Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
26 augustus 2015 6 minuten leestijd
psychiatrie

Farmacogenetica maakt behandeling effectiever

1 reactie

MEDICATIE

Met een genetisch paspoort wordt behandeling op maat mogelijk

Of psychiatrische medicijnen aanslaan en hoe goed ze werken hangt mede af van genetische eigenschappen van de patiënt. Ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk achterhaalt deze informatie via een speekselmonster, zodat de behandelend arts een behandeling op maat kan geven.

De crash van Germanwings-vlucht 9525 afgelopen maart – hoogst waarschijnlijk opzettelijk veroorzaakt door de copiloot die onder behandeling was voor depressie – is voor velen een eyeopener. Het leert ons dat depressiviteit onder alle lagen van de bevolking voorkomt, maar ook dat de behandeling met antidepressiva niet altijd effect heeft en dat de gevolgen hiervan soms dramatisch kunnen zijn.
De getallen liegen er niet om: jaarlijks wordt 6 procent van de Nederlandse bevolking behandeld voor een depressie en ongeveer tachtigduizend mensen voor een psychotische stoornis zoals schizofrenie. Hoewel meer dan één miljoen mensen een antidepressivum en 350 duizend mensen een antipsychoticum gebruiken, is de werking bij 30 tot 50 procent van de patiënten niet voldoende. Dit komt deels door therapieontrouw, maar ook variaties in de activiteit van het enzym cytochroom P450 (CYP), het enzym dat de meeste medicatie metaboliseert, kunnen hiervoor verantwoordelijk zijn. Ondanks de beperkte werkzaamheid is farmacotherapie een belangrijk onderdeel van de psychiatrie. Een juiste dosering van psychofarmaca is essentieel door het smalle therapeutische venster van de middelen en de ernstige bijwerkingen die ze kunnen veroorzaken. Bovendien gebruiken patiënten de voorgeschreven medicatie langdurig, soms levenslang, waardoor ook minder ernstige bijwerkingen van grote invloed kunnen zijn op het functioneren van de patiënt.

Niet-rokende man
Psychiatrische patiënten krijgen vaak medicatie voorgeschreven volgens de standaarddosering: de dosering voor een niet-rokende man van 18 tot 45 jaar. Veel patiënten voldoen hier echter niet aan; voor hen zal de dosering moeten worden aangepast. Het instellen van de medicatie is een langdurig proces. Nadat de arts een psychofarmacon en een dosering heeft gekozen, kan de werkzaamheid hiervan volgens de richtlijn pas na vier tot zes weken worden geëvalueerd. Na deze termijn kan de dosis worden aangepast of een ander medicijn worden gekozen, waarna het weer enkele weken duurt voordat kan worden geëvalueerd of dit alternatief effectiever is. Deze procedure van trial-and-error is een zware belasting voor de patiënt en beïnvloedt de therapietrouw en het vertrouwen van de patiënt in de behandeling. De optimale dosering is zo moeilijk te bepalen, omdat zowel de werking als de metabolisering van de medicatie afhangt van leeftijd, gewicht, dieet (koffie en kruiden), rookgewoonten en de genetische achtergrond van de patiënt.
De relatie tussen de genetische achtergrond en de effectiviteit van de medicatie is het werkveld van de farmacogenetica. Wereldwijd is Nederland voorloper op dit gebied, maar dat betekent niet dat deze kennis en kunde altijd op het juiste moment en voor alle patiënten beschikbaar is. Farmacogenetica richt zich op variaties, polymorfismen, in de genen die coderen voor CYP-enzymen. Op basis van de enzymactiviteit kan een indeling worden gemaakt in snel (UM), normaal (EM), intermediair (IM) en traag metaboliserend (PM). De metabole activiteit is van invloed op de hoeveelheid medicatie in het bloed en de effectiviteit van geneesmiddelen die door de CYP-enzymen worden afgebroken. De gevolgen van een traag of snel metabolisme zijn groot: PM-patiënten hebben bijvoorbeeld meer last van bijwerkingen en bij UM-patiënten wordt getwijfeld aan de therapietrouw. Door de versnelde afbraak van de medicatie is de spiegel in het bloed bij deze patiënten laag, waardoor het lijkt alsof ze hun medicatie niet innemen. Ook blijkt dat door het uitblijven van effect van de medicatie UM-patiënten veel langer opgenomen moeten worden in ggz-instellingen: uit een onderzoek onder 3888 patiënten bleek dat PM-, IM- en EM- patiënten gemiddeld respectievelijk 28, 22 en 27 dagen werden opgenomen, terwijl de opnameduur bij UM-patiënten maar liefst 56 dagen was. Onder de Nederlandse bevolking komen CYP450-polymorfismen zeer veel voor: ongeveer 10 procent van de mensen is PM, en 3 procent UM. Als deze percentages worden geëxtrapoleerd naar de totale patiëntenpopulatie die wordt behandeld met psychofarmaca, worden ongeveer honderdduizend PM-patiënten blootgesteld aan potentieel vermijdbare bijwerkingen en ondervinden dertigduizend UM-patiënten verminderde of geen werkzaamheid van de therapie.

Farmacogenetica
De testen om het genotype van de patiënt te bepalen zijn beschikbaar in verschillende klinisch-chemische laboratoria; deze zijn verenigd in het Netwerk Klinische Farmacogenetica Nederland. Als patiënten in de tweede lijn worden behandeld en niet goed reageren op de voorgeschreven medicatie of de bloedspiegelbepalingen liggen buiten het therapeutisch gebied, dan wordt zo’n genetische test aangevraagd. Steeds meer worden patiënten echter behandeld door een huisarts of een (vrijgevestigd) psychiater; zij hebben minder toegang tot het testen van farmacogenetica en de logistieke procedures die hiervoor nodig zijn. Patiënten moeten worden verwezen naar een prikpost, die de bloedmonsters opstuurt naar een van de aangesloten laboratoria. Deze voeren de testen uit en sturen de uitslag terug naar de aanvrager. Dit is logistiek lastig te realiseren, en de verkregen uitslag (bijvoorbeeld CYP2D6*4/*41) kan door de meeste behandelaars niet direct worden vertaald naar een gerichte aanpassing van de behandeling. Daarnaast is vooralsnog onduidelijk wie de eigenaar is van deze gegevens en wie de controle moet uitvoeren bij het voorschrijven van nieuwe medicatie. Omdat het een DNA-test betreft, blijft de uitslag voor de patiënt levenslang geldig. Alle nieuwe medicatie kan op de geno-typering worden afgestemd. Voor bloedgroepen, waarvoor dit ook geldig is, is een landelijk informatiesysteem opgezet (TRIX). Helaas is zo’n systeem voor genotyperingen nog niet beschikbaar. Het Erasmus MC geeft patiënten een pasje mee waarop de genotypering is aangegeven. Dit moet de patiënt dan meenemen naar de behandelaar en apotheker. Deze moeten dan wel de kennis in huis hebben om de medicatie hierop aan te passen. Op basis van wetenschappelijke literatuur over de correlaties tussen het CYP-genotype en de effectiviteit van medicijnen heeft het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) adviezen opgesteld en beschikbaar gesteld in de G-standaard op de nationale KNMP-kennisbank. Deze adviezen zijn inmiddels beschikbaar voor meer dan zestig verschillende medicijnen. Naast adviezen voor psychofarmaca zoals clomipramine, citalopram, nortriptyline, venlafaxine, haloperidol en risperidon, zijn er ook farmacogenetische adviezen beschikbaar voor verschillende stollingsremmers, immunosuppresiva, bètablokkers, codeïne en tamoxifen. De kennisbank is beschikbaar voor alle apothekers in Nederland, die vervolgens de behandelend arts kunnen adviseren. Het probleem is echter dat van de meeste patiënten helemaal geen genetische informatie beschikbaar is. Er is zelfs al eens voorgesteld de genotypering op te nemen in het hielprikje, zodat de gegevens altijd beschikbaar zijn.

Speekselmonster
Om de logistieke problemen te verhelpen heeft Ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk een nieuw initiatief opgezet, Medicatielab. Via medicatielab.nl kunnen behandelaars een aanvraagformulier downloaden en versturen naar het laboratorium. Op dit aanvraagformulier kan direct de medicatie en de reden van aanvraag worden aangegeven. Vervolgens stuurt het laboratorium een kit naar de patiënt waarmee deze een speekselmonster kan afnemen, dat hij terugstuurt naar het laboratorium. Dit maakt het afnemen van bloed overbodig. Vervolgens stelt een multidisciplinair team, bestaande uit een klinisch chemicus, een psychiater, een ziekenhuisapotheker en een moleculair biologisch onderzoeker, op basis van de nationale richtlijnen van het WINAp, een specifiek advies op voor de behandelend arts.
Idealiter wordt genotypering voor aanvang van de farmacotherapie verricht. Alleen dan kunnen problemen met ineffectieve medicatie of bijwerkingen worden voorkomen. Als slechts de vier meest voorkomende CYP2D6-polymorfismen worden bepaald, kan al 95 tot 99 procent van de PM-patiënten worden vastgesteld. In het St Jansdal wordt naar negen mutaties en genduplicaties gekeken in de twee belangrijkste genen (CYP2D6 en CYP2C19). De kosten van dit onderzoek worden vergoed door de zorgverzekeraar en zijn vergelijkbaar met een consult bij de psychiater en lager dan de kosten van een opnamedag in een ggz-instelling. De belangrijkste opbrengst voor de patiënt is een goede respons en marginale bijwerkingen bij de eerst gekozen medicatie en dosering. Hierdoor neemt de therapietrouw toe en de opnameduur of de gemiste arbeidstijd af. Genotypering van CYP-gerelateerde genen is daarom een belangrijke en goed toepasbare methode om farmacotherapie te laten slagen in de psychiatrische praktijk. Hierbij is een multidisciplinaire aanpak, zoals deze door Medicatielab wordt toegepast, een voorwaarde om de logistiek achter de genotypering en de advisering optimaal te laten verlopen.

dr. Kirsten Pondman
moleculair biologisch onderzoeker, Klinisch Chemisch Laboratorium, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk

dr. Pieter Helmons
ziekenhuisapotheker, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk

dr. Jochem Gregoor
psychiater, GGZ Centraal Riebeeckhof, Hilversum

dr. Jan van der Weide
klinisch chemicus, Klinisch Chemisch Laboratorium, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk


contact: km.pondman@stjansdal.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Lees ook

Pillen op maat (hoofdredactioneel)

Tien jaar genoomkennis (8 april 2011)

© Getty Images
© Getty Images
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
psychiatrie farmacogenetica medicatie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • A.C. Beekman, Psychiater in opleiding, EELDE Nederland 10-09-2015 00:00

    "Deze inleiding is wat mij betreft veel te suggestief, en zou zelfs de rioolpers te ver gaan. De Germanwings crash zou ons leren dat depressie in alle lagen van de bevolking voorkomt (wat een openbaring), tevens dat de behandeling met antidepressieva niet altijd effect heeft. Het is helemaal niet zeker dat de piloot het vliegtuig heeft laten crashen omdat zijn medicatie niet werkte en nog meer onzeker dat dit kwam omdat hij een fast metaboliser was. Er bestaat ook nog andere biologisch variatie van receptors in de hersenen. Daarnaast zou de piloot op het bot gekrenkt kunnen zijn omdat hij misschien ontslagen zou worden wegens depressies als gevolg van stigmatiserende nieuwe bedrijfspolitiek. Het artikel komt op mij over als een advertorial om toch vooral speekselmonsters naar het St Jansdal op te sturen. Helaas zal dit nooit zo'n crash kunnen voorkomen want mensen blijven onvoorspelbaar met of zonder psychiatrische diagnose."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.