Ernstig astma is beter af in Davos

Indicatiestelling voor astmacentrum gaat nodeloos moeizaam

Ernstig refractair astma kan het beste worden behandeld in het hooggebergte. Bijvoorbeeld in het Nederlands Astmacentrum Davos (NAD). Maar, hoewel de kosten vergelijkbaar zijn met behandeling in Nederland, is een machtiging krijgen van de verzekeraar dikwijls een groot probleem.

Een 44-jarige vrouw is sinds haar vroege jeugd bekend met een ernstig refractair astma. In verband hiermee wordt zij enkele malen opgenomen in een van de Nederlandse astmacentra met gering resultaat en snelle terugval na ontslag. In 2004 wordt zij in verband met toenemende prednisonafhankelijkheid en frequente, ernstige exacerbaties verwezen voor behandeling in het Nederlands Astmacentrum Davos (NAD). In het prikkelarme hooggebergte komt het astma tot rust, wordt de prednison gestaakt en kan de patiënte succesvol revalideren. Na terugkeer in Nederland blijft het astma gedurende zes jaar onder controle zonder onderhouds-behandeling met orale steroïden en met aanzienlijk minder exacerbaties dan vóór opname. Vanaf 2010 verslechtert haar situatie na enkele bovensteluchtweginfecties en wordt zij opnieuw afhankelijk van behandeling met een hoge dosis prednison met een myopathie als gevolg. De patiënte wordt, mede gezien de goede resultaten in het verleden, opnieuw verwezen naar het NAD voor een klinische behandeling, maar deze wordt door haar zorgverzekeraar geweigerd, omdat er sprake zou zijn van ‘niet-doelmatige zorg’. De indicatie tot hooggebergte-behandeling wordt ondersteund na beoordeling in een astmacentrum in Nederland. Niettemin volhardt de medisch adviseur van de verzekeraar in zijn standpunt. Gekozen wordt voor langdurige behandeling in een astmacentrum in Nederland, helaas zonder enig positief resultaat. De inspanningstolerantie verbetert niet en de steroïdbehoefte blijft onveranderd hoog.

Astmapopulatie

Naar schatting hebben in Nederland zo’n 500.000 mensen in meer of mindere mate last van astma.¹ Bij het merendeel van hen is de ziekte met de gebruikelijke onderhoudsmedicatie (inhalatiesteroïden en een langwerkende 2-agonist) goed te stabiliseren. Als ondanks behandeling met deze medicatie in hoge dosering de klachten onvoldoende onder controle komen of frequent exacerbaties blijven optreden, wordt gesproken van moeilijk behandelbaar astma (MBA). Hiervan is sprake bij 5 tot 10 procent van de astmapopulatie. Deze relatief kleine sub-populatie is verantwoordelijk voor een onevenredig groot deel van de kosten, gerelateerd aan astma.² MBA is niet hetzelfde als ernstig refractair astma, omdat de aandoening moeilijk behandelbaar kan zijn ten gevolge van factoren die niet het astmatisch proces per se betreffen, bijvoorbeeld slechte therapietrouw. Alvorens de diagnose ‘ernstig refractair astma’ te stellen is het daarom van belang een aantal oorzaken op een rij te zetten, die maken dat de aandoening niet voldoende onder controle is te brengen. Daartoe is recentelijk een algoritme opgesteld.³ Kort samengevat is sprake van ernstig refractair astma als:

• de diagnose is bevestigd aan de hand van objectieve criteria, en andere aandoeningen die oorzaak kunnen zijn van de klachten, zijn uitgesloten;
• therapietrouw en inhalatietechniek goed zijn;
• astmaprikkels thuis en op het werk zoveel mogelijk zijn gereduceerd;
• voor astma ongunstige medicatie zoveel
  mogelijk wordt vermeden;
• comorbiditeit optimaal is behandeld;
• meer dan zes maanden begeleiding en behandeling door een astmaexpert heeft plaatsgevonden.

Omdat van de patiënten met ernstig refractair astma in Nederland geen centrale registratie wordt bijgehouden, zijn er geen betrouwbare gegevens over de prevalentie van deze invaliderende ziekte. Het betreft een heterogene groep en waarschijnlijk gaat het om een klein percentage (≤ 1%) van de totale astmapopulatie; in absolute zin echter nog steeds een respectabel aantal.

Hooggebergtebehandeling

Behandeling in het hooggebergte wordt al meer dan een eeuw toegepast als therapeutische modaliteit bij astma. Er is een grote hoeveelheid literatuur voorhanden over de mogelijke positieve effecten ervan bij kinderen met ernstig allergisch astma, recentelijk samengevat door Rijssenbeek-Nouwens e.a.⁴ In een gecontroleerde studie bij adolescenten werd ten opzichte van de controlegroep een significante en klinisch relevante verbetering gevonden op diverse uitkomstparameters voor bronchiale hyperreactiviteit, inflammatie en kwaliteit van leven in de hooggebergtegroep.⁵ Onlangs werden vanuit het NAD de resultaten beschreven van een prospectieve, observationele cohortstudie bij 137 volwassenen met ernstig, refractair astma.⁶ Multidisciplinaire behandeling in het hooggebergte resulteerde in klinisch relevante verbeteringen op stoornisniveau (longfunctie, ontstekingsparameters), waardoor een imposante reductie in orale steroïden kon worden bereikt en de astmacontrole, kwaliteit van leven en inspanningstolerantie sterk verbeterden. Een jaar na opname is de kwaliteit van leven afgenomen ten opzichte van ontslag, maar nog steeds klinisch relevant (een verschil van 0,5 punten op de ‘kwaliteit van leven’-vragenlijst AQLQ) verbeterd vergeleken met de situatie vóór opname. Twaalf weken behandeling in het hooggebergte leidt tot een verbetering van 1,6 punten, waarvan een jaar na ontslag 0,8 punt resteert, nog steeds ruim boven de afkapwaarde voor klinische relevantie. Ter vergelijking: behandeling met omalizumab (Xolair) een monoclonaal antilichaam tegen IgE, gebruikt bij ernstig allergisch astma, leidt tot een niet klinisch relevante toename van 0,4 punt.⁷

Doelmatigheid

Nederland beschikt over zes astmacentra, waarvan het NAD als enige in het buitenland is gevestigd. De term astmacentrum is enigszins misleidend, omdat in de centra in Nederland vooral longrevalidatie plaatsvindt van patiënten met COPD en een hoge ziektelast. Het NAD echter richt zich uitsluitend op behandeling van patiënten met ernstig refractair astma. In tegenstelling tot de Nederlandse situatie is behandeling in het hooggebergte primair gericht op verbeteren van het astma op functie- en stoornisniveau. In tweede instantie wordt, wanneer het astma in rustiger vaarwater is, gewerkt aan het verminderen van beperkingen en handicaps. Verandering op stoornisniveau treedt niet of nauwelijks op bij patiënten die in Nederland in een astmacentrum worden behandeld, maar ook als sprake is van irreversibel longfunctieverlies, zoals bij COPD, wordt met revalidatie klinisch relevante verbetering bereikt, zoals op de parameters inspanningstolerantie en kwaliteit van leven. Klinische behandeling in een astmacentrum duurt meestal ongeveer twaalf weken en gaat gepaard met hoge kosten, of deze nu in Nederland of in Davos plaatsvindt. Of deze kosten opwegen tegen de te bereiken gezondheidswinst – en de zorg dus als ‘doelmatig’ kan worden beschouwd – is sterk afhankelijk van de resultaten die met de behandeling worden bereikt. De kosten ontlopen elkaar niet veel, behalve dat er in het geval van Davos natuurlijk reis- en verblijfskosten bijkomen. Bij het stellen van de indicatie voor opname in een astmacentrum moet echter het uitgangspunt zijn dat de patiënt daar wordt behandeld, waar de kans op succes het grootst is. In dat verband is de benadering van ziekte-kostenverzekeraars om patiënten met een ernstig refractair astma eerst in Nederland te laten ‘revalideren’, alvorens behandeling in het hooggebergte toe te staan, weinig doordacht en zeker niet doelmatig. De kans dat dit slaagt als het astma, ondanks adequate, specialistische behandeling, instabiel blijft, is namelijk erg klein, zoals ook de casus illustreert. De hoge kosten van de behandeling in Nederland bij deze patiënte hadden aanzienlijk doelmatiger kunnen worden besteed. Het is niet te verdedigen zonder enige vorm van inhoudelijke onderbouwing, om voor één van de Nederlandse astmacentra zo selectief te zijn als het gaat om het vergoeden van klinische behandeling van correct geïndiceerde patiënten. Dit heeft niets te maken met doelmatigheid, maar meer met een vorm van irreële willekeur, waarvan momenteel menig patiënt de dupe wordt. Onze casus betreft namelijk geen uitzonderlijke situatie. Het is te hopen dat op korte termijn goede afspraken gemaakt kunnen worden tussen (kinder)longartsen en ziektekostenverzekeraars over de indicatiestelling, om situaties, zoals in de casus beschreven, in de toekomst te voorkomen. Vanuit de longartsen heeft recentelijk overleg plaatsgevonden met een delegatie van medisch adviseurs, waarbij van beide kanten is aangedrongen op het opnieuw formuleren van heldere criteria voor behandeling in het hooggebergte. In de binnenkort te verschijnen richtlijn Ernstig Astma bij Volwassenen zullen deze criteria worden opgenomen. Hopelijk leidt dit tot meer duidelijkheid bij alle partijen.

dr. Bert Roldaan, longarts HagaZiekenhuis, Den Haag

Correspondentieadres: b.roldaan@hetnet.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Ernstig refractair astma is relatief zeldzaam en gaat gepaard met disproportioneel hoge kosten.
• Hooggebergtebehandeling in het Nederlands Astmacentrum Davos leidt tot uitstekende resultaten.
• Er zijn geen valide argumenten voor de stelling van ziektekostenverzekeraars dat deze behandeling niet doelmatig zou zijn.

Voetnoten

1) Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.7, 22 maart 2012. www.nationaalkompas.nl
2) Antonicelli L, Bucca C, et al. Asthma severity and medical resource utilisation. Eur Respir J 2004; 23:723-9.
3) Bel EH, Sousa A, et al. Unbiased Biomarkers for the Prediction of Respiratory Disease Outcome (U-BIOPRED) Consortium, Consensus Generation. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2011; 66: 910-7.
4) Rijssenbeek-Nouwens LH, Bel EH, et al. High-altitude treatment: a therapeutic option for patients with severe refractory astma ? Clin Exp Allergy 2011; 41: 775-82.
5) Grootendorst DC, Dahlen SE, et al. Benefits of high altitude allergen avoidance in atopic adolescents with moderate to severe asthma over and above treatment with high dose inhaled steroids. Clin Exp Allergy 2001; 31: 400-8.
6) Rijssenbeek-Nouwens LH, Fieten KB, et al. High-altitude treatment in atopic and non-atopic patients with severe asthma. Eur Respir J 22 March 2012, Epub before print.
7) Walker S, Monteil M, et al.. Anti-IgE for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003559. Doi: 10.1002/14651858.CD003559.pub3.