Evidence-based medicine niet zaligmakend

De laatste decennia is er een forse omslag geweest in de onderbouwing van ons medisch handelen. Tot dan gold de eeuwenoude norm ‘nauwkeurig opvolgen wat de professor zegt’. Je zat als jonge arts toch altijd goed als je de adviezen van zo’n grijze bolleboos opvolgde? Als díe het niet wist, wie wist het dan wel?

Het was daarbij heel gewoon dat een professor uit Amsterdam een andere mening had dan een professor uit Utrecht. Zo ontstonden in Nederland op velerlei gebied ‘scholen’, die werden genoemd naar de universiteitsstad waar de betreffende hoogleraar zetelde. Volgens de Amsterdamse school opereerde je bijvoorbeeld een patiënt in buikligging, volgens de Utrechtse school liever met zijn neus omhoog. Het mocht allemaal en de gevolgen daarvan zijn voor de oplettende toeschouwer in de praktijk nog steeds zichtbaar.

De hoogleraren - en mét hen de wetenschappelijke verenigingen en vele anderen in het veld - beseften echter dat dit alles toch wel een beetje raar was en dat het zo niet langer kon. Er werden zogeheten consensusbijeenkomsten georganiseerd. De empirie werd gebundeld en er werd gekeken of men het kon eens worden over een gemeenschappelijke aanpak. De eerste NHG-standaarden werden min of meer op deze wijze samengesteld.¹

Maar, hoe kon je bewijzen dat jouw visie, jouw aanpak de juiste was? Steeds meer ontstond de behoefte aan een grondige wetenschappelijke onderbouwing van al het moois dat in toenemende mate in standaarden, formularia en protocollen werd samengebald. Huisartsen, specialisten, bedrijfsartsen - zij allen ontkwamen er niet aan. Klinisch epidemiologen sloegen aan het rekenen en vergelijken: de evidence-based medicine was geboren.

Terwijl nu echter de ene groep artsen ijverig bezig is het evidence-based gehalte van hun handelen te verhogen - zoals de dermatologen verderop in dit nummer laten zien - wordt er door anderen aan de evidence-based poten gezaagd.^{1 2} Niet het minst omdat nogal wat wetenschappelijk onderzoek helaas van matige tot slechte kwaliteit is, zoals blijkt uit de vele reviews van de Cochrane Collaboration. Neuroloog in opleiding Janneke Horn die naar aanleiding van publicaties over de hoopvolle effecten van nimodipine bij patiënten met CVA op dit onderwerp wilde promoveren, zag mede daardoor haar studie in het water vallen. Horn: ‘Zelfs als een onderzoek in een gerenommeerd wetenschappelijk tijdschrift als The Lancet of New England Journal of Medicine is gepubliceerd, is dat nog geen garantie dat het goed is.’ Haar promotor professor Rien

Vermeulen wijst erop dat positieve studies meer aandacht trekken en sneller worden gepubliceerd dan onderzoeken waaruit blijkt dat iets niet werkt. ‘Publicatie-bias’ noemt de hoogleraar dat fenomeen.³

Evidence-based medicine met haar randomised controlled trials lijkt ook moeite te hebben met de uitgebreide variatie aan patiënten die wordt aangetroffen in de spreekkamer en het ziekbed. De profielen van de deelnemers aan een klinisch epidemiologisch onderzoek zijn niet altijd gelijk aan de patiënten die de dokter in de dagelijkse praktijk ontmoet. Mede daarom mogen bij de besluitvorming aan het bed ook de klinische ervaring van de arts en de voorkeur van de patiënt weer meetellen.²

Een systematische evaluatie van de praktijk van alledag wordt niet alleen als volgende stap bij huisartsen voorgesteld,1 maar in dit nummer van Medisch Contact krijgen ook specialisten een spiegel voorgehouden. Longartsen ontdekten al turvend dat de praktijk - in dit geval rond de diagnose van longcarcinoom - anders was dan de consensus en de mede daarop gebaseerde richtlijnen. Terwijl bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek alleen op indicatie zou hoeven, wordt toch iedere patiënt met longcarcinoom gewoon langs het laborato-rium geleid. De richtlijnen sluiten dus niet altijd goed aan bij de praktijk. Soms omdat ze gedateerd zijn, soms omdat ze onvoldoende draagvlak hebben, maar mogelijk ook door onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing.

De noodzaak van kwalitatief hoogstaand klinisch epidemiologisch onderzoek blijft dus onverminderd bestaan, maar zou gezien zijn beperkingen niet het enige kompas mogen zijn waarop medisch wordt gevaren. Het gaat ook om de vraag: waaróm doen we wat we doen? Evaluatieonderzoek dus. Het antwoord op die vraag kan hele boeiende en gezondheidsbevorderende antwoorden opleveren. Voor de arts én voor de patiënt.

 Referenties

1. Klazinga NS. Zwakke plekken en blinde vlekken. Huisarts en Wetenschap 2001; 44 (3):87-8. 2. Meer J van der. Ziekten bestaan niet. Afscheidsrede als hoogleraar interne geneeskunde aan de VU Amsterdam, 8 september 2000. 3. Broek M van den. Medicijn zonder fundament, de Volkskrant 10 maart 2001.