Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Rens Reeskamp Meeike Kusters Bert Wiegman Roeland Huijgen
30 november 2020 6 minuten leestijd
erfelijke aandoening

Familiaire hypercholesterolemie: wees er vroeg bij!

Behandeling op kinderleeftijd voorkomt hart- en vaatziekten

6 reacties
Getty Images
Getty Images

FH is een frequent voorkomende genetische aandoening met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Vroege opsporing kan veel problemen voorkomen, maar met die wetenschap gebeurt nog weinig.

De erfelijke aandoening familiaire hypercholesterolemie (FH) wordt veroorzaakt door mutaties in genen die betrokken zijn bij de klaring van het low-density lipo­protein (LDL)-cholesterol. Hierdoor hebben FH-patiënten een verhoogd LDL-cholesterol in het bloed, wat kan leiden tot hart- en vaatziekten op jonge leeftijd. FH-patiënten met een LDL-cholesterol boven de 5,5 mmol/l hebben een meer dan twintigmaal hoger risico op hart- en vaatziekten dan mensen zonder FH met een LDL-­choleste­rol onder de 3,5 mmol/l.

Nog markanter is dat FH-patiënten met een even hoog cholesterol als iemand zonder FH nog steeds een twee tot drieënhalf hoger risico hebben op hart- en vaatziekten.1 Het verschil is dat een FH-patiënt een genetische aandoening heeft met vanaf de geboorte een verhoogd cholesterol, terwijl de ­niet-FH-patiënt dit pas op latere leeftijd ontwikkelt. Naast de hoogte van het ­LDL-cholesterol is dus ook de duur van de blootstelling aan LDL-cholesterol ­bepalend (‘LDL-pakjaren’) voor het risico op hart- en vaatziekten.

De figuur illustreert hoe een levenslange LDL-cholesterolblootstelling opbouwt in de tijd, bij ‘gewone’ mensen en bij ­FH-patiënten. Gelukkig hebben we ­tegenwoordig veilige medicijnen om het LDL-cholesterol te verlagen. Voor ­FH-patiënten zijn dat statines, ezetimibe, en antilichamen tegen PCSK9. Essentieel voor het voorkomen van hart- en vaat­ziekten in FH-patiënten is een vroege opsporing van FH, zodat de cholesterolverlagende behandeling op jonge leeftijd kan worden gestart.

Cascadescreening

FH is een autosomaal dominant over­ervende aandoening. Dit betekent dat het hebben van één pathogeen allel voor FH al ­aanleiding geeft tot FH en 50 procent van de kinderen van FH-patiënten dit allel overerft. Bovendien is het een veelvoorkomende aandoening: elke huisartspraktijk heeft meerdere FH-patiënten, en de prevalentie wordt tussen de 1:200 en 1:250 geschat.

Vroege opsporing van FH is essentieel om hart-en vaatziekten te voorkomen

De klinische FH-diagnose is gebaseerd op een combinatie van de LDL-cholesterolconcentratie, de familieanamnese voor hart- en vaatziekten en uiterlijke ken­merken (pees-xanthomen, xanthelasmata en arcus lipoïdes) – samengevat in de Dutch Lipid Clinic Network-criteria (online beschikbaar via leefh.nl). Afhankelijk van deze score kan DNA-onderzoek worden ingezet. Als bij DNA-onderzoek een mutatie aan het licht komt, luidt het advies om cascade­screening (enkelvoudig genetisch onderzoek) in de familie uit te voeren voor het vroeg opsporen van ­eerste­graads­familieleden met FH.2

Van 1994 tot 2014 paste de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH) cascadescreening succesvol toe, wat resulteerde in inmiddels meer dan 30 ­duizend opgespoorde en DNA-bewezen patiënten met FH. Helaas staakte de ­overheid in 2013 de ondersteuning voor actieve ­opsporing, blijkbaar in de ver­onderstelling dat specialisten en huis­artsen hiervoor zorg zouden gaan dragen. De praktijk bleek echter weerbarstig. ­Werden vóór 2014 voor elke FH-patiënt circa ­veertien familieleden gescreend op FH en zo elk jaar tweeduizend nieuwe FH-patiënten opgespoord, na 2014 zakte dit aantal tot onder de 1,3 gescreend ­familielid per nieuwe FH-patiënt.3

LEEFH

Sinds 2014 ondersteunt de stichting ­Landelijk Expertisecentrum Erfelijkheidsonderzoek Familiaire Hypercholesterolemie (LEEFH) het familieonderzoek naar FH. Helaas heeft LEEFH geen beschikking over ‘genetic field workers’, waardoor actief benaderen van familieleden van de indexpatiënt een goede samenwerking vereist tussen de behandelend arts (in overleg met de FH-consultent in het ziekenhuis), de indexpatiënt en LEEFH-medewerkers. Met regionale initiatieven van inmiddels 26 ziekenhuizen in Nederland, ondersteunt LEEFH artsen en patiënten in zogenaamde LEEFH-centra. Op deze manier wordt er gestreefd naar herstel van effectieve en vroege opsporing van de 42 duizend nog niet gediagnosticeerde FH-patiënten in Nederland. Om dit te bereiken is het belangrijk dat iedere arts en FH-consulent die patiënten met hypercholesterolemie behandelt, zijn weg naar LEEFH weet te vinden. De kosten voor genetische diagnostiek naar FH vallen binnen de basiszorgverzekering van de patiënt; cascade­screening van familieleden bij een bekende mutatie wordt vooralsnog bekostigd door het centrale laboratorium van het Amsterdam UMC.

Vanaf 8 jaar behandelen

Eind jaren negentig werden de eerste onderzoeken met statines bij kinderen uitgevoerd. In een twee jaar durend onder­zoek bij 214 kinderen met moleculair bewezen FH (leeftijd 8 tot 18 jaar) werd pravastatine met placebo vergeleken.4 De vaatwand van de halsslagader van ­kinderen met FH bleek al ‘dikker’ te zijn dan die van niet-aangedane broers en ­zussen. Zo werd al op jonge leeftijd het effect van de ‘LDL-blootstelling’ gevisualiseerd. Twee jaar later was de vaatwanddikte in de placebogroep toegenomen en in de behandelde FH-kinderen was de vaatwanddikte ­afgenomen. Mede op grond hiervan is het advies om kinderen met FH en een LDL-cholesterol > 4 mmol/l vanaf 8 jaar al te behandelen met een statine.5

Twintig jaar na de start van het placebogecontroleerde onderzoek werden dezelfde FH-patiënten opgeroepen. Ook werden de ouders met FH meegenomen als ‘historische controles’. Daar de introductie van statines pas rond 1988 plaatsvond, konden de ouders van kinderen in dit cohort gemiddeld pas vanaf de leeftijd van 32 jaar met statines zijn behandeld: een ideale controlegroep voor de veel ‘jonger’ behandelde kinderen. Het aantal uitingen van hart- en vaatziekten was drastisch verlaagd ten opzichte van hun aangedane ouders: slechts één van de FH-kinderen onderging tijdens follow-up een dotterbehandeling, en geen van de vanaf kinderleeftijd behandelde FH-patiënten overleed aan de gevolgen van hart- en vaatziekten voor hun 40ste. Dit in tegenstelling tot hun ouders met FH, van wie in dezelfde leeftijdsrange ruim een kwart al leed aan een vorm van hart- en vaatziekten, en 7 procent hieraan zelfs al was overleden (zie de figuur).

Tijd om te voorkomen

Er zijn nog 42 duizend FH-patiënten niet gediagnosticeerd en dus vaak onbehandeld in Nederland. Ook voor deze ‘verborgen’ patiënten geldt dat de ‘LDL-blootstelling’ het risico op hart- en vaatziekten bepaalt.

Het wordt hoog tijd om hart- en vaatziekten te voorkomen in FH. Denk daarom bij elke patiënt met hypercholesterolemie aan FH, en verwijs eventueel naar een LEEFH-centrum voor diagnostiek en behandeladvies, gecombineerd met opstarten van cascade­screening in de familie.

Effectieve behandelopties voor cholesterolverlaging zijn beschikbaar. En behandeling vanaf de kinderleeftijd leidt tot een sterke reductie in hart- en vaatziekten, hetgeen het grote belang van vroegdetectie van FH nog eens benadrukt.

Rens Reeskamp is medeoprichter van Lipid Tools en heeft deelgenomen aan een door Amgen gesponsorde studiereis in 2017. Bert Wiegman heeft in 2017 eenmalig een sprekershonorarium ontvangen van MSD voor nascholing voor de Landelijke Huisartsen Vereniging. Roeland Huijgen heeft in 2018 eenmalig een adviesraadbijeenkomst bijgewoond voor Sanofi en de vergoeding hiervoor is ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek geheel overgemaakt naar Stichting Klinisch Wetenschappelijk Onderzoek Slotervaart Ziekenhuis (SKWOSZ).

Dit artikel kwam tot stand in samenspraak met stichting LEEFH.
Meer info op www.leefh.nl of via info@leefh.nl. Klik hier voor meer informatie over LEEFH-centra.

auteurs

Rens Reeskamp, arts-onderzoeker afdeling ­Vasculaire Geneeskunde,­ ­Amsterdam UMC

Meeike Kusters, kinderarts afdeling Kinder­geneeskunde, Amsterdam UMC

Bert Wiegman, kinderarts en kindercardioloog afdeling Kindergeneeskunde, Amsterdam UMC

Roeland Huijgen, internist-vasculair geneeskundige afdeling Inwendige Geneeskunde, Spaarne Gasthuis Hoofddorp en Haarlem

contact

l.f.reeskamp@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Khera A V., Won HH, Peloso GM, Lawson KS, Bartz TM, Deng X, et al. Diagnostic Yield and Clinical Utility of Sequencing Familial Hypercholesterolemia Genes in Patients With Severe Hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol. 2016;67(22):2578–89.

2. Richtlijn erfelijke dyslipidemie 2e en 3e lijn [Internet]. Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/erfelijke_dyslipidemie_in_de_2e_en_3e_lijn

3. Louter L, Defesche J, Roeters van Lennep J. Cascade screening for familial hypercholesterolemia: Practical consequences. Atheroscler Suppl. 2017;30:77–85.

4. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Büller HR, et al. Efficacy and Safety of Statin Therapy in Children With Familial Hypercholesterolemia. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):331.

5. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, Chapman MJ, Ginsberg HN, Cuchel M, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J. 2015 Sep 21;36(36):2425–37.

6. Luirink IK, Wiegman A, Kusters DM, Hof MH, Groothoff JW, De Groot E, et al. 20-Year follow-up of statins in children with familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2019;381(16):1547–56.

Lees meer download dit artikel (pdf)
screening hart- en vaatziekten
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • G K Mitrasing, Huisarts, Taiwan 01-12-2020 00:03

    "Geachte Heer Out, ik zie niets inhoudelijks in uw reactie behalve op de man spelen van een huisarts die bij mijn weten nog steeds werkzaam is en niet gepensioneerd.
    Misschien maar eens met harde getallen komen?
    Overigens: het College Geneeskundige Specialismen (CGS) heeft in zijn vergadering van 8 november 2017 het besluit vastgesteld tot afwijzing erkenning van de farmaceutische geneeskunde als profiel van het specialisme Maatschappij en gezondheid.
    Uw bijdrage levert dus ook geen verbetering van de inzichten op richting de kwalificatie die u zich aanmeet."

  • A.M.T. Huijbregts, Huisarts, Wijk bij Duurstede 30-11-2020 22:26

    "Collega van der Linde lijkt de roepende in de woestijn te zijn, maar verwoord wel de twijfel die er ontstaat als de aandacht in wetenschappelijke artikelen voor bepaalde onderwerpen gelijk lijkt op te gaan met de lancering van producten, zoals in dit geval de PCSK9-remmers.
    Ik ben blij te lezen dat statines ( goedkoop) alleen al voldoende effectief zijn in de groep van FH- patiënten. Althans dat begrijp ik uit de figuur bij dit artikel. Ik zeg dit, omdat uit een artikel van Anke Lambooij (H&W 23 augustus 2018) blijkt dat er om 1 cardiovasculair incident te voorkomen 74 hoogrisicopatienten 2 jaar behandeld moeten worden met een PCSK-9 remmer. De kosten om 1 incident te voorkomen bedragen 888.000 euro.
    Lees ook de aansporing van de Gezondheidsraad: Maat houden met medisch handelen uit 2017.
    Ik wil de NHG vragen het NHG- Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie nog eens tegen het licht te houden, want die stamt uit 2006. Dan graag een antwoord of de oproep voor genetische screening en familieonderzoek de toets doorstaat: 1. Maakt een screeningstest op FH voldoende onderscheid tussen personen die de aandoening wel en niet krijgen ( niet alleen een hoog LDL, maar ook de ziekte: HVZ). 2. Is er een effectieve behandeling? Hoeveel patiënten worden er mogelijk over-behandeld?
    Ik vraag mij af of de argumenten die genoemd worden om af te zien van een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker hier ook gelden: er zouden teveel mannen overbehandeld worden en niet door maar met prostaatkanker overlijden.
    Ik ben geïnteresseerd in wetenschappelijke voor- EN tegengeluiden."

  • R.O. van Heukelom, Arts en gepensioneerd huisarts, Lunteren 30-11-2020 20:15

    "Bijzonder dat zo’n artikel als openingsartikel verschijnt in de digitale nieuwsbrief van MC. Is het een noodzakelijke noodkreet, die alle artsen moet mobiliseren? Of spelen andere motieven een rol. Recent werd de agressieve behandeling en benadering van FH patiënten door de stichting LEEFH stevig bekritiseerd in het programma Radar. Dick Bijl kreeg n.a.v. zijn stevige uitspraken, geheel in de lijn van de opvattingen van collega van der Linden, nogal wat kritiek van artsenorganisaties. Zijn antwoord daarop geeft toch een wat genuanceerder beeld op de hele situatie.
    Lees zijn reactie terug op: https://radar.avrotros.nl/uitzendingen/reacties/item/hoog-cholesterol-dick-bijl-reageert-op-kritiek-uitzending/
    Voor artsen wordt het langzamerhand toch steeds lastiger om een goed gefundeerd standpunt in te nemen. Zoals Bijl aangeeft is het voor de sales afdeling van Amgen van vitaal belang om de PCSK remmer in de pen te krijgen. Op zich is de ontwikkeling van dit medicijn een bewonderenswaardig wetenschappelijk hoogstandje dat Amgen dit medicijn heeft ontwikkeld, maar wat weten we van de lange termijn complicaties?
    Begrijpen doe ik het natuurlijk wel, waarom dit artikel zo prominent werd geplaatst. MC is nog altijd erg afhankelijk van de advertentie inkomsten van de farmaceuten. Dat was in 1994 zo, toen mijn artikelenserie over de marketingtechnieken van de farma bedrijven niet kon worden geplaatst, uit angst voor verlies van adverteerders en dat blijkt nu nog altijd zo te zijn. "

  • Els van Veen, huisarts 30-11-2020 16:45

    "@Out,

    Kunt u ook op de bal spelen in plaats van op de man? Wat heeft het bijvoorbeeld met het onderwerp van doen dat collega Van der Linde gepensioneerd is? Voor mij heeft deze collega zijn sporen meer dan verdiend.

    "

  • Henk Jan Out, Farmaceutisch geneeskundige, Shanghai 30-11-2020 16:14

    "De gepensioneerde huisarts Van der Linde staat bekend als een fanatiek tegenstander van medicamenteuze cholesterolverlaging, hij geeft daar bij herhaling blijk van in Medisch Contact dat hem daarvoor alle ruimte biedt. Bij primaire preventie van hart- en vaatziekten is een debat zeker verstandig, maar bij secundaire preventie is er toch echt geen weldenkend deskundige meer die het bewijs voor het nut daarvan in twijfel trekt. Dat geldt al helemaal voor patienten met familiaire hypercholesterolemie. Het nut van vroegtijdige cholesterolverlaging is in deze groep overtuigend vastgesteld zoals de auteurs laten zien. Van der Linde’s zo langzamerhand religieus aandoende kruistocht tegen cholesterolverlagers zou bijna lachwekkend zijn, ware het niet dat hij met zijn dogmatische adviezen tegen medicatie de gezondheid van deze kinderen daadwerkelijk dreigt te schaden. Zijn kritiek op de farmaceutische industrie was al niet meer zo geloofwaardig, maar met dit soort uitingen bevestigt hij de indruk ook als medicus niet meer serieus genomen te kunnen worden."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.