de huisartsen te verbeteren.

Krapte in de zorg lossen we niet op door taken van ons af te schuiven, ook als het tijdrovende en lastige taken zijn. Het argument ‘dat kan de huisarts er wel bij doen’, is iets uit het verleden. Elke discipline heeft zijn eigen verantwoordelijk­heden en dient die ook te nemen.

Het is duidelijk dat huisartsen geen zin meer hebben in de genoemde ‘onzinnige zorg’. Hun takenpakket is fors verbreed en ook verdiept; extra taken erbij is daarom zeer ongewenst. Wel is het duidelijk dat veel van de genoemde taken (die nu heen en weer geschoven worden) zelf ‘onzinnig’ genoemd kunnen worden (een goed voorbeeld zijn de uitvoerings­verzoeken die vaak niet eens nodig zijn maar toch als nood­zakelijk gezien worden binnen thuiszorgorganisaties) en dat we daar collectief vanaf moeten. Dit is echter niet een-twee-drie opgelost en tot die tijd zullen we het ermee moeten doen. Bij het afschaffen van deze onzinnige taken moeten huisartsen en specialisten/ziekenhuizen van elkaar blijven leren. De Verscheurkalender laat zien waar het nu knelt. Iedereen moet verantwoordelijkheid nemen voor het eigen werk. Werk afschuiven roept irritatie op en schaadt de relatie. 

auteur

Igor Monzón, huisarts, Leeuwarden

contact

monzon@compaspraktijk.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook
huisartsgeneeskunde samenwerking regeldruk werkdruk
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.M.H. Wuister

    Huisarts

    Wat een verademing dat een collega een prachtig stuk schrijft met wat er minder goed gaat in de zorg, maar vooral ook komt met zeer haalbare suggesties voor verbeteringen! Hulde. Laten we in deze toon voortzetten, zonder elkaar onderuit te halen. Uit...eindelijk willen we allemaal de beste zorg voor onze patienten.

  • A.M.M.R. Griens

    Neuroloog , Roermond

    Hoewel ik veel (zoniet alles) onderschrijf wat collega Monzón schrijft, mis ik de spreekwoordelijke spiegel, namelijk wat er beter (i.e. minder) kan in de eerste lijn.
    Als neuroloog verbaas ik mij over de steeds verder toenemende diagnostiek aangev...raagd door de eerste lijn en dan meer specifiek MRI diagnostiek. Dit heeft niks te maken met zinnige zorg noch JZOJP.
    Ik zou daarom het volgende willen toevoegen aan de Verscheurkalender: stop met het aanvragen van MRI's!

    • G.A. Lemmens

      Huisarts, Den Bosch

      Volledig mee eens! Wij vragen daarom nooit MRI's aan, vertellen dat duidelijk aan de patiënt als ze naar het ziekenhuis moeten dat de specialist ze eerst ziet en dat die het beste kan beoordelen óf en welk aanvullend onderzoek er nodig is. Duidelijke... uitleg en dan accepteren patiënten dit gewoon.

    • B.J. Kole

      Huisarts, Utrecht

      Volledig eens collega A.M.M.R. Griens.
      Maaaaaaaaaaarrrrrrrrr, huisartsen sturen die patiënten niet naar een collega met de boodschap dat die de aanvraag moet gaan regelen......
      Het probleem gaat dan ook niet over medisch inhoudelijke zaken/indicat...iestelling, maar over afschuifgeneeskunde van de 2de naar de 1ste lijn.

      • A.M.M.R. Griens

        Neuroloog , Roermond

        'Dit artikel inventariseert de problematiek waar huisartsen tegenaan lopen in hun samenwerking met de tweede lijn....' :
        die samenwerking staat ook onder druk door slechte en soms ook onnodige verwijzingen gebaseerd op uitslagen van MRI's. Ik hoop t...en zeerste dat de huisartsen dat inzien.
        Dus laat de tweede lijn ter harte nemen wat in het artikel genoemd is, maar de eerste lijn ook bij zichzelf te rade gaan of de weg van steeds meer (tweedelijns) diagnostiek wel de juiste is. In mijn ogen is dit namelijk ook 'substitutie onder de deur' door, maar dan door de huisartsen zelf geïnitieerd.

  • A.T. Veenema

    Verslavingsarts , Sneek

    Heldere boodschap. Het is waar dat met regelmaat patiënten van de ggz naar de verslavingszorg worden geworpen en omgekeerd. Betere samenwerking hierin, zoals bij ons bij FACT+ (samenwerking GGZ Friesland en VNN, Verslavingszorg Noord Nederland) is hi...erin al een hele grote verbetering, ook al gaat dit nog wel met de nodige technische problemen gepaard.
    Helaas loop ik ook tegen problemen aan, zoals het simpelweg niet kunnen doorverwijzen naar een cardioloog bij een afwijkend ECG, dit moet dan via de huisarts. Ik weet nog steeds niet of dit gaat om een technisch probleem (ik heb geen toegang tot zorgdomein), een verkeerde veronderstelling (dat ik als verslavingsarts niet zou mogen doorverwijzen) of een daadwerkelijk harde restrictie (van wie?) dat ik niet mag doorverwijzen.
    Veel van mijn patiënten komen nooit bij de huisarts, dus het zou veel tijd (van zowel de huisarts als mij) en gezondheidswinst opleveren als ik rechtstreeks kan doorverwijzen.

    • B.J. Kole

      Huisarts, Utrecht

      Iedere arts met een AGB code kan doorverwijzen, zorgdomein is zeker geen vereiste; Dat verzoek om een ecg te regelen van een andere arts/instelling, sla ik (daarom) per definitie altijd af. Zinloze admin handeling, die mij ook nog eens verantwoordeli...jk maakt voor de uitslag, terwijl ik de indicatie helemaal niet gesteld heb,

      • A.G. Voncken

        Huisarts, Amsterdam

        Maar mag ook iedere arts verwijzen? Zitten daar geen restricties aan in de wet poortwachter? Deze verslavingsarts heeft het dus over een zelfgemaakt/ zelf aangevraagd ECG waarbij hij niet mag doorverwijzen.

  • N.J.J. Schlosser

    longarts, vroeger huisarts, bilthoven

    Dat er knelpunten zijn in de samenwerking met de 2e lijn is duidelijk.
    Graag reageer ik op enkele knelpunten die collega Monzon noemt:
    Doorverwijzing:
    Tenzij er een zeer evidente reden is om binnen het ziekenhuis door te verwijzen vind ik dat de ...medisch specialist dit juist niet moet doen. Je wilt voorkomen dat een patiënt van specialist naar specialist gaat. De huisarts heeft het totale beeld van de patiënt. Uiteraard moet je aan de patiënt niet de suggestie wekken dat hij/zij wel zal worden doorverwezen door de huisarts.
    Nazorg:
    Er staat nu: "overstap van ziekenhuis naar eerste lijn dient sterk ontmoedigd te worden". De vraag is wat onder nazorg wordt verstaan. "Zorg" nazorg kan prima in de eerste lijn worden gegeven. Hoe fijn vinden diverse patiënten dit. Er liggen nu veel patiënten in het ziekenhuis die alleen maar "zorg" nodig hebben, medisch gezien gebeurt er niets.
    Vervolgrecepten:
    In onze regio is de afspraak dat ook bij chronische patiënten die onder controle staan een huisarts een vervolgrecept kan maken. Juist de huisarts heeft overzicht of er in de tussentijd iets aan medicatie (door andere voorgeschreven) veranderd is, een medisch specialist heeft dat niet.
    Overleg over behandeling:
    Ik ben het volstrekt eens dat binnen het ziekenhuis waarneming geregeld moet zijn, ook voor patiënten die vragen hebben. Helaas geld dit andersom ook: medisch specialisten worden door patiënten gebeld omdat de huisarts op vakantie is.
    Al met al gaat het om samenwerking 1e en 2e lijn. Als oud huisarts realiseer ik me zeker wat er in de eerste lijn afspeelt. Samenwerking hangt echter erg van personen af. In mijn regio is de samenwerking met de ene groep 150 huisartsen anders dan een andere groep van rond de 75 huisartsen .

  • M.W.F. Bezuijen-Westmaas

    huisarts , Nootdorp

  • A.G. Voncken

    Huisarts, Amsterdam

    Wij hebben in "ons" ziekenhuis (OLVG) een accountmanager voor de eerste lijn die zich hierover buigt, hoewel liaison-officer misschien beter de lading dekt, omdat zij probeert de partijen te verbinden. Zij buigt wederzijdse ergernissen om naar verbet...ering van de zorg, koppelt dingen terug aan de poli's, organiseert nascholingen en congressen en zorgt vooral dat het contact tussen alle partijen prettig blijft verlopen. Ieder ziekenhuis zou eigenlijk een liaison-officer moeten hebben.

  • B.J. Kole

    Huisarts, Utrecht

    Hier gaat het al mis:
    quote:
    " Specialisten moeten beschikbaar zijn voor overleg met de eigen patiënten als het gaat om bijwerkingen van medicatie die door hen is voorgeschreven; de huisarts schrijft wel vervolgrecepten voor, maar zolang de patiën...t onder controle van de poli is, is de specialist hoofdbehandelaar."
    >
    Nee, zolang de specialist hoofdbehandelaar is, schrijft die voor;
    Herhaal recepten via de HA is onveilig en onzinnig als de specialist nog behandelt.

  • A. Verhulst

    aios interne geneeskunde, Utrecht

    Mooi stuk met duidelijke suggesties der verbetering!

    Als ziekenhuisspecialist in wording merk ik dat ik soms ook onvoldoende zicht op en begrip van de zorg in de eerste lijn heb. Mijn eigen coschap huisartsgeneeskunde is inmiddels ook weer zeven j...aar geleden en was in een hele andere regio.

    Ik zou best een stage huisartsgeneeskunde willen doen in mijn opleiding tot internist. HAIO's komen immers ook stage lopen in het ziekenhuis, dus waarom zouden we dat omgekeerd ook niet zo doen? Volgens mij is een eerstelijns stage in de medisch specialistische vervolgopleiding een verrijking voor alle betrokken partijen!

    • N. Heinen

      Huisarts, Someren

    • B.J. Kole

      Huisarts, Utrecht

      Beste A.

      Het is niet zo ingewikkeld, ga er maar van uit, dat je alles wat je nodig vind voor je patiënt, zelf regelt ( incl lab/zorg/follow/verw up etc (na ontslag))
      Als het iets is waarvan je denkt dat de huisarts echt de enige persoon is die da...t kan, dan bel je die op, maar hou er ernstig rekening mee dat die je verzoek ook vriendelijk kan afslaan. we kunnen veel maar niet alles, en hebben er echt vaak geen tijd voor.

      MvG

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.