Euthanasie: arts kiest te snel voor infuus
Hulp bij zelfdoding ondergeschoven kind
10 reacties
Na een gegrond verzoek tot levensbeëindiging kiest de behandelend arts bijna altijd voor actieve euthanasie. Maar dit automatisme is misplaatst. Hulp bij zelfdoding zou in veel gevallen het betere alternatief zijn.
Als een arts een verzoek om levensbeëindiging binnen de kaders van de WTL (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding) honoreert, kan dat gebeuren als levensbeëindiging via een infuus en injectie óf via het verlenen van hulp bij zelfdoding aan de patiënt. Dat laatste kwam, getuige de Jaarverslagen van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE), in 2013 in 5,9 procent van de gemelde gevallen voor, in 2014 in 4,5 procent en in 2015 nog slechts in 3,7 procent van de gevallen. De daling van dit cijfer – hulp bij zelfdoding – gaat gepaard met de stijging van een ander cijfer: doden ‘aan de naald’.
Hoe valt deze trend te verklaren? Ik denk dat het verwaarlozen van een tweevoudig fundamenteel onderscheid daar debet aan is: 1. het onderscheid tussen normaal en niet-normaal medisch handelen, en 2. het onderscheid tussen het doden van een ander mens en het doden van jezelf.
Normaal en niet-normaal
Bij normaal of gewoon medisch handelen gaat het om ‘geïndiceerd handelen, met een concreet behandelingsdoel. De gedachte is dat in gevallen waarin daarvoor een indicatie bestaat, de betreffende activiteit ook van de hulpverlener mag worden verwacht. Anders gezegd: de patiënt heeft een recht op normaal medisch handelen. De professionele standaard van de hulpverlener bepaalt wanneer er van normaal medisch handelen kan worden gesproken’ (gezondheidsjurist Johan Legemaate).1
Legemaates omschrijving is treffend, omdat in de kern ervan is opgenomen dat de patiënt ‘een recht op normaal medisch handelen’ heeft, wanneer dat geïndiceerd is. Zo’n recht bestaat immers niet als het gaat om levensbeëindigend handelen conform de WTL. En het antwoord op de vraag waarom dat recht niet bestaat, ligt in de aard van dat handelen dat de arts verantwoordelijk maakt voor de dood van een ander mens. Dus als een patiënt verzoekt om levensbeëindiging, vraagt hij de arts niet om medisch geïndiceerd handelen, maar om niet-normaal medisch handelen. De patiënt heeft het recht om daarom te vragen, maar geen recht om het te krijgen; de arts heeft de plicht om te luisteren, maar geen plicht om te honoreren.
De modus ‘niet-normaal medisch handelen’ geeft de arts ook bescherming: hij kan weigeren op principiële gronden, of om redenen gelegen in de zorgvuldigheidseisen van de WTL.
Maar de arts kan een verzoek ook honoreren en in overleg met de patiënt (en diens intimi) overgaan tot uitvoering.
Doden en zelfdoden
Tussen doden en zelfdoden bestaat juridisch en moreel een wereld van verschil. Juridisch is dat zichtbaar voor zover zelfdoden niet eens als strafbaar feit in het Wetboek van Strafrecht is opgenomen. Het verlenen van hulp erbij is weer wél strafbaar gesteld. Dit gebeurde in 1886 om tot uitdrukking te brengen dat men zelfdoden wel degelijk strafwaardig vond.2 De maximumstraf is hier echter ‘slechts’ drie jaar.
Op het doden van een ander mens staan daarentegen zware maximumstraffen, variërend van levenslang tot, in geval van doden op verzoek, een maximum-gevangenisstraf van twaalf jaar.
Moreel gezien is het doden van een ander mens nauwelijks te verdedigen. Vandaar alle voorbehouden, regels en zorgvuldigheidseisen wanneer het toch wordt toegestaan.
Uitvoering
Na een positief antwoord van de arts op het verzoek tot levensbeëindiging bestaan er twee opties: doden of helpen bij zelfdoden. Maar het betreft in beide gevallen niet-normaal medisch handelen.
Moet nu niet binnen de modus van dit ‘niet-normaal medisch handelen’, juist het morele gewicht van het onderscheid tussen doden en zelfdoden, ertoe leiden dat de arts steeds wanneer dat verantwoord mogelijk is, overgaat tot helpen bij zelfdoden, eerder dan tot doden? Bijkomend voordeel daarvan is dat de zelfbeschikking of autonomie van de patiënt maximaal tot zijn recht komt, binnen de grenzen die de WTL daaraan nu eenmaal stelt.
De jaarverslagen van de RTE’s laten echter het tegenovergestelde beeld zien. Wat er lijkt te gebeuren is dat de arts, na eenmaal het besluit tot dit niet-normaal medisch handelen te hebben genomen, bij de uitvoering als vanzelfsprekend terugvalt in de modus van ‘normaal medisch handelen’. Dat wil zeggen dat (praktische) overwegingen als gezag van de arts, maximale beheersing en controle door de arts, gemak, snelheid van uitvoering, ontzien van wachtende intimi, een rol spelen. Een signaal hiervan is het gegeven dat er in de (zeldzame) gevallen van hulp bij zelfdoding altijd ook een infuus wordt aangelegd, om te gebruiken wanneer het overlijden langer dan een afgesproken tijd op zich laat wachten. Maar die mogelijk langere tijdsduur is nu juist een van de gevolgen van het niet-normale medisch handelen waar het hier om gaat. Het hoort erbij. Het is inherent aan hulp bij zelfdoding dat de precieze tijdsduur niet vooraf vaststaat. Een infuus daarentegen symboliseert normaal medisch handelen.
De laatste van de wettelijke zorgvuldigheidseisen van de WTL heeft betrekking op de uitvoering en luidt weliswaar dat de arts ‘de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd’. Maar dit verwijst naar het medisch zorgvuldig uitvoeren van niet-normaal medisch handelen. De eis betekent niet dat het niet-normaal medisch handelen in het keurslijf van normaal-medisch handelen moet worden gedwongen.
Huppekee
Het lijkt erop dat hulp bij zelfdoden binnen de kaders van de WTL een ondergeschoven kindje is geworden. Dit is allemaal niet vrijblijvend. Een geruchtmakend voorbeeld – er zijn er veel meer – is de ‘huppekee-casus’ van de Levenseindekliniek. Waarom kreeg deze vrouw niet medisch zorgvuldig uitgevoerde hulp bij zelfdoding? Misschien had zij haar glaasje met 15 gram pentobarbital laten staan. Misschien had het wel langer geduurd. Misschien was het niet zo ‘foto/film-geniek’. Nou en?
De uitvoering die we nu zagen, in de modus van normaal medisch handelen, toonde een controlerende en regisserende arts, én resulteerde in soms heftige verwijten, tot en met ‘moord’. Een medisch zorgvuldige uitvoering in de vorm van hulp bij zelfdoden zou voor een wezenlijk verschil hebben gezorgd.
dr. Ton Vink, praktijkvoerend filosoof, en actief betrokken bij de euthanasiediscussie
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
Lees ook:Voetnoten
[1] Legemaate, J. “De zorgverlening rond het levenseinde. Een literatuurstudie naar begripsomschrijvingen en zorgvuldigheidseisen.” Utrecht: KNMG, 2005, p.18.
[2] Uitgebreider in hoofdstuk 2 van mijn Zelfeuthanasie. Een zelfbezorgde goede dood onder eigen regie. (2013). Over die strafwaardigheid wordt tegenwoordig anders gedacht.
Download dit artikel (PDF)
Ton Vink
Filosofisch consulent, Velp
R.Verwer, Anesthesioloog np, Arts levenseindekliniek gaat in op gebruikte definities. Dank voor de reactie. Het levensbeëindigend handelen door een arts (ook die van de levenseindekliniek) is buitengewoon of niet-normaal medisch handelen en formeel ...strafbaar. De WTL formuleert strafuitsluitingsgronden voor de arts. Dat is allemaal geen kwestie van een eigen definitie.
Wat mij het meest frappeert is dat het verschil tussen doden en zelfdoden niet relevant wordt geacht. Dat is in mijn ogen tamelijk veelzeggend.
Zo ook de mededeling de patiënt niet extra te willen belasten, want het bespreken van de overlijdenswens is belastend genoeg. Hoe zo? Ik proef hier dan toch in dat de dokter het wel overneemt als, inderdaad, normaal medisch handelen.
Tenslotte laat dhr. Verwer weten: "Euthanasie voelt niet als 'doden van een ander' maar als verlossen uit ondraaglijk, uitzichtloos lijden". Zijn collega Stadtman bij de levenseindekliniek liet onlangs, bij gelegenheid van de presentatie van haar boek Slotakkoord, weten: "Ik gebruik geen eufemismen: je maakt iemand dood. Jij doet dat".
Beide, zacht gezegd uiteenlopende opvattingen, bevestigen m.i. de relevantie van mijn oorspronkelijke bijdrage.
Ton Vink
Filosofisch consulent, Velp
Dieter Boswijk, huisarts en scen consulent, Dedemsvaart, verwijst naar de noodzaak van meer onderzoek naar protocollair uitgevoerde hulp bij zelfdoding. Daarin staat hij niet alleen.
Dat treft. De Amerikaanse staten Oregon en Washington berichten zo...rgvuldig en toegankelijk over de praktijk van hulp bij zelfdoding. (Andere staten zijn hierin minder accuraat.) Sinds 1998 in Oregon en 2009 in Washington waren er 2040 gevallen van hulp bij zelfdoding (letaal drankje). Dit zijn harde cijfers en het interessante is dat de arts hier geen alternatief heeft. Euthanasie is overal in Amerika verboden.
Hoe vaak ging het nu mis? In Washington kwamen in 2009 na inname 2 patiënten weer bij bewustzijn. In de jaren daarna: 0. In Oregon in de beginjaren kwamen 5 patiënten weer bij. Later: 0. Dat betekent een totaal van 0,35 %. Dat zijn er 7 te veel en ze overleden binnen twee weken alsnog "aan de onderliggende aandoening". Maar het betekent dat, heel precies, bij 99,65% het overlijden volgde.
Een blik op de aandoeningen van de patiënten leert dat het in 70 tot 80% gaat het om kanker, vervolgens een klein percentage ALS en COPD plus een restgroep. Die gegevens corresponderen opvallend met de gegevens van 'onze' toetsingscommissies (zie Jaarverslag 2015).
Ik heb geen enkele behoefte de Amerikaanse situatie te idealiseren en het is een groot goed dat de Nederlandse arts in omstandigheden die daarom vragen ook tot actieve levensbeëindiging kan overgaan. De hamvraag is natuurlijk: wanneer is er van dergelijke omstandigheden sprake? Daar gaat het om.
Een opvallend – negatief – gegeven in de Amerikaanse cijfers is de soms lange duur tot het overlijden (5 minuten tot 78 uur!). En wat blijkt: op de lijst van de gebruikte barbituraten komt prominent phenobarbital voor, het minst geschikte barbituraat. De Amerikanen kunnen er dus zeker ook wat bijleren.
Ton Vink, Velp.
R.Verwer
Anesthesioloog np, Arts levenseindekliniek
Als normaal medisch handelen gedefinieerd wordt als “medisch geïndiceerd handelen met een concreet behandelingsdoel” dan is er niets bijzonders of “niet normaal” aan het toepassen van euthanasie: er is een concreet behandelingsdoel en dat is het bewe...rkstelligen van het overlijden van de patiënt.
Het wijzen op een verschil in strafmaat tussen “doden” of “hulp bij zelfdoding” buiten de medische context of de context van de WTL is zinloos en ongepast.
Tijdens de door mij gevoerde gesprekken over de uitvoering leg ik niet de nadruk op het filosofische en morele verschil tussen beide methodes, “doden” of “zelf doden”, omdat ik de patiënt niet extra wil belasten: het bespreken van de overlijdenswens is belastend genoeg.
Voor beide toedieningswijzen is in de voorbereiding en voor de uitvoering de actie van een arts nodig. Zo staat het in de wet; de zorgvuldigheidscriteria in de WTL zijn voor beide toedieningswijzen dezelfde omdat het eindresultaat voor beiden hetzelfde is.
De samenleving, waarvan ik deel uit maak, heeft na een lange discussie de opinie ontwikkeld dat bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden euthanasie mogelijk moet zijn en diezelfde samenleving heeft dit in een wet vastgelegd. Wetgeving en taakopvatting maken dat euthanasie, ongeacht de toedieningswijze, voor mij wèl moreel te verdedigen is.
Euthanasie voelt niet als “doden van een ander” maar als verlossen uit ondraaglijk, uitzichtloos lijden.
De keus “infuus of drankje” laat ik in principe aan de patiënt.
Hoofdstuk 2.3 en bijlage F van de richtlijn KNMG/KNMP vermeldt ten aanzien van drankje: “heeft niet de voorkeur” en adviseert een iv-toegang; niet vanwege “normaliteit”of “gemak” maar bijwerkingen.
Er is niet makkelijks aan het als relatieve buitenstaander aanwezig zijn bij het overlijden door euthanasie van een medemens ongeacht de toedieningswijze van het euthanaticum.
J A Kattenwinkel
scen-arts, Assen
Ben het helemaal met Vink eens !
Hulp bij zelfdoding is in principe eleganter, en voor de uitvoerend arts minder belastend, dan actieve euthanasie. Ook voor de familie is deze vorm veel geleidelijker, en is het een echte zachte dood voor de patient...!
In mijn tijd als huisarts heb ik deze methode meerdere malen gebruikt; slechts 1 keer bleek het niet afdoende, waarna ik alsnog een injectie heb gegeven.
Wil Buis
Psychiater Den Bosch, Velp (NB)
Met het betoog van Ton Vink ben ik het geheel eens. Hulp bij zelfdoding sluit beter aan bij het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt én dit lijkt me veel minder belastend voor de arts dan euthanasie.
Goed te lezen in reacties op zijn artikel dat het ...drankje dat de laatste jaren wordt gebruikt vrijwel altijd goed werkt.
Juist nu het debat gaat over het zelfgekozen levenseinde bij voltooid leven, lijkt het mij van belang een duidelijk onderscheid te maken tussen hulp bij zelfdoding en euthanasie.
Euthanasie is te vanzelfsprekend geworden. Waar mogelijk moet m.i. gekozen worden voor hulp bij zelfdoding.
Misschien helpt het euthanasie minder vanzelfsprekend te maken als we de termen euthanasiewet, euthanasieverklaring en euthanasiedebat vervangen door stervenshulpwet, stervenshulpverklaring en stervenshulpdebat.
Anneke van Bemmel-Uittenhout
huisarts, Hospicearts, SCEN arts
Ben het helemaal eens met Ton Vink!
Maar wat doe je als je een nog niet heel ervaren huisarts m.b.t. het levenseinde bent en je bespreekt met de patient hoe het gaat gebeuren en zowel de patient en de huisarts zouden graag “ het drankje” willen geb...ruiken maar de apotheker zegt : dat is een gedoe, duurt lang en is niet helemaal safe, tja, wat dan. Gelukkig belde deze arts het consultteam palliatieve zorg en vroeg om raad! De huisarts had overigens ook met een Scen arts kunnen bellen. De S staat voor steun.
De richtlijn is helder, de voorzorgsmaatregelen ook en de concentratie is fors verhoogd zodat vrijwel iedereen binnen 20’ overleden is. Maar de KNMP en onze eigen KNMG, tijdens nascholing over euthanasie en hulp bij zelfdoding, hebben ons inderdaad in de richting van de injectie geduwd, terwijl het zelf innemen, uiteraard mits het kan, nog meer de ultieme wens van de patient zelf aangeeft.
Als Scen arts vraag ik het altijd aan de patient en bijna iedereen begrijpt heel goed hoe het zit, maar zijn in verwarring ook door wat zij op de televisie zien. Een andere huisarts voor wie ik een consultatie deed vertelde dat de apotheker het drankje niet binnen een dag kon leveren en het non therapeuticum setje wel.
Overigens is de hulp bij zelfdoding gegeven door bovengenoemde huisarts heel goed en vredig verlopen.
Jan van der Meulen
internist n.p., SCEN-arts, Dordrecht
De auteur stelt de rethorische vraag: "Wat er lijkt te gebeuren is dat de arts, na
eenmaal het besluit tot dit niet-normaal medisch handelen te hebben genomen,
bij de uitvoering als vanzelfsprekend terugvalt in de modus van ‘normaal
medisch handelen?... ". Collega Boswijk, die schijnbaar de betekenis van SCEN (Steun en Consultatie Euthanasie Nederland) nog niet heeft begrepen als hij zich een SCEN-consulent noemt, geeft al het antwoord.
De arts die overweegt hulp bij zelfdoding aan te bieden, maar daar nog geen ervaring mee heeft, zal zeker de, overigens verouderde maar nog steeds vigerend KNMG richtlijn " Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding" gaan lezen en zal daar op pagina 17 over de hulp bij zelfdoding lezen: "Vanwege de genoemde onvoorspelbaarheden heeft deze methode niet de voorkeur."
Ik ben het met de schrijver van het artikel volledig eens. Er wordt te snel naar de naald gegrepen en een belangrijke reden is de KNMG richtlijn die dit adviseert. Mocht de schrijver dit bij de commissie, die deze richtlijn al had moeten vernieuwen, willen aankaarten dan wil ik hem daar zeker bij helpen.
Dieter Boswijk
huisarts en scen consulent, Dedemsvaart
Een vreemd artikel van een, overigens sympathieke en erg betrokken, filosoof. De naald en het infuus zijn echter volgens de vigerende richtlijn van de KNMG/KNMP de methode van voorkeur vanwege de onvoorspelbaarheid van de hulp bij zelfdoding. Dat de ...heer Vink het daarmee niet eens is mag, maar hij begeeft zich in professioneel opzicht wel op erg glad ijs. Dat hij vervolgens de praktiserende artsen de maat neemt en de methode van zijn eigen voorkeur en makelij aan beveelt, roept bij mij het beeld op van de slager die zijn eigen vlees keurt. Dat neemt overigens niet weg dat er meer onderzoek gedaan zou kunnen worden naar het beloop van protocollair uitgevoerde hulp bij zelfdoding om te weten te komen of er in de praktijk daadwerkelijk veel/vaakongewenste complicaties optreden. Tot die duidelijk er is en wellicht ook daarna, blijft de vigerende richtlijn maatgevend. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn in Nederland goed geregeld en dat is een groot goed. De richtlijn, de consultatie, de uitvoering en de toetsing maken dat alles zorgvuldig gebeurd. Medisch inhoudelijke onderbouwing is een harde en essentiele randvoorwaarde, ook als een andere methode ethisch/filosofisch aantrekkelijker lijkt.
P.J.E. van Rijn
huisarts gepensioneerd, Rheden
Goed wordt hier beschreven hoe een noodoplossing, waar in het verleden een duidelijke behoefte aan ontstond , namelijk als laatste redmiddel voor die terminale patiënten die onvoldoende op palliatie reageerden , door sommige artsen, voor wie het mac...htsmiddel van de euthanasiewet tot machtsmisbruik leidt ,wordt toegepast als `normaal `medisch handelen .Een onethische praktijk . Op een steeds verder afglijdende schaal ,die mede in de hand wordt gewerkt door het kille feit dat ook juristen geen boodschap hebben aan ethiek maar alleen aan het wetboek en het zelfbeschikkingsrecht .Hierin past ook het nepbeeld van het 19`eeuwse theater rond het sterfbed waar omheen zich al zijn familieleden en vrienden scharen terwijl de zieke de geest geeft .Bij hulp bij zelfdoding blijft er maar bitter weinig over van de eer en glorie van de heldhaftige dokter zoals we die hebben kunnen aanschouwen in de uitzending van Huppekee , overigens ook nog eens een grove schending van het beroepsgeheim .Ik ben er absoluut van overtuigd dat , als er hier sprake zou zijn geweest van hulp bij zelfdoding ,we wellicht nog beter hadden kunnen constateren dat er op dat moment ten minste sprake was van twijfel aan de wilsbekwaamheid en de vrijheid van handelen van de kandidaat .Vereisten die nodig zouden zijn geweest om het bewuste drankje ook daadwerkelijk zelf geheel vrijwillig tot zich te nemen en op te drinken .In dubio abstineo, Collega ! Maar het zou natuurlijk eeuwig zonde zijn geweest van al het geld en de moeite , die arts en tv-ploeg hier al in hadden gestoken, om de uitzending af te blazen .Gelukkig maar ,want dan zou nog eens te meer zijn gebleken dat er hier niet is voldaan aan die voorwaarden van de euthanasiewet waar artsen het over eens zijn. En dan hadden we ook kunnen zien dat hulp bij zelfdoding in dit geval niet tot de moord zou hebben geleid die wij allen gepleegd hebben zien worden .Inderdaad , een wezenlijk verschil. Peter van Rijn ,Rheden.
Sebastiaan van Jole
Medisch student, Groningen
Bedankt voor het onder de aandacht brengen van deze schokkende statistieken. Schokkend omdat de verschillen tussen actieve euthanasie en hulp bij zelfdoding zo groot zijn. Meer dan 90% van de niet-normaal medisch zorgvuldig uitgevoerde levensbeëindig...ing bestaat uit actieve euthanasie?
Ik zie meer redenen die pleiten tégen actieve euthanasie versus hulp bij zelfdoding. Ik vraag me inhoudelijk af waar deze sterke voorkeur op gebaseerd is. Tegelijkertijd in hoeverre dit een voorkeur van de arts of de patiënt betreft.