Fraudebedrag zorgdeclaraties gedaald

In 2015 is voor 11,1 miljoen euro gefraudeerd met declaraties bij zorgverzekeraars. Dat bedrag ligt flink lager dan in het jaar ervoor (18,7 miljoen euro), maar is nog altijd hoger dan de fraudebedragen in 2013 (9,4 miljoen euro) en 2012 (6 miljoen euro). Het aantal fraudezaken bleef vorig jaar min of meer gelijk aan dat van 2014 (227), terwijl het gemiddelde fraudebedrag per zaak  –  ruim 48.000 euro  – lager uitviel.

Dat blijkt uit de jaarlijkse fraude-inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), die woensdag is gepubliceerd. Zorgverzekeraars voerden vorig jaar 1045 fraudeonderzoeken uit, waarbij voor 20 miljoen euro aan onregelmatigheden in de declaraties is ontdekt. Naast de 11,1 miljoen euro aan frauduleuze declaraties, kon in 196 zaken (5 miljoen euro) fraude niet worden bewezen, maar bleef het vermoeden van fraude na onderzoek wel bestaan bij de zorgverzekeraars. In de overige gevallen bleek het achteraf te gaan om administratieve fouten door zorgaanbieders of verzekerden.

Wat opvalt is dat het bij driekwart van de fraudegevallen ging om gesjoemel met persoonsgebonden budgetten (pgb). In 2014 was dit nog 50 procent. ‘Belangrijk om hierbij te vermelden is dat in onze inventarisatie over 2015 ook fraudeonderzoeken zijn meegeteld die al in 2014 zijn geopend en vorig jaar zijn afgerond’, zegt een ZN-woordvoerder. ‘Pas als een onderzoek is gesloten, telt deze mee in onze inventarisatie. Een fraudeonderzoek neemt de nodige tijd in beslag. Dat betekent dat in ons overzicht over 2015 ook fraudegevallen met de pgb-regeling uit 2014 zijn opgenomen. In dat jaar gold nog de oude, als fraudegevoelig bekendstaande uitbetalingsregeling voor pgb’s, waarbij mensen het zorgbudget nog op eigen rekening kregen gestort. Sinds vorig jaar is de Sociale Verzekeringsbank (SVB) verantwoordelijk voor het uitbetalen van de pgb’s. We moeten afwachten wat het effect van deze wijziging is op het aantal fraudegevallen met pgb’s, helemaal omdat er vorig jaar de nodige problemen waren met het uitbetalen van de pgb’s door de SVB.’

In veruit de meeste gevallen waren zorgaanbieders verantwoordelijk voor het plegen van pgb-fraude. ‘Het gaat hier vaak niet om artsen, maar om zorg- en bemiddelingsbureaus’, stelt de ZN-zegsvrouw.
Om de geconstateerde fraude te bestraffen, besloten zorgverzekeraars vorig jaar onder meer de verzekering van de verzekerde of de overeenkomst met een zorgverlener op te zeggen of stapten zij naar de bestuurs-, tucht- of strafrechter.

In totaal is in 2015 voor 505 miljoen euro aan onterechte declaraties ingediend, zo bleek na controle achteraf door de zorgverzekeraars. In de meeste gevallen (98 procent) ging het om onjuist ingediende declaraties, bijvoorbeeld een (per ongeluk) dubbel ingediende declaratie, een declaratie die niet volgens de voorwaarden is ingevuld of een declaratie waarbij een verkeerd tarief is aangevinkt.
Bas Knoop
Twitter: @bknoop