Erken mediwiet en de consument
Maak gebruik van praktijkkennis patiënten over medicinale cannabis
2 reacties
De ervaringen van gebruikers van cannabis voor medicinale doeleinden zouden een rol moeten spelen bij het positioneren van mediwiet in het therapeutisch arsenaal. Omdat de patiënt er meer van weet dan de arts en omdat het een vorm van persoonsgerichte zorg is.
Medicinaal gebruik van cannabis beïnvloedt de verhouding tussen zorgverlener en patiënt. Dit past bij gezondheidszorg waarbij de zorgprofessional de regie zoveel mogelijk bij de patiënt laat, uiteraard binnen de standaarden van evidencebased medicine. Deze nieuwe verhouding sluit aan bij het gedachtegoed van huisarts en hoogleraar Jako Burgers, die onderzoekt hoe het patiëntenperspectief kan worden ingebracht in persoonsgerichte zorg.Burgers vindt dat in het gesprek tussen huisarts en patiënt de vraag moet worden beantwoord wat goede zorg is.
In juni 2018 ontraadde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) het voorschrijven van medicinale cannabis, eventueel met uitzondering van gebruik in de palliatieve fase. Struikelblok voor het NHG is het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de werking van cannabis.2
Ondanks dit negatieve advies zal het gebruik van medicinale cannabis blijven toenemen, zowel met als zonder voorschrift van een arts. Deze verwachting wordt ondersteund door de Grass Poll, een doorlopende onlinesurvey onder ruim 9200 cannabisgebruikers in Nederland (afgenomen vanaf juli 2016) en door de reactie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie op het advies van het NHG.3 4
Mensen die langdurig cannabis gebruiken, hebben vaak meer praktische kennis van de effecten dan hun arts die zich zal baseren op de geconsolideerde wetenschappelijke kennis. Dit kan tot spanning in de spreekkamer leiden en consequenties hebben voor de behandelrelatie met de arts.
Via de apotheek
Cannabis bevat meer dan 400 verschillende werkzame bestanddelen, waarvan THC en CBD de bekendste zijn. Op de illegale markt zijn honderden cannabisvariëteiten in allerlei toedieningsvormen verkrijgbaar. Nederlandse patiënten kunnen op dit moment kiezen uit zes medicinale cannabisvariëteiten. Alleen het Groningse bedrijf Bedrocan heeft een vergunning om medicinale cannabis te produceren. De Transvaal Apotheek in Den Haag en Cannabiszorg in Rosmalen verstrekken naast de Bedrocan-producten ook cannabisolie.In 2017 is medicinale cannabis zo’n 50 duizend keer via apotheken verstrekt, maar sinds eind 2017 vergoeden zorgverzekeraars het niet meer. In Nederland kopen naar schatting 8 tot 13 duizend patiënten cannabis in de apotheek. Het werkelijke aantal medicinale cannabisgebruikers ligt waarschijnlijk vele malen hoger. Slechts 16 procent van de Grass Poll-respondenten die cannabis om medische redenen gebruikt, koopt het middel in de apotheek. Als deze enquête een representatieve afspiegeling van het cannabisgebruik is, dan zijn er tussen de 53 en 87 duizend medicinale cannabisgebruikers in Nederland.5 Een 44-jarige mannelijke respondent legt uit dat hij na meer dan twintig jaar ‘nee’ van artsen en tegenwerking van de overheid zijn eigen weg heeft gezocht. Hij is niet de enige die er zo over denkt: 39 procent van de respondenten is tevreden met de cannabis die buiten de apotheken is verkregen, bij 30 procent mag de arts geen cannabis voorschrijven voor de aandoeningen waarmee zij kampen, 24 procent heeft geen vertrouwen in de cannabis uit de apotheek en 14 procent vreest voor mogelijke negatieve gevolgen in de toekomst als hun cannabisgebruik in hun medische dossier wordt vermeld.
Kwakzalverij
Biomedisch is er nog onvoldoende kennis over het werkingsmechanisme en de effectiviteit van medicinale cannabis bij specifieke aandoeningen. Patiënten gebruiken het als zelfmedicatie bij de meest uiteenlopende ziektebeelden, van multipele sclerose, amyotrofe laterale sclerose en kanker, tot en met reuma en chronische pijn. Strikt genomen houden al deze mensen zich bezig met kwakzalverij. Maar er zijn aanwijzingen dat medicinale cannabis onder professioneel toezicht bij diverse aandoeningen een meerwaarde kan hebben. Uit Israëlisch onderzoek naar het gebruik van medicinale cannabis onder 2736 ouderen met pijnklachten en kanker bleek het middel veilig en effectief. 93 procent van de ouderen gaf na zes maanden gebruik aan dat hun conditie was verbeterd en dat ze minder pijn hadden – van 8 naar 4 op een schaal van 10. Bijna een vijfde (18%) zei minder reguliere pijnmedicatie te gebruiken. De meest gerapporteerde bijwerkingen waren duizeligheid (9%) en een droge mond (7%).6
Met name oudere en langdurige cannabisgebruikers zijn als ervaringsdeskundigen meer vertrouwd met het middel dan hun zorgverleners. Meer practicebased wetenschappelijk onderzoek naar de exacte medicinale werking van cannabis is daarom noodzakelijk, waarbij zowel actuele als historische (leken)ervaringen worden meegenomen (zie kader). Het therapeutische gebruik van de cannabisplant is immers niet nieuw. Er bestond al een uitgebreide medische praktijk rond het gebruik van cannabis voordat het middel in de Opiumwet werd opgenomen. Cannabistincturen (oliën) waren vrij verkrijgbaar in apotheken. Cannabis werd als pijnstiller gebruikt, maar ook bij epilepsie en reumatische aandoeningen. Een belangrijk probleem dat hierbij nog steeds speelt, is de dosering. Artsen konden en kunnen niet simpelweg een standaarddosering voorschrijven, maar moe(s)ten samen met patiënten op zoek naar de juiste variëteit en dosering voor de bestrijding en verlichting van symptomen. Zorgverleners maakten hierbij gebruik van de observaties die patiënten rapporteerden.
Testfaciliteit
Medici zullen moeten leren werken met mondige, ervaringsdeskundige patiënten. Aan de andere kant zal ook de patiënt deels zijn eigen verantwoordelijkheid moeten nemen. In sommige Amerikaanse staten maken artsen inmiddels gebruik van de kennis van hun patiënten. Daarnaast draagt ook de opkomst van testfaciliteiten waar mensen cannabisproducten kunnen laten testen op samenstelling van het product (THC, CBD, et cetera) en op de aanwezigheid van pesticiden, schimmels en dergelijke. bij aan het dichten van de kenniskloof tussen artsen en patiënten.Met deze nieuwe technologie, die ook openstaat voor het publiek, kunnen patiënten worden geïnformeerd over de exacte samenstelling en zuiverheid van cannabisproducten. Zo kunnen de producten worden gelabeld met waarschuwingen en essentiële informatie. Patiënten kunnen deze informatie meenemen naar hun arts die zelf vaak onvoldoende kennis heeft over cannabis.
Het is aan te bevelen om historische en lekenkennis serieus te nemen in verder onderzoek en niet zomaar weg te zetten als ‘anekdotisch’. In overeenstemming met de ontwikkelingen in de VS laat recent onderzoek in Argentinië zien dat het uitwisselen van experimentele, persoonlijke en traditionele kennis van patiënten en telers met professionele, technische kennis van artsen en wetenschappers tot nieuwe kennis over medicinale cannabis leidt. Lekenkennis krijgt zo een nieuwe betekenis. Het wordt vertaald naar technisch-wetenschappelijke termen waardoor medische behandelingen met behulp van lekenkennis worden gestandaardiseerd. Onderzoek zou zich daarom niet alleen moeten richten op indicaties maar ook op de toepassing van lekenkennis.
In dit opzicht kun je het huidige NHG-advies conservatief noemen. In zijn oratie als hoogleraar personalised care in clinical practice guidelines aan de Universiteit Maastricht stelt Jako Burgers dat patiëntverhalen veel zeggen over het zorgproces en wat patiënten belangrijk vinden.
De beslissing om cannabis als medicijn te gebruiken of voor te schrijven zou niet alleen gebaseerd moeten zijn op professionele kennis (wetenschappelijke feiten), maar ook op de ervaringen en meningen van consumenten van medicinale cannabis. In plaats van het afraden van het gebruik van medicinale cannabis kan nadere bestudering van casuïstiek handvaten bieden voor een optimale en veilige integratie van medicinaal cannabisgebruik in de gezondheidszorg.
auteurs
Nicole Maalsté
onderzoeksgroep medicinale cannabis, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht
Lies Pennings
onderzoeksgroep medicinale cannabis, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht
Stephen Snelders
onderzoeksgroep medicinale cannabis, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht
Toine Pieters1
hoofd onderzoeksgroep medicinale cannabis, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht
contact
nicole@accesinterdit.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
Voetnoten
1. Wij danken Ilse Koffijberg en prof. dr. Charles D. Kaplan voor hun bijdrage aan dit artikel.
4. https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nhg-standpunt_cannabis_2018_0.pdf.
5. Maalsté N, Pennings EF (2018), resultaten online-survey Grasspoll data (grasspoll,nl), in voorbereiding; https://nos.nl/artikel/2234737-mediwiet-advies-huisartsenbranche-niet-gerechtvaardigd-door-de-feiten.html
7. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/nhg-ontraadt-cannabis-als-pijnstiller.htm; https://nos.nl/artikel/2234737-mediwiet-advies-huisartsenbranche-niet-gerechtvaardigd-door-de-feiten.html; https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nhg-standpunt_cannabis_2018_0.pdf.
8. https://www.cannabiszorg.nl
9. https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2017/copy2_of_per-apotheek-gemiddeld-341-verstrekkingen-per-dag
10. https://www.ad.nl/binnenland/medicinale-wiet-is-niet-aan-te-slepen~a9c8b9cb
11. Maalsté N, Pennings EF (2018), resultaten online-survey Grasspoll data (grasspoll,nl), in voorbereiding.
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC532634/
13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29398248
14. Snelders S, Kaplan C, Pieters T (2006). On Cannabis, Chloral Hydrate, and Career Cycles of Psychotropic Drugs in Medicine. Bulletin of the History of Medicine 80:95-114.
15. Snelders S, Meijman FJ (2009). De mondige patiënt. Historische kijk op een mythe Amsterdam: Prometheus/Bert Bakker.
16. Raber J, Kaplan C. (2016). Cannabis and Lab Testing: Implications for Heath. Paper presented at the Society for the Study of Social Problems 66th Annual Meeting Globalizing Social Problems, Seatlle, WA; Raber, J. C., Elzinga, S., & Kaplan, C. (2015). Understanding dabs: contamination concerns of cannabis concentrates and cannabinoid transfer during the act of dabbing. The Journal of Toxicological Sciences, 40(6), 797-803. doi:10.2131/jts.40.797
17. Romero L 2018. The rise of therapeutic cannabis use in Argentina: the role of experts and users in the production of knowledge, collective action and legislation. Paper conference Cannabis: Global Histories, Strathclyde University, Glasgow.
18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26130004.
download dit artikel in pdf
Fer Brandts
huisarts en sociaal geneeskundige, met pensioen, Den Haag
Geen belangenverstrengeling gemeld
Stel nou dat de onderzoeksgroep medicinale cannabis (Erken mediwiet en de consument, MC 38 blz 22) tegen erkennen van mediwiet zou zijn geweest en iedereen, het gewone volk, zou hebben gedacht: ’ Als dat het stan...dpunt is van het departement Farmaceutische Wetenschappen uit Utrecht, klinkt betrouwbaar toch èn stond in Medisch Contact, dan zal het heus wel zo zijn’. Binnen een mum van tijd zouden ze dan in Utrecht zonder onderzoeksgroep medicinale wiet zitten. Met een verlies van tenminste vier arbeidsplaatsen en misschien wel vijf als er iemand verantwoordelijk wordt gehouden. Nog afgezien van alle persoonlijke leed.
Snij je in eigen vlees, veertig miljard is lucratieve business, of hoop je dat de redactie het te druk heeft met het vinden van een nieuw hoofd.
Er zijn motorclubleden, maar geldt natuurlijk ook voor andere groepen, die tevreden achteroverleunend, armen over elkaar, zullen denken ‘Ga lekker zo, windje mee!’
Jan Keppel Hesselink
arts-pijnbehandelaar, Bosch en Duin
Je kan eindeloos blijven vragen naar inzichten in het werkingsmechanisme en de effectiviteit van medicinale cannabis bij specifieke aandoeningen, en eindeloos veel antwoorden passeren de revue. Elke 10 jaar zullen we wel een nieuwe hypothese bedenke...n van het 'waarom'. Dat gaat altijd zo, weten we uit de medische geschiedenis van aspirine, al meer dan een eeuw oud.
Uiteindelijk is er een centrale vraag die nooit gesteld wordt, eigenlijk te bizar voor woorden: Waarom schrijven we niet eerst bij chronische pijnen Cannabis voor, voordat we naar opiaten grijpen?
Ik zou graag eens zien dat iemand uitrekent hoeveel doden dat per jaar zou schelen. OK, misschien is de NNT in bepaalde pijn-segmenten voor Cannabis niet optimaal, maar maakt dat wat uit als je daarvoor doden spaart?
De EBM faalt schromelijk bij chronische pijnen, vrijwel alle middelen zijn maar zeer matig effectief. Ik werk dan liever met een matig werkzaam, niet evidenced based geneesmiddel zoals Cannabis, zonder de dood als bijwerking, dan dat ik mijn patiënten eerst blootstel aan opiaten. Ik denk dat niemand iets in kan brengen tegen deze redenatie. Zie het als uitdaging amici!