Follow-up protocol voor patiënten met een heup- of knieprothese

Follow-up protocol voor patiënten met een heup- of knieprothese

Veel van de vervolgconsulten voor patiënten met een heup- of knieprothese zijn medisch gezien eigenlijk niet nodig. Sinds een jaar wordt er op de afdeling orthopedie van het UMC Utrecht gewerkt met een nieuw protocol voor de follow-up van patiënten met een primaire totale heup- of knieprothese: in plaats van patiënten op vooraf vastgestelde momenten terug te zien, worden zij postoperatief nog slechts één keer teruggezien op de polikliniek door de operateur zelf.

Daarnaast worden patiënten op meerdere momenten vervolgd door middel van een (digitale) vragenlijst. Resultaat: toegenomen patiënttevredenheid, kortere toegangstijd en meer onderzoeksdata.

Jaarlijks worden in Nederland ca 40.000 heup- en knieprothesen geplaatst. Dit aantal zal door vergrijzing en ruimere indicatiestelling de komende jaren nog toenemen (1). De kwaliteit van de geplaatste prothesen is in de loop der jaren steeds beter geworden. Het percentage niet-gereviseerde prothesen na 20 jaar is gestegen tot 95% (2).

De CBO-consensus van 1998 adviseert een gestandaardiseerde follow-up (overigens niet nader toegelicht) om vroegtijdige loslating van protheses op te sporen (4). Uit een landelijke inventarisatie van het UMC Utrecht in 2002 blijkt dat 94% van de ziekenhuizen in Nederland de follow-up van deze patiëntengroep jaarlijks of tweejaarlijks uitvoert (3).

In het UMC Utrecht zelf werden patiënten tot voor kort in het eerste jaar postoperatief na 6 weken, 3, 6 en 12 maanden teruggezien. Na het eerste jaar postoperatief waren er tweejaarlijkse controles. Uitgaande van een levensduur van 20 jaar per prothese worden er in theorie jaarlijks in Nederland ongeveer één miljoen controles uitgevoerd.

Gesteund door het innovatieprogramma ‘Polikliniek van de Toekomst’ van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht heeft de afdeling orthopedie onderzocht of het aantal vervolgconsulten voor deze patiëntengroep gereduceerd kan worden bij gelijkblijvende kwaliteit van zorg. Het onderzoek, dat uitmondde in het nieuwe protocol, liep van eind 2006 tot eind 2007 en bestaat uit de volgende drie hoofdonderdelen:
1. Focusonderzoek onder patiënten, huisartsen en orthopeden
2. Retrospectief onderzoek van follow-up consulten
3. Landelijke inventarisatie follow-up protocollen

Focusonderzoek
Bij de zorg voor prothesepatiënten zijn drie groepen belanghebbenden betrokken: patiënten, huisartsen en orthopedisch chirurgen. In de startfase van het onderzoek zijn deze belanghebbenden bevraagd. Een vertegenwoordiging van patiënten, verkregen door a-selecte steekproeven, die recentelijk een protheseoperatie hadden ondergaan werd uitgenodigd voor een aantal focusbijeenkomsten.

Dit zijn gesprekken tussen ongeveer tien patiënten en een gespreksleider (communicatiemedewerker). Tijdens de eerste helft van het gesprek hebben de deelnemers de gelegenheid vrijuit te vertellen over wat hen het meeste is bijgebleven van de behandeling (pre-, per- en postoperatief). In de tweede helft worden patiënten gericht bevraagd door de gespreksleider. Uit deze bijeenkomsten kwamen de volgende bevindingen naar voren:

- Patiënten vinden het ‘een gedoe’ om naar het ziekenhuis te komen. Zeker als zij niet beschikken over eigen vervoer en een beroep moeten doen op iemand uit hun omgeving.

- Men komt nu naar de jaarlijkse controle omdat de dokter aangeeft dit te verwachten, niet vanwege een klacht of zelf ervaren noodzaak.

- Patiënten zijn van mening dat, mits goed geïnformeerd, zij zelf kunnen aangeven of er behoefte bestaat aan een controle afspraak.

- Standaard periodieke controles zijn veel minder wenselijk dan gegarandeerde snelle en directe toegang tot de zorg als er zich wel een probleem voordoet.

Uit interviews met de orthopedisch chirurgen kwam verder het volgende naar voren:

- Behandelaars geven aan jaarlijkse controle afspraken te maken omdat de patiënt dat graag zou willen.

- Men wil boven alles voldoende tijd hebben voor patiënten die zorg echt nodig hebben.

- Operateurs willen terugkoppeling over het eigen handelen (kwaliteitscontrole).

- Een röntgenfoto is bepalend voor loslating van de prothese, maar de klachten zijn bepalend voor het verdere beleid.

Tevens zijn vier huisartsen die de Maatschap Utrechtse Huisartsen vertegenwoordigden gevraagd naar hun mening. Men bleek zich verantwoordelijk te voelen voor het gehele pre- en postoperatieve traject van de patiënt, met uitzondering van de korte periode van ziekenhuisopname. De huisarts was zeker bereid een rol te spelen in de postoperatieve controles mits voldoende voorgelicht, en mits de financiële consequenties goed waren geregeld.

Retrospectief onderzoek
Zowel patiënten als behandelaars geven aan liever geen “onnodige bezoeken” aan de polikliniek te brengen. Onnodig werd gedefinieerd als een bezoek waarna geen “verandering in medisch beleid” optrad. Verandering van beleid is zo breed mogelijk gedefinieerd: van het voorschrijven van pijnstilling of fysiotherapie tot een afspraak voor aanvullend onderzoek (bv. arthrografie), of revisie van de prothese.

Van alle 590 patiënten met een heup en/of knieprothese die in 2005 op de polikliek orthopedie in het UMC Utrecht kwamen, (in totaal 862 consulten) is onderzocht of het bezoek een “verandering in medisch beleid” tot gevolg had. Gezocht werd in de statusvoering en de huisartsenbrief. Slechts in 18% van de gevallen hebben deze consulten geleid tot verandering in medisch beleid.

Landelijke inventarisatie
In een inventarisatie zijn alle ziekenhuizen met orthopedische prothesiologie gevraagd hoe frequent controles worden uitgevoerd en welke handelingen er tijdens deze controles worden verricht (5). In totaal reageerden 86 ziekenhuizen.

In het eerste jaar postoperatief zijn de controles vooral gericht op wondgenezing en functieherstel. Van de 86 ziekenhuizen heeft 12% één controle in het eerste jaar, 64% heeft er twee of drie en 24% heeft meer dan drie controles in het eerste jaar postoperatief. Het grootste deel van de controles (82%) wordt op het reguliere spreekuur van de orthopeed gedaan, 14% heeft speciale prothesespreekuren en bij 4% van de ziekenhuizen wordt met groepsconsulten gewerkt. Vaak wordt standaard een röntgenfoto gemaakt (81%) en in het algemeen wordt lichamelijk onderzoek verricht (63%).

Na het eerste jaar postoperatief is routinematige controle van patiënten gericht op het ontdekken van complicaties zoals loslating van één van de protheseonderdelen of slijtage van een polyethyleenlagering. Van de 86 ziekenhuizen geeft 25% aan standaard jaarlijks een controle uit te voeren, 48% doet dit tweejaarlijks. 24% geeft aan na 1 of 2 jaar geen controles meer uit te voeren en 4% start pas enkele jaren postoperatief met jaarlijkse controles.

Nieuw protocol
Op basis van de bovengenoemde verkregen informatie hebben wij een nieuw protocol ontwikkeld. Iedere patiënt op de opnamelijst heeft de Oxford Hip of Knee Score ingevuld, een gevalideerde vragenlijst. Dit kan via het internet, de score komt dan rechtstreeks terecht in het elektronisch patiënten dossier (EPD), of op papier, waarna de  scores in het ziekenhuis worden overgezet naar het EPD.

Bij ontslag uit het ziekenhuis ontvangen de patiënten een informatiefolder “Leven met een prothese”. Naast leefregels, Frequently Asked Questions en oefeningen staat hier beschreven wanneer een patiënt zelf “aan de bel moet trekken”. De patiënten met een knieprothese krijgen nog aanvullende informatie over de kniefunctie mee voor de fysiotherapeut.

Postoperatief komt de patiënt slechts eenmaal terug voor een controle; drie maanden na de operatie bij de orthopedisch chirurg die de prothese heeft geplaatst. Vlak voor dit bezoek vult de patiënt opnieuw de Oxford-vragenlijst in. Tijdens het controle bezoek bepaalt de behandelend chirurg, mede op basis van de behaalde score, het follow-up profiel van de patiënt, aan de hand waarvan het verdere beleid wordt bepaald. Hierdoor ontstaan twee groepen, de “ingroep” en de “uitgroep”.

Indien er sprake is van een ongecompliceerd beloop met goede functionaliteit, wordt de patiënt ontslagen van verdere controles op de polikliniek (uitgroep). Indien het beloop afwijkt van de verwachtingen  bepaalt de orthopedisch chirurg het verdere follow-up beleid (ingroep). Vanzelfsprekend kunnen patiënten afhankelijk van het verdere beloop wisselen tussen de twee groepen.

Jaarlijks, te beginnen 12 maanden postoperatief, wordt de patiënt gevraagd wederom een Oxford vragenlijst in te vullen. Deze scores worden periodiek beoordeeld om, indien nodig, de patiënt alsnog op te roepen voor een polikliniekbezoek.

Sinds 1 augustus 2007 is het nieuwe protocol in gebruik en werkt het protocol naar volle tevredenheid van zowel behandelaars als patiënten. Uit metingen blijkt dat ca 75% van de patiënten daadwerkelijk in de “uitgroep” terecht komt. In het UMC Utrecht heeft dit, voor de patiënten die het afgelopen jaar een protheseoperatie hebben ondergaan, ca 450 controlebezoeken in het eerste jaar postoperatief uitgespaard. Daarna worden er jaarlijks, voor elk operatiejaar, nog eens 150 consulten bespaard.

Deze besparingen geven voldoende ruimte in de agenda’s van de afdeling om directe en snelle toegang bij complicaties te kunnen garanderen. Door het nieuwe protocol worden veel meer gevalideerde vragenlijsten afgenomen. De jaarlijkse vragenlijsten worden gebruikt om een scoringsdatabase op te bouwen om zo de methodiek in de toekomst te vervolmaken.

Of het gekozen follow-up protocol bij de orthopedie een kwalitatief goede nazorg waarborgt zal op termijn duidelijk worden.

Randvoorwaarden voor de succesvolle implementatie zijn geweest; goede informatievoorziening, bereidheid van de operateurs om patiënten zelf zeggenschap te geven, het trouw invullen van de vragenlijst door patiënten en indien nodig snelle toegang tot de polikliniek. De nieuwe CBO-richtlijn, in 2007 verschenen, onderschrijft onze gedachtegang en komt met de aanbeveling “dat routinematige follow-up van heup- en knieprothesen niet noodzakelijk is, tenzij het type prothese of de (relatief jonge) leeftijd van de patiënt ten tijde van operatie daar aanleiding toe geven” (6). Onduidelijk is nog welke financiële gevolgen het project heeft voor de afdeling.

In het huidige systeem kan het ziekenhuis voor elke jaarlijkse controle van een prothesepatiënt een Eerste Administratief Consult declareren. In de toekomst zal dit vervangen worden door de DBC “controle endoprothese”. Voor beiden geldt echter dat de patiënt fysiek in het ziekenhuis moet komen om deze verrichting te kunnen declareren. E-consulten (in de VS gangbaar) waar het invullen van vragenlijsten ook onder valt, worden in het huidige systeem ten onrechte niet als verrichting gezien.

Uit recent overleg is gebleken dat deze handschoen door de financiers (zorgverzekeraars) is opgepakt. Door het ophogen van de vergoeding in het reguliere traject worden de inspanning die de follow-up jaren worden gedaan (maar die niet als verrichting gedeclareerd kunnen worden) alsnog vergoed.

Petra Flikweert, aios orthopedie
Ria Matthijssen, stafmedewerker
Bart ter Horst, hoofd afdeling organisatie
Charles Vogely, orthopedisch chirurg
Rene Castelein, orthopedisch chirurg, projectleider

Allen werkzaam in het UMC Utrecht
Correspondentieadres: r.m.castelein@umcutrecht.nl

Geen belangenverstrengeling

Referenties:
1- Outcome assessment of total Hip arthroplasty in The Netherlands and Sweden, Thesis M. Ostendorf, 2004.
2- The Swedish Total Hip Replacement Register, Henrik Malchau, Peter Herberts, Thomas Eisler, Göran Garellick and Peter Söderman, J Bone Joint Surg Am. 84:2-20, 2002.
3- Landelijke inventarisatie geïntegreerde heup- en knieprogramma’s, 2002, UMC Utrecht.
4- CBO richtlijn Diagnostiek en Behandeling van heup- en knieartrose, 1998
5- Tweede landelijke inventarisatie geïntegreerde heup- en knieprogramma’s, 2007, UMC Utrecht.
6- CBO richtlijn Diagnostiek en Behandeling van heup- en knieartrose, 2007.