Euthanasie in de psychiatrie beter toetsen

ETHIEK

Toetsende commissies hebben centrale ondersteuning nodig

Het toetsen van artsen die euthanasie verlenen aan psychiatrische patiënten, is een heikele zaak. De regionale toetsingscommissies zouden hierbij ondersteund kunnen worden door een centrale toetsingscommissie. Dat komt ook de transparantie ten goede.

Het aantal meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij patiënten met een psychiatrische stoornis is in 2013 sterk toegenomen en vervolgens gestabiliseerd.¹ Inmiddels zijn Kamervragen gesteld en wenst de Tweede Kamer overleg met minister Schippers van VWS. Het staat buiten kijf dat artsen deze patiënten de hulp kunnen verlenen die de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) mogelijk maakt. Duidelijk is ook dat toepassing van de wet bij deze categorie patiënten de praktijk voor bijzondere problemen stelt. De recente ontwikkelingen geven ook aanleiding tot vragen over de huidige toetsingspraktijk van de Regionale toetsingscommissies euthanasie (RTE’s).

In beton gegoten
De WTL lijkt wel in beton gegoten. Sinds de inwerkingtreding in 2002 zijn er geen noemenswaardige wijzigingen geweest. Dat is zeldzaam. Alleen voor de Grondwet geldt hetzelfde. Het principe van de wet is onaantastbaar geworden: een arts die gevolg geeft aan een verzoek tot euthanasie of hulp bij zelfdoding van een patiënt, blijft gevrijwaard van strafvervolging indien hij naar het oordeel van een RTE zorgvuldig heeft gehandeld.
Wie recente ontwikkelingen in ogenschouw neemt, en de toetsingspraktijk van de RTE’s kritisch beziet, moet echter tot de conclusie komen dat de toetsingsprocedure herziening behoeft.
Als voorbereiding op een algemeen overleg met de minister van VWS hield de Tweede Kamer op 4 juni rondetafelgesprekken over euthanasie en psychiatrie. Aanleiding hiervoor was het toegenomen aantal meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij psychiatrische patiënten. Van alle 42 meldingen in 2013 kwamen de RTE’s tot het oordeel dat de meldende arts had voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen.²

Bijzondere patiënten
De meest gehoorde verklaring voor deze toename is de toegenomen bereidheid onder artsen tot het verlenen van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij deze patiënten.³ Overigens lijdt het geen twijfel dat deze hulp ook aan psychiatrische patiënten mag worden verleend. Al in 1994, in de zaak-Chabot, oordeelde de Hoge Raad dat het lijden waarvan sprake moet zijn, niet uit een somatische ziekte of aandoening hoeft voort te vloeien.⁴ Maar duidelijk is ook dat patiënten met een psychiatrische aandoening bijzonder zijn in het licht van de WTL. De vraag of is voldaan aan de eisen van een vrijwillig en weloverwogen verzoek, uitzichtloos lijden en het ontbreken van een redelijke andere oplossing, zal immers niet altijd eenvoudig te beantwoorden zijn.
Zo is er bij psychosen vaak sprake van een tekortschietend ziektebesef, waardoor het doodsverlangen van de patiënt ingegeven kan zijn door irreële overtuigingen. Hoe weloverwogen is dan een verzoek om hulp bij zelfdoding? Ernstig depressieve patiënten zijn niet per definitie verminderd wilsbekwaam. Tijdens ‘goede’ perioden kan zo’n patiënt goed in staat zijn om tot een weloverwogen besluit tot zelfdoding te komen. Maar wanneer is een dergelijk doodsverlangen duurzaam? Hoe vrijwillig is eigenlijk het verzoek tot hulp bij zelfdoding van iemand die gedwongen opgenomen is in een psychiatrisch ziekenhuis? Lijden is uitzichtloos als er naar het oordeel van de behandelaar geen reëel behandelperspectief meer is. Over de onbehandelbaarheid van somatische aandoeningen (vergevorderde kanker) bestaat vaak meer zekerheid. Bij psychiatrische aandoeningen is het verdere beloop minder eenvoudig te voorspellen. Spontaan herstel kan niet altijd worden uitgesloten en alternatieve behandelingen zijn vaak nog wel voorhanden. Wanneer zijn alternatieven redelijk, en wanneer niet?

Zeer behoedzaam
De RTE’s geven dan ook aan dat bij verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis van artsen verlangd mag worden dat zij zeer behoedzaam te werk gaan.⁵ Bij monde van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de beroepsgroep deze behoedzaamheid in een richtlijn gestalte gegeven door het stellen van aanvullende, voornamelijk procedurele eisen van zorgvuldigheid. Zo is er een strengere consultatie-eis. Komt de behandelende psychiater tot de conclusie dat hulp bij zelfdoding gerechtvaardigd is en dat naar zijn mening aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, dan wordt aanbevolen niet één (zoals de wet verlangt) maar twee consulenten te raadplegen: één die in het bijzonder deskundig is op het gebied van de psychiatrische stoornis van de patiënt en een tweede consulent-psychiater die meer in algemene zin aan de zorgvuldigheidseisen toetst en bij voorkeur ook ervaring heeft als SCEN-arts. Tevens wordt met klem geadviseerd dat de behandelaar voordien al vorige behandelaars, de huisarts, het behandelteam en naasten van de patiënt heeft geraadpleegd.⁶

Onaantastbaar
Twee redenen nopen tot heroverweging van de toetsingspraktijk bij deze nieuwe categorie patiënten. Om te beginnen is er sprake van bijzondere complexiteit. Het bevreemdt enigszins dat waar de RTE’s zelf – en terecht – de artsen manen tot grote behoedzaamheid, deze behoedzaamheid niet is geborgd in de eigen toetsingspraktijk. De RTE’s verlangen – wederom terecht – dat meldende artsen een beroep hebben gedaan op psychiatrische deskundigheid. Maar de RTE’s zelf (samengesteld uit een jurist, een ethicus en een arts) hebben die deskundigheid doorgaans niet. Bij dit alles moet men bedenken dat als een RTE tot het oordeel komt dat een arts zorgvuldig heeft gehandeld, de kous daarmee af is. Dit oordeel, gegeven in meer dan 99 procent van alle gevallen, is onaantastbaar. Acht een RTE het handelen van een arts onzorgvuldig, dan en slechts dan zullen het openbaar ministerie (OM), de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en even-tueel de rechter het dossier nogmaals bezien.
Maar er is nog iets. Euthanasie en hulp bij zelfdoding bij psychiatrische patiënten beroeren de samenleving in niet geringe mate en leiden tot Kamervragen.⁷ RTE’s maken beleid, en dat beleid mist zijn uitwerking op het gedrag van artsen niet. Het toegenomen aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij deze patiënten in 2013 vindt ongetwijfeld een oorzaak in het feit dat in 2011 en 2012 dertien respectievelijk veertien gevallen werden gemeld en zorgvuldig bevonden. Het is zeer de vraag of de ruimte die enkel en alleen aan de WTL ontleend wordt, de huidige RTE’s – benoemde functionarissen tenslotte – voldoende legitimiteit verschaft om dergelijk beleid te ontwikkelen.

Landelijke commissie
Waarom dossiers die aanmerkelijk complexer zijn of vragen zullen oproepen en tot een beleidskeuze dwingen, niet voorleggen aan een centrale, veel breder samengestelde toetsingscommissie? Voorzien van de nodige deskundigheden zou een Centrale toetsingscommissie euthanasie de RTE’s bij dergelijke gevallen kunnen adviseren. Of de RTE zou de toetsingscommissie kunnen vragen om te oordelen.
Over de samenstelling van deze landelijke commissie moet goed worden nagedacht, maar de aanwezigheid van een psychiater, een specialist ouderengeneeskunde en een psycholoog lijkt gewenst. En waarom niet ook de toevoeging van een of meer leken? Ook de precieze verhouding van een Centrale toetsingscommissie euthanasie (CTE) tot de RTE’s verdient zorgvuldige overdenking. Overigens bestaat een dergelijke constellatie van commissies in de zorg al. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMOM) kent naast medisch-ethische toetsingscommissies (METC’s, net als de RTE’s bestuursorganen) ook een Centrale commissie mens-gebonden onderzoek (CCMO) die bevoegd is bepaalde onderzoeksvoorstellen te bezien, namelijk die vormen van onderzoek met proefpersonen die complexer zijn en/of moreel niet onomstreden.
De instelling van een CTE zou voor een meldend arts niet tot meer administratieve rompslomp leiden. De werkzaamheid van een CTE kan ook alleen maar gunstige invloed hebben op de beoordelingsduur van de RTE’s. Volgens hun eigen opgave bedroeg de tijd tussen ontvangst van de melding en verzending van het oordeel in 2012 gemiddeld 127 dagen!⁸ Maar bovenal, een CTE zou geen andere verhouding tot het OM en de IGZ hoeven te hebben dan de RTE’s. Voor een verminderde meldingsbereidheid onder artsen hoeft dan ook niet te worden gevreesd.

Samenleving
De verantwoordelijkheid drukt soms zwaar op de schouders van individuele RTE-leden. Niet alleen is hun maatschappelijke mandaat pover en zijn er geen mogelijkheden tot correctie; bij zorgvuldig geacht handelen door artsen, zijn ook hun mogelijkheden van ruggenspraak en advies gering. Belangrijker is echter dat een CTE de morele overwegingen die aan een beleidswijziging ter zake van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelf-doding door artsen ten grondslag liggen, kan delen met de samenleving. De huidige situatie, waarin iets plotsklaps zomaar wel of niet blijkt te kunnen, is op den duur niet houdbaar.

prof. mr. dr. Martin Buijsen, hoogleraar gezondheidsrecht, Erasmus Universiteit Rotterdam

contact: buijsen@bmg.eur.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook

• Euthanasie bij psychiatrie neemt nauwelijks toe (Medisch Contact, juni 2014)
• Lijden aan het leven is uitzichtloos genoeg (Medisch Contact, maart 2014)
• Doodswens verdwaald in SCEN-labyrint (Medisch Contact, januari 2014)

Meer

• Themadossier Ethiek > Dossier Levenseinde
• Dossier Ggz & psychiatrie
• Specialismedossier Psychiatrie

Voetnoten

1. Visser J. Euthanasie bij psychiatrie neemt nauwelijks toe. Medisch Contact 2014; 24: 1198.
2. Zie Aanhangsel Handelingen II 2013/14, nr. 1168, p. 1. Zie tevens http://www.euthanasiecommissie.nl/oordelen/oordelen2013vo/
3. Aanhangsel Handelingen II 2013/14, 1168, p. 1.
4. HR 21 juni 1994, NJ 1994, 656.
5. Zie bijvoorbeeld dit oordeel van een regionale toetsingscommissie euthanasie 
6. NVvP, Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis, De Tijdstroom, Utrecht 2009, p. 30-39.
7. Zie Negen psychiatrische patiënten kregen vorig jaar euthanasie (NRC). En zie Aanhangsel Handelingen II 2013/14, nr. 1168.
8. Zie jaarverslag 2012 RTE's.