Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
prof. dr. Gert van Dijk
18 september 2017 9 minuten leestijd
opinie

Flauwvallen blinde vlek voor betrokken specialismen

Betere zorg voor syncope vergt bewustzijn van onbekwaamheid

19 reacties
Vasovagale syncope raakt zoveel specialismen dat het onjuist is één specialisme deze aandoening te laten omarmen. beeld: Getty Images
Vasovagale syncope raakt zoveel specialismen dat het onjuist is één specialisme deze aandoening te laten omarmen. beeld: Getty Images

Van alle syncope is de vasovagale syncope, het ‘gewone’ flauwvallen, de blinde vlek. Elk specialisme dat ermee te maken heeft, geeft er een eigen invulling aan. Van optimale zorg is zo geen sprake.

Vasovagale syncope (VVS) komt bij één op de drie mensen voor; desondanks schiet de zorg ervoor fors tekort. Een projectgroep heeft bekeken hoe de gemeenschappelijke blinde vlek voor flauwvallen bij de betrokken specialismen, neurologie, cardiologie, interne geneeskunde en geriatrie, kan worden weggenomen.

Binnen hun vakgebied borgen specialisten hun bekwaamheid, maar daarbuiten hoeven ze niet bekwaam te zijn. Dat vinden specialisten ook geen probleem, of in ieder geval niet hún probleem. Het borgen van bekwaamheid op deze manier faalt echter bij aandoeningen zoals het ‘gewone’ flauwvallen’ ofwel vasovagale syncope (VVS), die door geen enkel specialisme als ‘eigen’ worden gezien: niemand hoeft er bekwaam in te zijn en niemand ervaart die onbekwaamheid als een probleem. Precies deze situatie kenmerkt de zorg rond VVS.

Blinde vlekken

Maar liefst één op de drie mensen valt gedurende het leven een of meer keren flauw en 5 procent van de bevolking doet dat minstens vijfmaal.2 Ongeveer 2 procent van de SEH-bezoeken betreft syncope; met insulten erbij vormen wegrakingen 3 tot 4 procent van de SEH-zorg.3-5 Dit is een omvangrijk probleem. Wie denkt dat het met de kwaliteit van zorg voor flauwvallen meevalt, geven we een beetje gelijk: het gros van alle episoden van VVS is makkelijk als zodanig herkenbaar, ook door niet-medici.⁶ Maar zelfs als de diagnose VVS makkelijk is, blijkt er sprake te zijn van onbekwaamheid bij de behandeling: patiënten krijgen geen goede uitleg van wat ze hebben en vaak geen enkel therapeutisch advies. Lang niet alle betrokken artsen weten dat bij VVS een asystolie kan optreden, die – eenmaal vastgesteld – tot onterechte schrik en dadendrang kan leiden. De eenvoudige en werkzame ‘bloeddrukverhogende manoeuvres’ om syncope te voorkomen behoren helaas ook niet tot de algemene medische kennis.⁷

Als het alleen om VVS zou gaan, was het probleem goed oplosbaar: de diagnose van VVS berust op de anamnese, zodat een van de beschouwende specialismen, bedreven in anamnesevoering, VVS zou kunnen omarmen. Maar VVS kan zeer veel lijken op aandoeningen die al wel binnen specialismen vallen: de verwarring met epilepsie raakt neurologen, de verwarring met vallen de klinisch geriaters en internisten/ouderengeneeskundigen, en die met cardiale syncope raakt cardiologen.

De figuur toont een indeling van wegrakingen en wie nu voor wat zorgt. Momenteel meent een neuroloog het goed te doen als hij bij een wegraking probeert epilepsie uit te sluiten, en de cardioloog door naar een hartziekte te zoeken. Die tevredenheid over het eigen handelen wordt veroorzaakt doordat specialisten immers slechts bekwaam hoeven te zijn op het eigen gebied, en als VVS daar niet onder valt hoef je er niet naar te zoeken. Maar deze ‘uitsluitstrategie’ levert voor de patiënt weinig nuttigs op; wat die patiënt wil weten is wat hij heeft en wat er moet gebeuren. De dokter is tevreden, de patiënt niet.

Nutteloze opnamen

Buitenlands onderzoek heeft laten zien dat de blinde vlek voor syncope leidt tot nutteloze opnamen en testen, met uitstel van de juiste diagnose.⁸ ⁹ In de Verenigde Staten wordt aan syncopezorg in ziekenhuizen evenveel uitgegeven als aan astma, vooral door overbodige opnamen.1⁰ Datzelfde onderzoek levert ook handreikingen voor verbetering: de European Society of Cardiology heeft een multidisciplinaire richtlijn voor syncope opgesteld.11 Toepassing leverde minder mensen zonder enige diagnose op, minder opnamen, en minder kosten.⁴ ⁸ ⁹ Kortom: betere en goedkopere zorg voor syncope en wegrakingen is haalbaar.

Bewustwording van eigen onbekwaamheid, is waarschijnlijk het moeilijkst

Artsen kunnen hun medisch handelen snel veranderen, waarschijnlijk vooral als zij het nut en de noodzaak daarvan inzien. In het geval van VVS spreekt dat echter niet vanzelf. Veel specialisten moeten zich er eerst bewust van worden dat hun handelen nu eigenlijk onbekwaam is, ofwel dat zij ‘onbewust onbekwaam’ zijn. Dit is de eerste stap op een schaal die zowel bekwaamheid als het besef daarvan omschrijft. Wie dit erkent, bereikt het volgende stadium: ‘bewust onbekwaam’, ofwel de onaangename fase waarin men weet het niet goed te doen, maar niet hoe het wel moet. Vergroting van kennis resulteert vervolgens in ‘bewust bekwaam’, met tevreden dokters en patiënten. Het hoogst haalbare stadium is ‘onbewust bekwaam’, waarin een expert nagenoeg automatisch juist handelt. De eerste stap, de bewustwording van eigen onbekwaamheid, is waarschijnlijk de moeilijkste. Bij de stappen erna, het verwerven van bekwaamheid, biedt een SKMS-project hulp.

Leerstof

De Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten heeft een project gesubsidieerd om syncope en de differentiaaldiagnose (DD) van wegrakingen bekender te maken bij neurologen, cardiologen, internisten en klinisch geriaters. Aanvankelijk wilde men voor elk specialisme aparte leerstof maken, maar de uitwisseling van ervaringen leidde al snel tot het inzicht dat kennis van VVS voor elk specialisme en in elke werkomgeving een basisvoorwaarde is. VVS raakt zoveel specialismen dat het onjuist is één specialisme deze aandoening te laten omarmen: iedereen die wegrakingen ziet, moet er verstand van hebben, domweg om niet onbekwaam te zijn. Ook was er snel consensus over de noodzaak dat alle betrokken specialismen de basiskenmerken van cardiale syncope moeten kennen; niet omdat cardiale syncope vaak voorkomt, maar omdat het wijst op een mogelijk dodelijke ziekte. Niet-cardiologen zouden kunnen denken dat het project hier is doorgeschoten, maar de risicosignalen van cardiale syncope passen op één dia en zijn niet heel complex: je hoeft geen cardioloog te worden om ze te kennen.

De projectgroep heeft bewust niet gekozen voor een nieuwe richtlijn. Enerzijds omdat er al een goede richtlijn bestaat, en anderzijds omdat een richtlijn niet garandeert dat deze ook wordt toegepast, zeker niet als potentiële gebruikers menen dat ze niet bekwaam hoeven te zijn op dat gebied. De kunst is de specialist zover te krijgen dat hij de richtlijn openslaat.

Op de site Syncopedia.org is een ruime keus aan educatiemateriaal te vinden. Er zijn onder meer ‘tutorials’ over allerlei onderwerpen en ruim twintig interactieve casussen, van eenvoudig tot complex, van kinderen tot ouderen, van algemene praktijk en SEH tot specialistische polikliniek. In de meeste draait het om de diagnostiek, maar ook consequenties zoals rijgeschiktheid komen aan bod. De gebruiker krijgt per casus meerkeuzevragen, steeds gevolgd door uitleg waarom de alternatieven juist of onjuist zijn. De moeilijkheidsgraad en situatie zijn aangegeven. Er staat een inleidende tekst per specialisme, zodat een gebruiker gericht kan zoeken naar materiaal dat past bij de eigen praktijk. Wij raden gebruikers echter aan zich buiten het eigen terrein te wagen: wegrakingen, en vooral VVS, houden zich niet aan specialistische grenzen. Een start om wegwijs te worden is een artikel in het NTvG.12

Classificatie en versnippering

Deze figuur toont van links naar rechts de drie meest voorkomende groepen niet-traumatische wegrakingen: epileptische insulten, syncope en psychogene wegrakingen, en een presentatie die bij ouderen veel diagnostische problemen oplevert: een val waarvan niet duidelijk is of het al dan niet een wegraking betreft. Per groep worden verschillende diagnosen gegeven en de specialist(en) die erbij betrokken is (zijn). De meest voorkomende van al deze aandoeningen, vasovagale syncope, wordt door geen enkel specialisme als ‘eigen’ gezien.

Andere gewoonte

Wij hopen dat er in elke afdeling die te maken heeft met wegrakingen enkele personen zullen beseffen dat de blinde vlek moet verdwijnen. Dat vergt dat men zich bewust wordt van de eigen graad van bekwaamheid. Het kost moeite om gewoontegedrag zoals ‘uitsluitdiagnostiek’ te veranderen, maar het gaat om betere zorg. Verbreding van kennis omtrent syncope zal meer juiste diagnosen en besparingen opleveren; naar wij vermoeden zal het werk de specialist meer bevrediging geven; maar vooral krijgen patiënten antwoord op de vraag wat ze hebben.13

Beter onderwijs aan aiossen is vermoedelijk de beste methode om goede zorg in de toekomst te garanderen. Acties van leden van het SKMS-project hebben hier al op meerdere punten succes geboekt: de aanpak van wegrakingen in het ‘acute boekje’, de zakgids van de internisten, strookt nu met de ESC-richtlijn (Task Force 2009). De nieuwe opleidingseisen voor neurologen (Neuron2) bevatten dezelfde stof, en stellen bijvoorbeeld expliciet dat de toekomstige neuroloog de risicosignalen van cardiale syncope moet kennen. Op Syncopedia.org komt een module voor de opleiding van vasculair geneeskundigen.

Beter onderwijs aan aiossen is de beste methode voor goede zorg in de toekomst

In Nederland neemt de belangstelling voor regionale ‘syncopepoli’s’ toe, waar diverse specialismen samenwerken.11 De multidisciplinaire ‘Werkgroep voor Syncope en Autonome Aandoeningen’ stimuleert deze ontwikkelingen, onder meer met een leidraad voor syncopedeskundigheid. Inmiddels is het Synergy-onderzoek gestart, een grootschalig doelmatigheidsonderzoek gericht op verbetering van syncopezorg op de SEH en via syncopepoliklinieken.

De grootste winst zit niet bij de expertisecentra – zij scholen zichzelf wel –, maar bij de specialist die dagelijks patiënten met wegrakingen ziet. Wie is de eerste stap al voorbij? Hier is een toets: kunt u de criteria noemen voor een VVS die geen nadere analyse vereist, en kunt u de klinische risicosignalen van een cardiale syncope noemen?

auteur

prof. dr. Gert van Dijk, neuroloog, LUMC Leiden1

contact

j.g.van_dijk@lumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

Naschrift prof. dr. G. van Dijk

Dit artikel is eerder gepubliceerd dan verwacht. Een bijbehorend artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is daardoor nog niet verschenen. Ook is de Nederlandstalige casus nog niet op de website Syncopedia.org geplaatst.

Voetnoten

1. Frederik J. de Lange, cardioloog, AMC Amsterdam, Joost H.W. Rutten, internist, Radboudumc, Nijmegen, Roland D. Thijs, neuroloog LUMC Leiden, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en Nathalie van der Velde, specialist ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, hebben allen meegewerkt aan de totstandkoming van dit artikel. De overige leden van de werkgroep zijn: A. Aerts, cardioloog, Zuyderland ziekenhuis; D. Boerman, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis; J.H.A.R. Claassen, klinisch geriater, Radboudumc; T. Dinh, cardioloog, MUMC+; M.P.H. Harms, internist, UMCG; M.E.W. Hemels, cardioloog, Rijnstate ziekenhuis; J.S.Y. de Jong, student geneeskunde, AMC; C.T.P. Krediet, internist, AMC; M. Muller, internist-ouderengeneeskunde, VUMC; S.C. Ponten, neuroloog, Alrijne ziekenhuis; H.F. Visée, neuroloog, Jeroen Bosch ziekenhuis; W. Wieling, internist, AMC; G. Ziere, klinisch geriater, Havenziekenhuis

2. Thijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD, Launer LJ, van Dijk JG. Syncope in migraine: the population-based CAMERA study. Neurology 2006; 66: 1034-7.

3. Thijs RD, Granneman E, Wieling W, van Dijk JG. Terms in use for transient loss of consciousness in the Emergency Ward; an inventory. NTvG 2005; 149: 1626-30.

4. McCarthy F, De Bhladraithe S, Rice C, McMahon CG, Geary U, Plunkett PK, Crean P, Murphy R, Foley B, Mulvihill N, Kenny RA, Cunningham CJ. Resource utilisation for syncope presenting to an acute hospital emergency department. Ir J Med Sci 2010; 179: 551-5.

5. Güldner S Langada V, Popp S, Heppner HJ, Mang H, Christ M. Patients with syncope in a German emergency department. Dtsch Ärztebl Int 2012; 109: 58-65 2012.

6. Olde Nordkamp LR, van Dijk N, Ganzeboom KS, Reitsma JB, Luitse JS, Dekker LR, Shen WK, Wieling W. Syncope prevalence in the ED compared to general practice and population: a strong selection process. Am J Emerg Med 2009; 27: 271-9.

7. van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A, Wieling W; PC-Trial Investigators. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: the Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1652-7.

8. Kenny RA, O’Shea D, Walker HF. Impact of a dedicated syncope and falls facility for older adults on emergency beds. Age ageing 2002; 31: 272-5.

9. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, Ribani MA, Tava G, Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T; Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS-2) GROUP. Standardized-care pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals. Europace 2006; 8: 644-50.

10. Sun BC, Emond JA, Camargo CA Jr. Direct hospital costs of syncope-related hospitalizations in the United States. Am J Cardiol 2005; 95: 668-71.

11. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope. European Society of Cardiology, European Heart Rhythm Association, Heart Failure Association, Heart Rhythm Society, Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Ruiz Granell R, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG, Walma EP, Wieling W. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30: 2631-71.

12. Van Dijk JG, Harms MPH, de Lange FJ, Rutten JHW, Thijs RD, van der Velde N. Wegrakingen. Ned Tijdschr Geneesk. 2017; [nog niet gepubliceerd]

13. Wieling W, Thijs RD, Linzer M, de Lange FJ, Ross A, van Dijk JG, Sutton R, van Dijk N. Great expectations: what patients with unexplained syncope desire. J Intern Med 2016; 279: 259-64.

lees ook:

Download dit artikel (pdf)
print dit artikel
opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Marc Hamers, bedrijfsarts, Nijmegen 09-10-2017 21:09

    "Het artikel beschrijft heel mooi een veel voorkomend proces in de gezondheidszorg, dat niet alleen bij flauwvallen bestaat. Uiteraard is de huisarts in de algemene populatie vaak degene die de eerste diagnose stelt en uitleg geeft.
    Ik denk echter dat het artikel gaat over onnodig veel gevallen waar het niet bij de huisarts stopt, maar patiënten in de medische molen terechtkomen.
    Soortgelijk proces zie ik ook bij SOLK. Maar ook in gevallen dat de medisch specialist de behandeling van een aandoening heeft afgerond en de patiënt nog onvoldoende functioneert in het dagelijkse leven (in feite ook SOLK).
    In de revalidatiegeneeskunde bestaan daar goede programma's voor, die mogelijk vertaald kunnen worden in een eerstelijnsbehandeling. Het duiden van het probleem en een goede uitleg door de medisch specialist is een sterke steun in de rug van de eerste lijn (huisarts, bedrijfsarts) om het zoeken naar een oorzaak te stoppen en de agenda breder te maken, bijvoorbeeld door met de patiënt te onderzoeken wat de instandhoudende factoren zijn.
    Ik ben het niet eens met collega Wansink die vindt dat de syncope het domein van de SEH-arts is. Want de diagnose kan wel gesteld worden, maar ze evalueren niet of de patiënt de uitleg ook hoort, begrijpt, accepteert en weer normaal kan functioneren. "

  • Arthur Rosendaal, SEH-arts, Lid stafbestuur Franciscus Gasthuis & Vlietland, 29-09-2017 15:12

    "Met veel interesse las ik de aanhef “Flauwvallen blinde vlek voor betrokken specialismen”, omdat ik altijd nieuwsgierig ben naar (mogelijke) hiaten in mijn huidige werkzaamheden. Echter, bij de inleiding van dit opiniestuk gaat het al mis als er gesproken wordt over de deelnemers aan de werkgroep “flauwvallen” waarin de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) ontbreekt. Vervolgens worden er wel cijfers gepresenteerd over het aantal SEH-bezoeken met syncope en vasovagale syncope (VVS). Daarna wordt er een stroomdiagram getoond waarbij in één kolom ‘niemand!’ genoteerd staat en laat dit nu juist de kolom zijn waar de generalist zoals de huisarts of SEH-arts zich prima mee kan identificeren. Tenslotte wordt er nog naar buitenlandse richtlijnen over syncopezorg verwezen. Als de auteur (of de projectgroep) de moeite had genomen om dit material beter te bestuderen, dan was hen zeker niet onopgemerkt gebleven dat een Nederlandse SEH-arts (Suzanne Peeters) een behoorlijk bijdrage heeft geleverd aan deze richtlijn.
    Kortom ‘bewustzijn van onbekwaamheid’ geldt hier met name voor de projectgroep."

  • Just Eekhof, huisarts, Leiden 22-09-2017 08:33

    "Met veel belangstelling lazen wij het artikel van Prof. van Dijk gelezen over flauwvallen (MC 37, pag 22 ev). Dit temeer daar wij als huisartsen frequent alle beschreven vormen van dit probleem te zien krijgen in onze praktijk. Echter, tot onze verbazing wordt de huisarts in het artikel van van Dijk nergens genoemd. En dat terwijl de huisarts met een uitgebreide anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullend onderzoek veel aandoeningen uitsluit en zo nodig gericht verwijst. Daarmee heeft de huisarts dus een belangrijke rol bij mensen die flauwvallen.
    Wij zijn dan ook verbaasd dat de wereld in het artikel van Prof. van Dijk lijkt op te houden bij de muren van het ziekenhuis.
    We hopen dat er bij de genoemde richtlijnen deze blinde vlek niet speelt en dat wel daar een plaats is gemaakt voor de huisarts.
    Just Eekhof huisarts
    Piet Barnhoorn huisarts"

  • W.J.Duits, Bedrijfsarts, Houten 19-09-2017 09:04

    "Met enige verbazing lees ik dit stuk. Vermoedelijk zal Hippocrates zich omdraaien in zijn graf als hij dit zou lezen.
    Mag ik u allen uitnodigen de basisfysiologie nog eens door te nemen? En mag ik u vooral wijzen op die hoofdstukken die de "vecht-vlucht" reactie beschrijven?
    Het kwartje valt nu wel bij mij als bedrijfsarts waarom er zoveel angststoornissen bij ons terecht komen nadat mensen "voor niets" op de SEH zijn geweest. Kennelijk kan niemand meer uitleggen wat de invloed is van angst en pijn op ons fysieke systeem. De syncope als uiterste reactie van een paniekaanval/hyperventileren.
    We horen dat als (basis)arts gewoon te weten. En dat we daar een protocol voor nodig hebben, daarvan valt mijn mond open.
    Ik wil graag een gastcollege verzorgen, als bedrijfsarts zien we deze reactie namelijk vrij vaak, misschien niet in onze wachtkamer, maar wel in de anamnese van onze patiënten en ik kan ze dan feilloos vertellen wat er aan de hand is. Waarna deze mensen weer gerustgesteld zijn. Gemiste kans collega's om als dokter iets simpels op te lossen."

  • Jobje Haaijman, Specialist ouderengeneeskunde, Tiel 18-09-2017 18:16

    "De reactie van Bart Bruijn, is invoelbaar.
    Huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde stellen wel veelvuldig de diagnose VVS en anders waren er nog hordes meer van deze patiënten op de EHBO.

    "