Laatste nieuws
K. Meijer
9 minuten leestijd
huisartsgeneeskunde

Flexibele huisartsen

Plaats een reactie

De kans om de eerstelijnszorg anders te organiseren

De verscheidenheid aan behoeften van patiënten noopt tot uiteenlopende soorten huisartsenzorg: de oude vertrouwde huisarts, de snel beschikbare deskundige, of de ‘HBO-huisarts’ die alleen de triage voor zijn rekening neemt.

Er is veel maatschappelijke en politieke onrust en onvrede over de gezondheidszorg in het algemeen en over de huisartsgeneeskunde in het bijzonder. Dit biedt kansen om de huisartsenzorg anders te organiseren.


Huisartsen willen flexibel werken met meer aandacht voor medische taken, meer samenwerking en minder administratieve en managementtaken. Eenvoudige medische taken willen ze aan praktijkondersteuners kunnen delegeren.


De verwachtingen van patiënten zijn gevarieerd; deze hebben te maken met vertrouwensrelatie, consumentengedrag, continuïteit, begeleiding bij chronische ziekte en levensvragen en stervensbegeleiding. De een wil een levenslange band met de vertrouwde huisarts, de ander verlangt bij incidentele vragen snelle hulp van wie dan ook. In de loop van de tijd kunnen verwachtingen veranderen omdat omstandigheden veranderen. Huisartsen interpreteren de verwachtingen van patiënten vaak vanuit hun eigen idee over huisarts zijn. Wellicht is een meer klantgerichte benadering op zijn plaats.


De huisartsenzorg staat onder druk. Enerzijds neemt het tekort aan huisartsen toe, anderzijds prijst de huisarts zichzelf door een andere organisatie uit de markt. Met name wat betreft de ANW-zorg konden zij het monopolie wel eens kwijtraken. Veel huisartsen zijn hier misschien niet rouwig om.


Er zijn inmiddels allerlei initiatieven op de markt: huisartsenposten, praktijkondersteuning, callcentra, politheken


bij ziekenhuizen, praktijkondersteuning. Een centrale regie lijkt te ontbreken.


Ik hoop nog een jaar of tien actief te zijn als huisarts. Hoe zal de huisartsenzorg zich in die periode ontwikkelen? Om daar zicht op te krijgen heb ik - op het gevaar af provocerend, onrealistisch en utopisch te zijn - een overzicht gemaakt van alle initiatieven die op mijn pad zijn gekomen.

Callcenter


Als een patiënt een huisarts belt, wordt hij verbonden met een medewerker van het callcenter (huisartsenlijn). Deze HBO-opgeleide medewerker verricht de triage aan de hand van protocollen (op basis van NHG-standaarden) en met een geautomatiseerd triagesysteem. Dit kan resulteren in een zelfzorgadvies, een verwijzing naar andere hulpverlenende instanties, een directe verwijzing naar de tweede lijn, of in een afspraak met de praktijkondersteuner of met de huisarts. In het laatste geval wordt ook de urgentie van de hulpvraag bepaald, aan de hand waarvan wordt beslist over het tijdstip van de afspraak.


In feite neemt het callcenter de poortwachtersfunctie van de huisarts over. De huisartsgeneeskunde heeft deze functie jarenlang geclaimd, maar tegelijkertijd als frustrerend ervaren. Als de huisarts afwezig is, kan het callcenter de patiënten naar de juiste waarnemer verwijzen. Voor een patiënt van een goed georganiseerde, niet overbelaste huisartsenpraktijk is dit een achteruitgang in service. Maar als er in de toekomst ook wachtlijsten in huisartsenpraktijken ontstaan, zal de patiënt de continue bereikbaarheid en een snel en goed advies  weten te waarderen.

praktijk


De agenda van de huisartsenpraktijk wordt beheerd door het callcenter. Dat geeft veel rust in de praktijk: geen rinkelende telefoon; de assistente krijgt meer tijd voor praktijkondersteunende taken, administratie en het te woord staan van patiënten aan de balie.


Daarnaast kan in de praktijk een praktijkondersteuner werkzaam zijn die zelfstandig onder supervisie van de huisarts medische taken verricht: preventie, begeleiding van chronisch zieken, categorale spreekuren, behandeling volgens protocollen. Hiertoe dient de praktijkondersteuner een adequate opleiding op HBO-niveau te hebben. De term ‘praktijkverpleegkundige’ is fout, evenals ‘assistente-plus’. Ik denk meer aan ‘medisch assistent’ of ‘HBO-huisarts’. Deze HBO-huisarts moet onder de Wet BIG vallen.


Doordat de telefonische bereikbaarheid van de praktijk is gegarandeerd, kunnen de medewerkers in de praktijk flexibele werktijden hebben en parttime werken. Alleen voor de huisarts zelf moet te allen tijde waarneming voor spoedgevallen zijn geregeld.


De huisarts behandelt moeilijke patiënten die niet protocollair zijn te behandelen, ondersteunt de praktijkondersteuner, houdt supervisie, verzorgt opleidingen, doet wetenschappelijk onderzoek, organiseert praktijkinnovaties en blijft eindverantwoordelijke in de praktijk.

Centrale post


De centrale huisartsenpost (CHP) is geïntegreerd in een callcenter: het callcenter functioneert 24 uur per dag, zeven dagen per week. Er wordt gebruikgemaakt van één triagesysteem, waardoor de variatie tussen assistentes minder groot is. De assistentes op de post kunnen daardoor beter als ondersteuner van de huisarts optreden en zelfstandig een aantal hulpvragen oplossen.


De post is ook buiten ANW-uren geopend om waar te nemen voor huisartsen die overdag afwezig zijn omdat ze vanwege het verrichten van ANW-diensten vrij zijn, parttime werken of vakantie hebben. De op de CHP werkzame artsen kunnen artsen zijn die het naast hun dagelijkse praktijk leuk vinden om diensten te doen, of waarnemers die (nog) geen zin hebben in een eigen praktijk. Eventueel kan een HOED of een groepspraktijk in de CHP geïntegreerd zijn. Hierdoor wordt de beschikbare ruimte van de huisartsenpost efficiënter gebruikt. Het lijkt logisch om de CHP aan een ziekenhuis te koppelen.

Huisartsenkliniek


De huisartsenkliniek die Stalman in zijn inaugurele rede opperde,1 is op deze manier vanzelf ontstaan: een centrale kliniek die 24 uur per dag, zeven dagen per week open is, met daaromheen als satellieten huisartsen van diverse pluimage: solisten, HOED-artsen, artsen in gezondheidscentra. Als patiënt kun je kiezen: je wilt snel (via het callcenter) worden geholpen of je maakt een afspraak bij je oude vertrouwde solohuisarts. Maar er is in elk geval altijd een huisarts bereikbaar.


Het is duidelijk dat de solist geen einzelgänger kan zijn en dat de HOED of het gezondheidscentrum bereid moe zijn om ook buiten hun interne samenwerking samen te werken. Ook organisatorisch en logistiek kan de huisartsenkliniek zijn satellieten bijstaan.

Spoedeisende Hulp


De op het ziekenhuisterrein gevestigde CHP kan voor het ziekenhuis het probleem van de binnenlopers oplossen, zodat minder patiënten ten onrechte in de tweede lijn terechtkomen. In ruil dient het ziekenhuis zich verantwoordelijk te stellen voor patiënten die wel in de tweede lijn thuishoren. Hierdoor wordt de afstand tussen eerste en tweede lijn letterlijk en figuurlijk verkleind en kan de samenwerking verbeteren.


Door het verdwijnen en fuseren van ziekenhuizen is het de vraag of er een goede spreiding over de regio van complexen van centrale huisartsenposten/huisartsenklinieken en spoedeisende-hulpafdelingen in ziekenhuizen mogelijk is.

Visites


De CHP-arts gaat naar visites met een chauffeur van de centrale post ambulancevervoer (CPA). Deze chauffer heeft ervaring met spoedritten en is in staat de huisarts te assisteren door zijn ervaring op de ambulance. Wellicht is dit een goede oplossing voor oudere chauffeurs die het sjouwen beu zijn. Hierdoor verbetert de samenwerking tussen huisartsen en ambulancepersoneel.


Visites bij levensbedreigende situaties dienen met een ambulance te worden verricht. Het is nodeloos tijdverlies om daar eerst een huisarts zonder routine in reanimeren en met beperkte apparatuur naar toe te sturen. Bovendien kan een ambulance sneller ter plaatse zijn.


De triage hiervoor wordt verricht door het callcenter, zodat een patiënt geen levensreddende hulp wordt onthouden door een iets te laconieke huisarts.

Gevarieerd aanbod
De patiënt heeft één telefoonnummer dat hij dag en nacht kan bereiken. Hij heeft een gevarieerd aanbod van eerstelijnsgeneeskunde tot zijn beschikking: telefonisch zelfzorgadvies, verwijzing naar andere instanties, een afspraak bij de huisarts van zijn keuze. Behandeling naar urgentie is gewaarborgd. In principe kan hij een afspraak krijgen op het tijdstip dat hij wenst en met de huisarts die hij wenst. Dat kan een vertrouwde huisarts zijn als hij continuïteit in zorg op prijs stelt, of een ad-hocbezoek aan een huisarts als hij snel wil worden geholpen. Bij een ziekte-episode kan hij steeds dezelfde huisarts bezoeken of hij kan ook eens de mening van een andere huisarts vragen. De consument bepaalt. Een goed computernetwerk waarborgt de continuïteit.

PolItheek


Naast de openbare apotheek doet de ‘politheek’ zijn intrede. Patiënten die een CHP bezoeken, kunnen hun medicijnen ophalen bij de politheek op het ziekenhuisterrein.


De centrale rol van de huisarts bij het voorraadbeheer van chronische medicatie (herhaalrecepten) kan worden overgenomen door de apotheker: deze heeft alle medicatiegegevens van de patiënt en kennis van interacties en bijwerkingen. De huisarts en de specialist schrijven uitsluitend nieuwe medicatie voor en in samenwerking met de apotheker houden ze toezicht op chronische medicatie.


Tot nu toe delegeerde de zorgverzekeraar de geneesmiddelenvoorziening aan de openbare apotheek. Denkbaar is dat de zorgverzekeraar zelf medicijnen inkoopt en bij de apotheker farmaceutische expertise betrekt. De apotheker kan in loondienst komen bij de huisartsenkliniek of als zelfstandig apotheker blijven functioneren. Dit kan betere mogelijkheden bieden om het farmaceutisch industrieel complex te beheersen.

Patiëntengegevens


Om de agenda’s te kunnen beheren, moet het callcenter deze ook kunnen inkijken; om tijdens ANW te kunnen waarnemen, is inzage in patiëntengegevens belangrijk; om de chronische medicatie te kunnen beheren moet de apotheker gegevens hebben. Als de patiënt vrijheid heeft in de keuze van huisarts of als hij verschillende artsen ziet, omdat artsen parttime werken, moet de continuïteit in zorg worden gewaarborgd.


Het is duidelijk dat bovenstaande schets niet zonder een goede ICT-voorziening kan. Alle bij de huisartsenkliniek betrokken praktijken kunnen van één netwerk gebruikmaken. Uiteraard moet niet iedereen tot alles toegang hebben en moet er aandacht zijn voor privacy. Misschien is het huisartsennetwerk in de toekomst te integreren met het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Dan zouden huisartsen gedigitaliseerde foto’s kunnen bekijken.

Enthousiaste liefhebbers


Wie moet de regie over de huisartsenkliniek hebben? Huisartsen organiseren hun praktijk als enthousiaste liefhebbers met veel inzet. Ook zijn ze weinig flexibel, ze kunnen slecht delegeren en ze zijn weinig geneigd tot veranderen. Ze klagen - zeker de laatste tijd - veel, maar met een zeker masochisme neigen zij ertoe hun oude situatie te handhaven. De discussie gaat meer over inkomen dan over het verbeteren van arbeidsomstandigheden. Ze zijn opgeleid tot dokter en niet tot manager.


Zorgverzekeraars hebben veel belang bij een efficiënte organisatie van de zorg. Met de effectuering van het plan-Tabaksblat krijgen zij een financieel belang om de werkbelasting van de huisarts te verminderen. Zij hebben ervaring in grootschalig management en de financiering daarvan. Zij leveren aan hun verzekerden zorg in natura. Tot nu toe kochten zij hiertoe zorg in, zij zouden de zorg zelf moeten kunnen gaan organiseren.


De samenwerking tussen huisartsen, zorgverzekeraars en overheid is de laatste jaren gekenmerkt door weinig wederzijds respect en vertrouwen.


Het is noodzakelijk en gewenst dat huisartsen (met managementskwaliteiten) en patiënten naast de zorgverzekeraars participeren in de organisatie van de huisartsenkliniek. Als we de zorgverzekeraars niet de ruimte en het vertrouwen geven om de regie op zich te nemen, ontstaat er een gat waar diverse betrokkenen in zullen springen: handige collega’s, thuiszorgorganisaties, ziekenhuizen. Deze hebben alleen commerciële belangen.


De zorgverzekeraar heeft de wettelijke verplichting om goede zorg te leveren. Daarbij concurreert hij met andere zorgverzekeraars op kwaliteit om de gunst van de verzekerden.

Zorgverzekeraar


De zorgverzekeraar of een daaraan gelieerde organisatie ontwikkelt zich hierdoor tot een health maintenance organisation (HMO). Hij krijgt daarmee veel meer regie, verantwoordelijkheid en macht in de zorg, zoals de overheid nastreeft. Een nieuw zorgstelsel en effectuering van het rapport-Tabaksblat passen naadloos in dit concept.


Uiteraard is de lokaal preferente zorgverzekeraar verantwoordelijk voor de organisatie van de zorg in een gebied. Hierdoor ontlast de huisartsenkliniek de huisarts van de administratie die het contracteren met 25 zorgverzekeraars meebrengt.

Zelf kiezen


Het is even wennen: geen eerstelijnsgezondheidszorg die grotendeels georganiseerd is door en rond de huisarts, maar een overkoepelend geheel waarbinnen de huisarts naast anderen een belangrijke plaats heeft. Zijn manier van functioneren binnen dat geheel kan hij zelf kiezen: een dokter die patiënten behandelt in de huisartsentraditie van persoonlijke en continue zorg, een huisarts voor NAW, binnen een groter of kleiner samenwerkingsverband, als beoefenaar van een subspecialisme, als lid van het managementteam, of in het onderwijs.


Zonder poortwachtersfunctie en verplichte inschrijving op naam zal de huisarts zijn waarde voor patiënt, verzekeraars en politiek moeten verdienen. Hij krijgt facilitaire, administratieve en personele ondersteuning van de huisartsenkliniek, mogelijk komt hij in loondienst. In functioneringsgesprekken kan hij het functioneren van de huisartsenkliniek en zichzelf bespreken. Er is plaats voor carrièreplanning, jobrotation, ouderschapsverlof, kinderopvang, regelingen voor ouderen et cetera.


Hij raakt een deel van zijn autonomie kwijt, maar ook een deel van zijn zorgen en verantwoordelijkheid. Er is geen pil zonder bijwerkingen.

Roept u maar


Natuurlijk wordt de huisartsenzorg de komende jaren niet georganiseerd zoals ik het hierboven heb geschetst. Er zijn ongetwijfeld allerlei bezwaren en vele aanvullingen en verbeteringen te bedenken.


Maar dat er zaken moeten veranderen, is duidelijk: patiënten en huisartsen krijgen andere wensen en verlangens, er is schaarste aan huisartsen en de financiële middelen blijven beperkt.


Waarom kan het niet zo, waarom wilt u het niet zo, wat kan er beter: roept u maar! Zorgverzekeraars, neem uw verantwoordelijkheid, pak uw kans. Huisartsen, wees flexibel, denk breed en klaag niet.

K. Meijer,
huisarts

Correspondentieadres: K. Meijer, Kastanjesingel 178, 3053 HS Rotterdam, telefoon: 010 4185 999.


Referentie


1. Stalman W. Brug naar de toekomst, inaugurele rede ter aanvaarding van het ambt van hoogleraar aan de Vrije Universiteit Amsterdam, 14 september 2001.

SAMENVATTING


l Veranderende wensen van


patiënten en huisartsen, en het huisartsentekort nopen tot veranderingen in de organisatie van de eerste lijn, maar bieden ook nieuwe kansen.


l Meer flexibiliteit en efficiëntie zijn te bereiken door de poortwachtersfunctie van de huisarts los te laten, door verplichte inschrijving op naam en door een lokale overkoepelende regie van de eerste lijn.


l Prijsgeven van een deel van zijn organisatorische autonomie kan de huisarts veel gemak opleveren. Dat hoeft geen bedreiging te zijn van zijn professionele autonomie.

Links

huisartsgeneeskunde zorgverzekeraars ouderen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.