Expertise traumaheli kan waardevol zijn op SEH

Een patiënt met ernstig hoofdtrauma wordt met de ambulance naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht. Als het team van de eveneens opgeroepen traumahelikopter zich daar meldt, ontstaat er discussie over het te voeren beleid. Heldere protocollen voor zulke situaties ontbreken, stellen anesthesioloog Ed Spoelder e.a. vast.

Helikopter Mobiel Medische Teams (H-MMT’s) vormen een niet meer weg te denken onderdeel van de prehospitale hulpverleningsketen in Nederland, als aanvulling op de reguliere ambulancezorg. Het kan gebeuren dat de ambulancebemanning niet wil wachten tot een H-MMT is gearriveerd, maar besluit om de patiënt zo snel mogelijk te vervoeren. In zo’n geval wordt het H-MMT soms verzocht om steun te bieden op de Spoedeisende Hulp (SEH) van een perifeer ziekenhuis, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstig neurotrauma of bij kinder-reanimaties. Het gaat dan om patiënten bij wie snel en medisch goed begeleid secundair transport naar een level-1-traumacentrum noodzakelijk is.

Zodra de patiënt door het ambulance-personeel is overgedragen, is het ontvangende ziekenhuis verantwoordelijk voor de zorg. Vanwege deze juridische positie kan de rol van de MMT-arts discutabel worden als er verschil van mening ontstaat over het medisch beleid. MMT-artsen hebben veel ervaring met de behandeling van zeer ernstig gewonde slachtoffers. Vraag is of de lokale behandelaar aan deze ervaring voorbij mag gaan.

Expertise

Nederland beschikt over vier parate H-MMT’s die 24 uur per dag inzetbaar zijn. Een H-MMT wordt gevormd door een piloot, een gespecialiseerde verpleegkundige en een medisch specialist (anesthesioloog of traumachirurg) met uitgebreide aanvullende training en opleiding op het gebied van acute geneeskunde. Een inzet van het team wordt aangestuurd vanuit de meldkamer ambulancezorg volgens landelijke criteria.4

In 2014 werd het H-MMT 6859 keer opgeroepen. In ongeveer 50 procent van de oproepen komt het tot daadwerkelijk patiëntencontact. In 2014 hebben de vier H-MMT’s bijna 600 patiënten verdacht van ernstig traumatisch hersenletsel prehospitaal behandeld. Deze groep vormt een belangrijk deel van de inzet. Hierdoor beschikken MMT-artsen over aanzienlijke expertise in de initiële behandeling van dit letsel, die zich primair richt op het voorkómen van secundaire schade en ongewenste secundaire gebeurtenissen zoals hypotensie, hypoxie en hyperventilatie.

Goede zorg

Elke beroepsbeoefenaar en zorginstelling is verplicht om goede zorg te leveren, zoals omschreven in art. 2 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Deze wetsbepaling verstaat onder goede zorg ‘zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, die in elk geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt’. Daarbij geldt dat elke beroepsbeoefenaar moet handelen als een goed hulpverlener, met inachtneming van de geldende professionele standaard (art. 7:453 BW).

De verplichting om ‘goede zorg’ te verlenen houdt niet alleen in dat de zorg moet worden verleend die state of the art is, maar ook dat de patiënt wordt doorverwezen in gevallen waarin dat nodig is; dat wil zeggen in gevallen waarin elders betere zorg kan worden verleend, omdat op die plek meer expertise is of betere voorzieningen aanwezig zijn. Dat betekent dat elke zorgverlener zich bewust dient te zijn van de grenzen en beperkingen van de eigen ervaring en deskundigheid. Als die grens is bereikt, vloeit uit de wettelijke plicht tot het verlenen van goede zorg voort, dat de patiënt wordt overgedragen aan een zorgverlener of zorg-instelling die wel de juiste deskundigheid heeft of een locatie waar betere interventiemogelijkheden beschikbaar zijn.

Samenwerking

Net als het begrip ‘goede zorg’ wordt in de wetgeving ook de verantwoordelijkheden van zorgverleners bij samenwerking slechts heel summier uitgewerkt. Art. 3 Wkkgz spreekt van een adequate ‘toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten’. Deze wetsbepaling richt zich met name op de interne situatie binnen een zorginstelling, maar de genoemde normen gelden evenzeer bij samenwerking tussen zorginstellingen, zoals tussen een perifeer ziekenhuis en een H-MMT. Een en ander is nader uitgewerkt in de handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.5 Deze handreiking is in belangrijke mate gebaseerd op de tuchtrechtspraak uit de jaren voor 2010, en wordt inmiddels in de recente tuchtrechtspraak door de tuchtcolleges als meetlat gehanteerd. De handreiking bevat dertien aandachtspunten voor samenwerking in de zorg. In dit kader is vooral punt 7 van belang: ‘Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen zo nodig tijdig door naar een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners’.

Verschil van mening

In de situatie waarin een patiënt voor wie een H-MMT wordt ingeroepen, toch eerst in een perifeer ziekenhuis belandt – zoals in de casus – is dat ziekenhuis in eerste instantie verantwoordelijk voor de zorgverlening aan de patiënt. Het ziekenhuis beslist formeel welke interventies of onderzoeken worden uitgevoerd en of de patiënt alsnog wordt overgeplaatst. De MMT-arts kan zo’n beslissing niet afdwingen, hooguit forceren. Bij een verschil van mening heeft deze arts formeel gezien geen doorzettingsmacht.

Je zou wel kunnen zeggen dat het ziekenhuis in het geval van een weigering tot tijdige overplaatsing geen ‘goede zorg’ verleent, omdat het de patiënt betere zorg dan het ziekenhuis zelf kan bieden onthoudt. Dit kan juridische consequenties hebben, bijvoorbeeld in de sfeer van het tuchtrecht.

Idealiter worden in dit soort situaties natuurlijk beslissingen op basis van consensus genomen, maar als daar geen sprake van is, doemen tal van vragen op. Bijvoorbeeld of de zorgverleners in het perifere ziekenhuis zich voldoende bewust zijn van de beperkingen van hun mogelijkheden en of zij voldoende op de hoogte zijn van de kennis en ervaring van MMT-artsen. Verwacht mag worden dat het ziekenhuis openstaat voor de mening en argumenten van de MMT-arts en deze nadrukkelijk meeweegt bij het nemen van beslissingen over de zorgverlening aan de patiënt.

Landelijke afspraken

In de casus wordt een H-MMT ingezet voor een man met ernstig geïsoleerd neurotrauma. Het ambulancepersoneel besluit de komst van het H-MMT niet af te wachten, kiest voor ‘scoop and run’ naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis en verzoekt het H-MMT koers te zetten naar dit ziekenhuis voor eventuele assistentie en secundair transport. De MMT-arts is niet welkom op de shockroom, maar weigert zich afzijdig te houden. Er ontstaat verschil van inzicht over het te volgen medisch beleid. De MMT-arts neemt het initiatief om directe behandeling af te dwingen en transporteert de patiënt naar een level-1-traumacentrum en neemt hiermee juridisch een controversiële positie in.

Een vergelijkbare situatie kan zich in de toekomst opnieuw voordoen. Om dit te voorkomen, zijn kennis, goede communicatie, voorlichting en landelijke afspraken noodzakelijk. Hiervoor is intensief overleg nodig tussen betrokkenen op bestuurlijk niveau – met mogelijk een centrale rol voor het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) – en de uitvoerende medici, en niet alleen naar aanleiding van incidenten. Uiteindelijk streven we naar goede acute zorg, die helder is omschreven in toetsbare richtlijnen.

Ed Spoelder, anesthesioloog, H-MMT-arts Lifeliner 3, Radboudumc, Nijmegen

prof. mr. Johan Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht AMC/Universiteit van Amsterdam

dr. Nico Hoogerwerf, anesthesioloog, chief doctor H-MMT Lifeliner 3, Radboudumc, Nijmegen

prof. dr. Gert Jan Scheffer, hoogleraar anesthesiologie, afdelingshoofd Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

contact

ed.spoelder@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

Voetnoten

1. Richtlijnen voor de Mobiel Medische Teams in Nederland. 2e herziene druk 2013.

2. Haddad and Arabi: Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012 20:12.

3. Joosse, P., et al. Impact of secondary transfer of patients with severe traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Feb; 72 (2): 487-90.

4. MMT Inzet- en cancelcriteria. Een praktisch handvat voor het inzetten van MMT’s en verdeling van verantwoordelijkheden tussen MKA, ambulance en MMT. Landelijk netwerk acute zorg en Ambulancezorg Nederland. Juni 2013.

5. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Publicatie 2010 KNMG e.a.