Ethische overwegingen bij verplichte anticonceptie
Een maatschappelijk probleem wordt op het bordje van de artsenij geschoven
8 reacties
Onder de nieuwe dwangwet: de Wvggz, blijkt verplichte anticonceptie bij vrouwen met psychiatrische problematiek mogelijk. Welke rol heeft de arts in de toepassing van die wet?
Verschillende media berichtten onlangs over verplichte anticonceptie bij vrouwen met psychiatrische problematiek.1-3 De ‘nieuwe’ Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) maakt dit mogelijk. In ten minste zes rechterlijke uitspraken zou deze maatregel aan vrouwen zijn opgelegd.4
Geschokt
Ik ben om verschillende redenen geschokt door dit bericht. Eén daarvan is de vraag over de rol van de arts. Zonder het hele debat hier te herhalen zijn er een paar punten die ik eruit wil lichten. Centraal staat wat mij betreft de vraag: zetten we hier de medische zorg in om een maatschappelijk probleem op te lossen? Of is het een medisch probleem waaraan artsen moeten meewerken?
Eens in de zoveel tijd laait de discussie rondom verplichte anticonceptie op, om na enige tijd en wat reuring weer te verstommen.5 Met verwijzing naar het principe van lichamelijke integriteit en het recht van de vrouw op voortplanting wordt de discussie vrij snel beslecht. De vrouw moet zich kunnen voortplanten (als zij dit wil) en we kunnen haar niet dwingen om dit recht op te geven. Gedwongen anticonceptie is heden ten dage in Nederland uit den boze. Althans, dat leek zo te zijn. Met deze rechterlijke uitspraken lijkt deze conclusie achterhaald; gedwongen anticonceptie wás uit den boze.
Is dit een medisch probleem waar de arts zich mee moet inlaten?
Belang van het kind
Een veelgehoord argument om gedwongen anticonceptie te rechtvaardigen, is volgens de krantenberichten het belang van het kind. Zo stelt oud-rechter Cees de Groot volgens de NOS ‘Want zo’n kind heeft er ook niets aan als het geboren wordt, geen band met zijn of haar moeder kan ontwikkelen en meteen ergens in een inrichting of pleeggezin wordt geplaatst’.6 Deze opmerking lijkt te refereren aan een maatschappelijk probleem, want noch het kind noch de moeder lijkt een acuut of structureel medisch probleem te hebben.
Als ik denk aan de vraag in hoeverre artsen moeten meewerken aan de ‘oplossing’ of ‘aanpak’ van zo een maatschappelijk probleem, dan kom ik uit bij de vraag: wie heeft voldoende kennis om te bepalen wat de kenmerken zijn van een goede ouder? Is dat aan de arts? En zo ja, dan moeten artsen wellicht ook zulke beslissingen nemen op andere momenten en in andere situaties, wellicht ook bij andere kwetsbare patiënten. Anders lijkt zo’n ingreep al snel willekeurig.
In deze context noem ik het ‘non-identity problem’.7 Dit filosofische probleem gaat over de vraag of niet-bestaan beter kan zijn dan wel-bestaan.8 Een belangrijk argument in deze complexe discussie zegt dat in de meeste gevallen bestaan beter is dan het niet-bestaan: het leven is waardevol. Slechts in uitzonderlijke gevallen zou de voorkeur uitgaan naar niet-bestaan. Namelijk in gevallen van extreem lijden zou niet-bestaan beter zijn. Zou de arts met verplichte anticonceptie het argument dat het leven waardevol is bestrijden en dit filosofische vraagstuk zo beslechten? In deze casus lijkt dit vooral een niet-medisch maatschappelijk standpunt.
Ik leid echter ook uit de uitspraak af dat een soort medisch probleem werd aangehaald.4 In de rechterlijke uitspraak wordt een beroep gedaan op het wettelijk begrip ‘ernstig nadeel’ uit de Wvggz. Dit ‘ernstig nadeel’ lijkt in de uitspraak voornamelijk te worden gezien bij de vrouw. De prikpil werd opgelegd vanwege bezorgdheid over (verwachte) decompensatie van de vrouw indien zij zwanger zou worden en het kind zou moeten afstaan.
Maar opnieuw vraag ik me af of dit een probleem is dat medisch aangepakt moet worden. Is dit een actueel medisch probleem van de vrouw waar de arts zich mee moet inlaten? De verwachting dat ze zal decompenseren, is gericht op een toekomstige ontwikkeling, inderdaad in het medische domein. Die ontwikkeling staat echter verre van vast. Ik denk aan een provocerende parallel met een gebroken arm: aangezien de patiënt deze arm al eens gebroken heeft, is het misschien beter om de arm nu te amputeren uit medisch oogpunt zodat een volgende breuk kan worden voorkomen?
Ernstig nadeel
Ervaringen uit het verleden mogen zeker een rol spelen. Maar de uitspraak laat zien dat de vrouw ambivalent was over het gebruik van anticonceptie. Daarop vraag ik mij af of haar trauma zo groot was dat het de inzet van anticonceptie tegen haar zin rechtvaardigt. Ik vraag mij af in hoeverre korte- en langetermijnargumenten voor dit beleid oneigenlijk worden gebruikt. Misschien was de zwangerschap en het afstaan van het kind in het verleden traumatisch, maar hebben wij ons wel voldoende afgevraagd of de vrouw het kind alsnog had willen baren? Indien zij dit zou hebben gewild, dan is het zeer twijfelachtig of het begrip ‘ernstig nadeel’ te kortzichtig wordt geïnterpreteerd. Want het idee en de ervaring dat er kinderen rondlopen die je genen voortdragen, die een deel van jouw identiteit vormen, en die aan jou denken en zich jou herinneren, is misschien ook onderdeel van het menselijk instinct en existentieel vervullend, en dus geen ‘ernstig nadeel’. Het wordt dan de vraag hoe het tijdelijke nadeel van het opgeven van het kind zich afzet tegen het voordeel voor deze vrouwen bij sociale en genetische continuïteit van bestaan? Dit is niet een argument dat iedereen zich lukraak moet voortplanten, maar slechts een argument om een eenzijdige interpretatie van ‘ernstig nadeel’ te voorkomen.
Denktools
Dit stuk is opiniërend bedoeld maar ook om denktools mee te geven als hulpverleners met deze vraag in aanraking komen. In hoeverre is dit echt een medisch probleem waar de artsenij voor moet worden ingezet? Gaat dit voornamelijk over het belang van het toekomstige kind? Zijn artsen met een maatschappelijk probleem of met een medisch probleem bezig? Door de situatie te vangen in het begrip ‘ernstig nadeel’ (voor de vrouw) lijkt er een medisch legitieme reden te zijn voor ingrijpen. Maar als we echt goed nadenken dan kunnen we ons afvragen of hulpverleners deze reden moeten gebruiken of aannemen.
Persoonlijk twijfel ik in hoeverre hier een legitiem medisch probleem speelt dat artsen moeten aanpakken of oplossen. Misschien is dit een heel trieste situatie waarin met voldoende sociale (en financiële) ondersteuning zowel de vrouw als eventuele kinderen geholpen zouden kunnen worden. Misschien zou met voldoende sociale en financiële ondersteuning gedwongen anticonceptie niet ter sprake komen. En als dit zo is, dan lijkt sociaal activisme meer op zijn plaats dan een inbreuk op de lichamelijke en geestelijke integriteit van de niet-toestemmende vrouw.
auteur
Marleen Eijkholt, senior lector gezondheidsrecht en ethiek, LUMC, Leiden
contact
m.m.eijkholt@lumc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. NOS. Rechter verplichtte anticonceptie bij vrouwen met ernstige psychiatrische problemen (geraadpleegd 11.11.2021)
2. NOS. Rechter verplichtte anticonceptie bij vrouwen met ernstige psychiatrische problemen (geraadpleegd 11.11.2021)
3. Harriet Duurvoort. Column: In een beschaafde samenleving is geen plek voor gedwongen anticonceptie. De Volkskrant (geraadpleegd 11.11.2021)
4. Uitspraak Rechtbank Rotterdam.
5. AD. Expertgroep: ‘Geef vrouwen die ongeschikt zijn als moeder gedwongen anticonceptie’; Proef succesvol, maar De Jonge houdt vast aan gedwongen anticonceptie (geraadpleegd 11.11.2021)
6. Maud Heldens. Verplichte anticonceptie: als een vrouw geen moeder mag worden. Bulletineke Justitia (geraadpleegd 11.11.2021)
7. Zie Derek Parfit, Reasons and Persons, reprinted with corrections (Oxford: Oxford University Press, 1985), p. 366.
8. In dit stuk doe ik geen recht aan een uitwerking van het non-identity problem. Ik stip het hier slechts aan. Voor verdere discussies hierover zijn er verschillende academische artikelen.
Lees ook
J.B.E. Hulshof
GGZ-arts, Wolfheze
Ik heb onderstaande zes reacties gelezen (verder ben ik niet gegaan) en ik sluit me bij al deze zes schrijvers volledig aan. Ik weet verder weinig van de achtergronden van mw. Eijkholt, alleen dat ze senior lector gezondheidsrecht en ethiek is, maar ...daarbij vraag ik me af of ze zelf voldoende (of ueberhaupt) werkervaring in de psychiatrie heeft opgedaan om over zoiets als het belang of de noodzaak van verplichte anticonceptie bij sommige psychiatrische patiënten te oordelen. Als arts met tientallen jaren werkervaring in de klinische psychiatrie, met ernstig zieke psychiatrische patiënten, acht ik mezelf daartoe wel in staat, maar ik ben bang dat mw. Eijkholt dit niet kan.
P.C. Wauben
psychiater, Amsterdam
Ik dank Marleen voor haar uiteenzetting van de ethische overwegingen bij verplichte anticonceptie. Ik vraag me af of ze voordat ze dit stuk heeft geschreven, overwogen heeft contact op te nemen met de medici die met deze ethische overwegingen dagelij...ks de barre praktijk aangaan. Waar bijvoorbeeld de vrouw die gedwongen anticonceptie krijgt opgelegd, zodanig ernstig psychiatrisch ziek is dat ze incoherent is in haar denken en niet kan nadenken over "de ervaring dat er kinderen rondlopen die je genen dragen", dan spreken we wel degelijk van een zeer ernstig medisch probleem, waar ik me als arts samen met een team over buig, dit iedere dag opnieuw en alles behalve lichtzinnig overdenk, waarbij de overwegingen die Marleen geeft, elke keer opnieuw gewogen worden.
Ik nodig Marleen graag uit om mee te denken over betreffende cases, zodoende kan ze ons helpen in onze overwegingen van de barre praktijk en kan zij wellicht van ons leren en haar ethische overwegingen verder uit te diepen en nuanceren zodanig dat we met elkaar in een blijvend lerend proces de beste zorg voor onze patiënten kunnen blijven nastreven.
E. Wannee
Forensisch arts, Apeldoorn
Ik maak graag een kanttekening bij de stelling "dat in de meeste gevallen bestaan beter is dan het niet-bestaan: het leven is waardevol." Ik vind die stelling niet onderbouwd in het artikel, en ik ben het er ook niet mee eens. In het artikel wordt 'n...iet bestaan' verward met 'dood maken'.
Hoeveel niet-bestaande mensen zijn er? En moeten we die dan allemaal geboren laten worden omdat dat zinvoller is dan hun niet-bestaande status? U zult aanvoelen dat dat een vrij onzinnige vraag is.
Ik kan trouwens uit ervaring spreken: ik heb gedurende miljarden jaren niet bestaan, maar daar heb ik nooit onder geleden.
Daarom kun je van een niet-bestaand kind niet stellen dat het niet goed is om niet te bestaan. Zolang een kind nog niet geconcipieerd is, is elke vraag over de zin van het bestaan van dat kind onzinnig.
T.J. Berkhout
AIOS Psychiatrie, Utrecht
Marleen Eijkholt werpt een aantal overwegingen op die belangrijk zijn om af te wegen voordat overgegaan wordt op verplichte anticonceptie, omdat het een inbreuk is op een van de grondrechten van mensen om zich voort te planten. Ze schetst echter een ...verkeerd beeld van de Wvggz, want deze overwegingen zijn al integraal onderdeel van het traject voordat overgegaan kan worden tot het toedienen van verplichte zorg, wat bewaakt wordt door o.a. een beoordeling van een onafhankelijke psychiater en toetsing door een rechter.
Binnen de Wvggz is het criterium niet of er sprake is van een medisch of maatschappelijk probleem, zoals Eijkholt stelt; er moet sprake zijn van 'ernstig nadeel' dat voortvloeit uit een psychiatrische stoornis. Dit ernstig nadeel kan zowel slaan op de betrokkene zelf als op anderen. Ook nu al kan ernstige overlast of gevaar voor de gezondheid van andere een reden zijn om iemand gedwongen op te nemen en te behandelen als dit voortkomt uit een psychiatrisch toestandsbeeld. Analoog zie ik niet in waarom we dan niet de gezondheid van een toekomstig kind zouden mogen beschermen, bij een moeder met bv doorgaand middelenmisbruik of andere ernstige psychiatrische aandoeningen.
Eijkholt roept de vraag op, of artsen kunnen bepalen wat de kenmerken van een goede ouder zijn. Ik denk inderdaad niet dat dat de rol is van de arts. Maar wanneer er al vier kinderen van moeder uit huis zijn geplaatst en er niets aan de situatie is veranderd denk ik dat we als arts best kunnen betogen de een vrouw niet in staat is om een kind verantwoord groot te brengen. Daarbij baseren we ons op het oordeel van de Raad voor de Kinderbescherming en het is uiteindelijk de rechter die toetst.
Ook stelt Eijkholt, dat met sociale en financiële ondersteuning gedwongen anticonceptie te voorkomen zou zijn. Maar het begrip subsidiariteit is al een essentiëel onderdeel van de Wvggz voordat verplichte zorg gestart kan worden: er mogen geen minder ingrijpende maatregelen meer zijn om het ernstig nadeel af te wenden, en als verplichte zorg gestart wordt moet ook steeds voor het minst ingrijpende middel gekozen worden. Dus extra ondersteuning zal in de betreffende casussen al geprobeerd zijn maar niet gelukt. Helaas houdt een aanzienlijk deel van de populatie patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen alle aangeboden hulp af ondanks inzet van intensieve bemoeizorg, en is verplichte zorg de enige manier om het ernstig nadeel af te wenden.
Ter vergelijking: als iemand ernstig psychotisch is maken we ook inbreuk op iemands grondrechten door diegene gedwongen op te nemen en maken inbreuk op de lichamelijke integriteit als we iemand gedwongen medicamenteus behandelen en daarbij soms ook tijdelijk moeten fixeren om de medicatie toe te dienen. Daar gaan we uiteraard terughoudend mee om en alleen als ultimum remedium, maar we doen het wel als het nodig is. Op dezelfde manier denk ik ook dat het grondrecht om je voort te planten belangrijk is en we daar niet te lichtzinnig mee om moeten gaan, maar ik vind het niet heiliger dan andere grondrechten.
voormalig vertrouwensarts, Rotterdam
Ik zie hechtings- en persoonlijkheidsproblematiek als een structureel medisch probleem. Helaas is er vaak sprake van intergenerationele overdracht en de kans daarop is groter naarmate de problematiek ernstiger en langduriger is. Ik heb gezinnen gezie...n waarin elk nieuwgeboren kind van ouders uit huis werd geplaatst omdat de ouders niet in staat waren voor hun kind te zorgen en er geen steunend netwerk was dat zorg en veiligheid kon bieden. Ouders gaven aan: we gaan net zo lang door tot we een kind mogen houden. Bij sommige ouders valt het kwartje op het moment dat je zegt: ga eerst aan jezelf werken zodat je kunt gaan zorgen voor de kinderen die je al hebt, voor je er nog meer krijgt. Zij zijn te motiveren voor vrijwillige anticonceptie. Bij andere ouders valt het kwartje niet. In dat geval lijkt het me heel gezond om een mogelijkheid te hebben een stokje te steken voor meer nageslacht. Denk ook aan situaties waarin verslaafde moeders telkens opnieuw zwanger raken en kinderen baren. Al in de baarmoeder kan ernstige schade worden veroorzaakt waar het kind de rest van zijn of haar leven last van kan houden. Is dat iets wat we kinderen aan willen doen als we het ook kunnen voorkomen?
klinisch farmacoloog, harkstede
"De vrouw moet zich kunnen voortplanten (als zij dit wil) en we kunnen haar niet dwingen om dit recht op te geven. "
Om even een botte reactie te plaatsen:
Zonder in te gaan of je anticonceptie mag/moet opleggen aan bepaalde medemensen, is, in het ...algemeen, het recht op voortplanting nog wel verenigbaar met de klimaatcrisis? Er worden van allerlei oplossingen voor deze crisis besproken maar de meest voor de hand liggende: geboortebeperking, is taboe.
Waarom heeft de mens het recht om zich voort te planten en bijvoorbeeld evertzwijnen op de Veluwe of herten bij de Oostvaardersplassen niet? Willen onze nakomelingen nog enigzins prettig willen leven dan zullen we toch wat minder kinderen op deze aardbol moeten zetten. Dat geld voor ons allemaal en niet alleen voor psychiatrische patienten.
P.J.E. van Rijn
huisarts gepensioneerd, Rheden
Gedwongen anticonceptie is dan nog maar een begin ,waar gedwongen sterilisatie of zelfs gedwongen abortus op zou kunnen volgen .En dat allemaal onder het mom van eugenetica ,waarbij aantasting van de integriteit van het menselijk lichaam een hoger do...el kan dienen tot algemeen nut. Een symptoom van z.g,n. utilitarisme ,dat zegt dat het algemeen belang gaat boven het individuele belang .Een aantal andere voorbeelden: 1. De nieuwe donorwet leidt tot afstaan van organen na de dood, in het geval je daar niet voor getekend hebt. 2.De nieuwste interpretatie van de euthanasiewet maakt het mogelijk een wilsonbekwame demente patiënt ,die daar wel ooit voor getekend heeft maar daar nu geen weet meer van heeft ,te misleiden en onder dwang en geweld te doden. 3.De beoogde z.g.n. `voltooid leven wet`, die aanleiding kan geven tot een sociale dwang tot suïcide vanuit een collectief gevoel van overbodigheid. 4.Het afstaan van dna via een lichaamsdeel, wat ook slijm per definitie is .Doe je hier vrijwillig aan mee dan loop je het risico dat een familielid als misdadiger wordt ontmaskerd. Hetgeen binnen een tribale of bloedband als verraad wordt gezien .Zo bezien valt gedwongen anticonceptie dan eigenlijk nog best mee.. Peter van Rijn
V. Blum
sportarts n.p., Haarlem
Medisch en maatschappelijk, dat mag een interessant ethisch onderscheid zijn, in de praktijk heeft ieder mens met beide te maken. Rechters schrijven geen anticonceptie voor. Ik vind dit medisch-ethische verhaal zinloos. Het gaat erom potentiële moed...ers tegen zichzelf te beschermen, net als bepaalde psychiatrische patiënten.