Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Ton Vink
12 oktober 2016 5 minuten leestijd
levenseinde

Euthanasie: arts kiest te snel voor infuus

Hulp bij zelfdoding ondergeschoven kind

10 reacties
Foto: getty images
Foto: getty images

Na een gegrond verzoek tot levensbeëindiging kiest de behandelend arts bijna altijd voor actieve euthanasie. Maar dit automatisme is misplaatst. Hulp bij zelfdoding zou in veel gevallen het betere alternatief zijn.

Als een arts een verzoek om levensbeëindiging binnen de kaders van de WTL (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding) honoreert, kan dat gebeuren als levensbeëindiging via een infuus en injectie óf via het verlenen van hulp bij zelfdoding aan de patiënt. Dat laatste kwam, getuige de Jaarverslagen van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE), in 2013 in 5,9 procent van de gemelde gevallen voor, in 2014 in 4,5 procent en in 2015 nog slechts in 3,7 procent van de gevallen. De daling van dit cijfer – hulp bij zelfdoding – gaat gepaard met de stijging van een ander cijfer: doden ‘aan de naald’.

Hoe valt deze trend te verklaren? Ik denk dat het verwaarlozen van een tweevoudig fundamenteel onderscheid daar debet aan is: 1. het onderscheid tussen normaal en niet-normaal medisch handelen, en 2. het onderscheid tussen het doden van een ander mens en het doden van jezelf.

Normaal en niet-normaal

Bij normaal of gewoon medisch handelen gaat het om ‘geïndiceerd handelen, met een concreet behandelingsdoel. De gedachte is dat in gevallen waarin daarvoor een indicatie bestaat, de betreffende activiteit ook van de hulpverlener mag worden verwacht. Anders gezegd: de patiënt heeft een recht op normaal medisch handelen. De professionele standaard van de hulpverlener bepaalt wanneer er van normaal medisch handelen kan worden gesproken’ (gezondheidsjurist Johan Legemaate).1

Legemaates omschrijving is treffend, omdat in de kern ervan is opgenomen dat de patiënt ‘een recht op normaal medisch handelen’ heeft, wanneer dat geïndiceerd is. Zo’n recht bestaat immers niet als het gaat om levensbeëindigend handelen conform de WTL. En het antwoord op de vraag waarom dat recht niet bestaat, ligt in de aard van dat handelen dat de arts verantwoordelijk maakt voor de dood van een ander mens. Dus als een patiënt verzoekt om levensbeëindiging, vraagt hij de arts niet om medisch geïndiceerd handelen, maar om niet-normaal medisch handelen. De patiënt heeft het recht om daarom te vragen, maar geen recht om het te krijgen; de arts heeft de plicht om te luisteren, maar geen plicht om te honoreren.

De modus ‘niet-normaal medisch handelen’ geeft de arts ook bescherming: hij kan weigeren op principiële gronden, of om redenen gelegen in de zorgvuldigheidseisen van de WTL.

Maar de arts kan een verzoek ook honoreren en in overleg met de patiënt (en diens intimi) overgaan tot uitvoering.

Doden en zelfdoden

Tussen doden en zelfdoden bestaat juridisch en moreel een wereld van verschil. Juridisch is dat zichtbaar voor zover zelfdoden niet eens als strafbaar feit in het Wetboek van Strafrecht is opgenomen. Het verlenen van hulp erbij is weer wél strafbaar gesteld. Dit gebeurde in 1886 om tot uitdrukking te brengen dat men zelfdoden wel degelijk strafwaardig vond.2 De maximumstraf is hier echter ‘slechts’ drie jaar.

Op het doden van een ander mens staan daarentegen zware maximumstraffen, variërend van levenslang tot, in geval van doden op verzoek, een maximum-gevangenisstraf van twaalf jaar.

Moreel gezien is het doden van een ander mens nauwelijks te verdedigen. Vandaar alle voorbehouden, regels en zorgvuldigheidseisen wanneer het toch wordt toegestaan.

Uitvoering

Na een positief antwoord van de arts op het verzoek tot levensbeëindiging bestaan er twee opties: doden of helpen bij zelfdoden. Maar het betreft in beide gevallen niet-normaal medisch handelen.

Moet nu niet binnen de modus van dit ‘niet-normaal medisch handelen’, juist het morele gewicht van het onderscheid tussen doden en zelfdoden, ertoe leiden dat de arts steeds wanneer dat verantwoord mogelijk is, overgaat tot helpen bij zelfdoden, eerder dan tot doden? Bijkomend voordeel daarvan is dat de zelfbeschikking of autonomie van de patiënt maximaal tot zijn recht komt, binnen de grenzen die de WTL daaraan nu eenmaal stelt.

De jaarverslagen van de RTE’s laten echter het tegenovergestelde beeld zien. Wat er lijkt te gebeuren is dat de arts, na eenmaal het besluit tot dit niet-normaal medisch handelen te hebben genomen, bij de uitvoering als vanzelfsprekend terugvalt in de modus van ‘normaal medisch handelen’. Dat wil zeggen dat (praktische) overwegingen als gezag van de arts, maximale beheersing en controle door de arts, gemak, snelheid van uitvoering, ontzien van wachtende intimi, een rol spelen. Een signaal hiervan is het gegeven dat er in de (zeldzame) gevallen van hulp bij zelfdoding altijd ook een infuus wordt aangelegd, om te gebruiken wanneer het overlijden langer dan een afgesproken tijd op zich laat wachten. Maar die mogelijk langere tijdsduur is nu juist een van de gevolgen van het niet-normale medisch handelen waar het hier om gaat. Het hoort erbij. Het is inherent aan hulp bij zelfdoding dat de precieze tijdsduur niet vooraf vaststaat. Een infuus daarentegen symboliseert normaal medisch handelen.

De laatste van de wettelijke zorgvuldigheidseisen van de WTL heeft betrekking op de uitvoering en luidt weliswaar dat de arts ‘de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd’. Maar dit verwijst naar het medisch zorgvuldig uitvoeren van niet-normaal medisch handelen. De eis betekent niet dat het niet-normaal medisch handelen in het keurslijf van normaal-medisch handelen moet worden gedwongen.

Huppekee

Het lijkt erop dat hulp bij zelfdoden binnen de kaders van de WTL een ondergeschoven kindje is geworden. Dit is allemaal niet vrijblijvend. Een geruchtmakend voorbeeld – er zijn er veel meer – is de ‘huppekee-casus’ van de Levenseindekliniek. Waarom kreeg deze vrouw niet medisch zorgvuldig uitgevoerde hulp bij zelfdoding? Misschien had zij haar glaasje met 15 gram pentobarbital laten staan. Misschien had het wel langer geduurd. Misschien was het niet zo ‘foto/film-geniek’. Nou en?

De uitvoering die we nu zagen, in de modus van normaal medisch handelen, toonde een controlerende en regisserende arts, én resulteerde in soms heftige verwijten, tot en met ‘moord’. Een medisch zorgvuldige uitvoering in de vorm van hulp bij zelfdoden zou voor een wezenlijk verschil hebben gezorgd.

dr. Ton Vink, praktijkvoerend filosoof, en actief betrokken bij de euthanasiediscussie

contact

tonvink@ninewells.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Lees ook:

Voetnoten

[1] Legemaate, J. “De zorgverlening rond het levenseinde. Een literatuurstudie naar begripsomschrijvingen en zorgvuldigheidseisen.” Utrecht: KNMG, 2005, p.18.

[2] Uitgebreider in hoofdstuk 2 van mijn Zelfeuthanasie. Een zelfbezorgde goede dood onder eigen regie. (2013). Over die strafwaardigheid wordt tegenwoordig anders gedacht.

Download dit artikel (PDF)

euthanasie levenseinde huisartsgeneeskunde huisartsen zelfdoding hulp bij zelfdoding levensbeëindiging
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Ton Vink, Filosofisch consulent, Velp 31-10-2016 16:11

    "R.Verwer, Anesthesioloog np, Arts levenseindekliniek gaat in op gebruikte definities. Dank voor de reactie. Het levensbeëindigend handelen door een arts (ook die van de levenseindekliniek) is buitengewoon of niet-normaal medisch handelen en formeel strafbaar. De WTL formuleert strafuitsluitingsgronden voor de arts. Dat is allemaal geen kwestie van een eigen definitie.
    Wat mij het meest frappeert is dat het verschil tussen doden en zelfdoden niet relevant wordt geacht. Dat is in mijn ogen tamelijk veelzeggend.
    Zo ook de mededeling de patiënt niet extra te willen belasten, want het bespreken van de overlijdenswens is belastend genoeg. Hoe zo? Ik proef hier dan toch in dat de dokter het wel overneemt als, inderdaad, normaal medisch handelen.
    Tenslotte laat dhr. Verwer weten: "Euthanasie voelt niet als 'doden van een ander' maar als verlossen uit ondraaglijk, uitzichtloos lijden". Zijn collega Stadtman bij de levenseindekliniek liet onlangs, bij gelegenheid van de presentatie van haar boek Slotakkoord, weten: "Ik gebruik geen eufemismen: je maakt iemand dood. Jij doet dat".
    Beide, zacht gezegd uiteenlopende opvattingen, bevestigen m.i. de relevantie van mijn oorspronkelijke bijdrage.
    "

  • Ton Vink, Filosofisch consulent, Velp 31-10-2016 16:04

    "Dieter Boswijk, huisarts en scen consulent, Dedemsvaart, verwijst naar de noodzaak van meer onderzoek naar protocollair uitgevoerde hulp bij zelfdoding. Daarin staat hij niet alleen.
    Dat treft. De Amerikaanse staten Oregon en Washington berichten zorgvuldig en toegankelijk over de praktijk van hulp bij zelfdoding. (Andere staten zijn hierin minder accuraat.) Sinds 1998 in Oregon en 2009 in Washington waren er 2040 gevallen van hulp bij zelfdoding (letaal drankje). Dit zijn harde cijfers en het interessante is dat de arts hier geen alternatief heeft. Euthanasie is overal in Amerika verboden.
    Hoe vaak ging het nu mis? In Washington kwamen in 2009 na inname 2 patiënten weer bij bewustzijn. In de jaren daarna: 0. In Oregon in de beginjaren kwamen 5 patiënten weer bij. Later: 0. Dat betekent een totaal van 0,35 %. Dat zijn er 7 te veel en ze overleden binnen twee weken alsnog "aan de onderliggende aandoening". Maar het betekent dat, heel precies, bij 99,65% het overlijden volgde.
    Een blik op de aandoeningen van de patiënten leert dat het in 70 tot 80% gaat het om kanker, vervolgens een klein percentage ALS en COPD plus een restgroep. Die gegevens corresponderen opvallend met de gegevens van 'onze' toetsingscommissies (zie Jaarverslag 2015).
    Ik heb geen enkele behoefte de Amerikaanse situatie te idealiseren en het is een groot goed dat de Nederlandse arts in omstandigheden die daarom vragen ook tot actieve levensbeëindiging kan overgaan. De hamvraag is natuurlijk: wanneer is er van dergelijke omstandigheden sprake? Daar gaat het om.
    Een opvallend – negatief – gegeven in de Amerikaanse cijfers is de soms lange duur tot het overlijden (5 minuten tot 78 uur!). En wat blijkt: op de lijst van de gebruikte barbituraten komt prominent phenobarbital voor, het minst geschikte barbituraat. De Amerikanen kunnen er dus zeker ook wat bijleren.
    Ton Vink, Velp.
    "

  • R.Verwer, Anesthesioloog np, Arts levenseindekliniek 28-10-2016 12:23

    "Als normaal medisch handelen gedefinieerd wordt als “medisch geïndiceerd handelen met een concreet behandelingsdoel” dan is er niets bijzonders of “niet normaal” aan het toepassen van euthanasie: er is een concreet behandelingsdoel en dat is het bewerkstelligen van het overlijden van de patiënt.
    Het wijzen op een verschil in strafmaat tussen “doden” of “hulp bij zelfdoding” buiten de medische context of de context van de WTL is zinloos en ongepast.
    Tijdens de door mij gevoerde gesprekken over de uitvoering leg ik niet de nadruk op het filosofische en morele verschil tussen beide methodes, “doden” of “zelf doden”, omdat ik de patiënt niet extra wil belasten: het bespreken van de overlijdenswens is belastend genoeg.

    Voor beide toedieningswijzen is in de voorbereiding en voor de uitvoering de actie van een arts nodig. Zo staat het in de wet; de zorgvuldigheidscriteria in de WTL zijn voor beide toedieningswijzen dezelfde omdat het eindresultaat voor beiden hetzelfde is.
    De samenleving, waarvan ik deel uit maak, heeft na een lange discussie de opinie ontwikkeld dat bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden euthanasie mogelijk moet zijn en diezelfde samenleving heeft dit in een wet vastgelegd. Wetgeving en taakopvatting maken dat euthanasie, ongeacht de toedieningswijze, voor mij wèl moreel te verdedigen is.
    Euthanasie voelt niet als “doden van een ander” maar als verlossen uit ondraaglijk, uitzichtloos lijden.

    De keus “infuus of drankje” laat ik in principe aan de patiënt.
    Hoofdstuk 2.3 en bijlage F van de richtlijn KNMG/KNMP vermeldt ten aanzien van drankje: “heeft niet de voorkeur” en adviseert een iv-toegang; niet vanwege “normaliteit”of “gemak” maar bijwerkingen.

    Er is niet makkelijks aan het als relatieve buitenstaander aanwezig zijn bij het overlijden door euthanasie van een medemens ongeacht de toedieningswijze van het euthanaticum.
    "

  • J A Kattenwinkel, scen-arts, Assen 27-10-2016 21:31

    "Ben het helemaal met Vink eens !
    Hulp bij zelfdoding is in principe eleganter, en voor de uitvoerend arts minder belastend, dan actieve euthanasie. Ook voor de familie is deze vorm veel geleidelijker, en is het een echte zachte dood voor de patient!
    In mijn tijd als huisarts heb ik deze methode meerdere malen gebruikt; slechts 1 keer bleek het niet afdoende, waarna ik alsnog een injectie heb gegeven. "

  • Wil Buis, Psychiater Den Bosch, Velp (NB) 26-10-2016 22:32

    "Met het betoog van Ton Vink ben ik het geheel eens. Hulp bij zelfdoding sluit beter aan bij het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt én dit lijkt me veel minder belastend voor de arts dan euthanasie.
    Goed te lezen in reacties op zijn artikel dat het drankje dat de laatste jaren wordt gebruikt vrijwel altijd goed werkt.
    Juist nu het debat gaat over het zelfgekozen levenseinde bij voltooid leven, lijkt het mij van belang een duidelijk onderscheid te maken tussen hulp bij zelfdoding en euthanasie.
    Euthanasie is te vanzelfsprekend geworden. Waar mogelijk moet m.i. gekozen worden voor hulp bij zelfdoding.
    Misschien helpt het euthanasie minder vanzelfsprekend te maken als we de termen euthanasiewet, euthanasieverklaring en euthanasiedebat vervangen door stervenshulpwet, stervenshulpverklaring en stervenshulpdebat.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.